腹部外科糖尿病患者的危險因素及圍手術期處理

李福龍

黑龍江省慶安縣人民醫院,黑龍江慶安 152400

腹部外科糖尿病患者的危險因素及圍手術期處理

李福龍

黑龍江省慶安縣人民醫院,黑龍江慶安 152400

目的 針對腹部外科糖尿病患者的危險因素及圍手術期的處理方法進行較深入地探討。方法 收集2010年1月—2012年1月期間的70例腹部外科糖尿病患者的手術資料,分析研究其危險因素及圍手術期處理方法。結果 分析總結了患者手術、麻醉、感染、創傷等方面的危險因素,并探討了對患者圍手術期的處理方法。經臨床治療后,有5例患者死亡,死亡率為7%。結論 分析腹部外科糖尿病患者的危險因素,對于提高對患者圍術期的處理具有重要作用,可對患者術后并發癥進行有效控制,從而不斷提高臨床療效。

腹部外科；糖尿病患者；危險因素

隨著我國逐漸進入老齡化社會,不斷變化的生活方式及不斷提高的生活水平,糖尿病患病率呈快速升高的趨勢,腹部外科患者并發糖尿病也逐漸增多。此疾病患者在圍手術期不能正常進食,手術、麻醉、感染、創傷等因素都不斷增加了手術的危險性,控制患者血糖具有較大的難度,容易產生昏迷和酮癥酸中毒等癥狀,引發比較嚴重的心血管并發癥,術中患者易產生低血壓和休克,術后易發生各種感染并發癥,若在圍手術期不能采取妥善方法處理,將使患者死亡率提高2倍以上,因此控制血糖在某一范圍內是進行圍手術期處理關鍵內容[1]。

糖尿病主要是以血糖持續較高特點為代表的一種代謝異常綜合癥,而高血糖是因分泌胰島素不足或產生功能障礙,以及二者共同引發的。糖尿病對身體各器官危害較大,可造成各種器官組織,尤其是眼睛、心血管、神經及腦血管損傷甚至衰竭。幼兒群體發病患者主要是缺乏胰島素,多飲、多食、多尿、消瘦的三多一少癥狀十分明顯。大部分成年發病患者不具有典型癥狀,只在每年體檢時才會發現血糖指標較高收集2010年1月—2012年1月期間的71例腹部外科糖尿病患者有關資料,分析研究患者的危險因素及圍手術期處理方法,先兼顧體情況總結如下。

1 資料與方法

收集2010年1月—2012年1月期間的71例腹部外科糖尿病患者中,有28例女患者,43例男患者,患者年齡在22～81歲之間,平均年齡為53.8歲。71例患者都是腹部外科疾病,術前測定有15例患者血糖＞16.6 m m ol/L或尿糖三個加號以上(占21.1%),25例患者血糖在12.6～16.6 m m ol/L或尿糖二個加號 (占35.2%),31例患者血糖在6.6～13.6 m m ol/L或尿糖一個加號(占43.7%)。

2 結果

經臨床治療后,該研究中的71例患者,共有5例患者死亡,1例患者多器官衰竭,3例患者產生感染性休克,1例患者發生糖尿病性昏迷,死亡率為7%。13例患者發生術后切口感染,1例患者發生腹腔感染,2例患者發生切口裂開,1例患者發生多發性癤腫。

3 討論

3.1 糖尿病腹部外科患者的危險因素

3.1.1 沒有詳細了解患者病史 據有關統計數據顯示,在外科臨床手術時,約有20%～30%的患者首次發現自己患有糖尿病,因而發生漏治。此類患者在全麻及較大手術過程中,比較容易遇到較大的危險,手術應激情況下將產生比較嚴重的并發癥,對患者術后恢復產生重要麻煩[2]。

3.1.2 沒有充分估計患者病情 手術和麻醉通常會引起患者產生應激反應,升高患者血糖指標,一些時候輕型或隱匿型糖尿病患者在患有腹外疾病,需進行麻醉及手術的條件下,可引起血糖突然迅速升高,甚至產生酮癥酸中毒及糖尿病性高滲昏迷等臨床癥狀[3]。所以,因此可詳細了解患者并發糖尿病類型,并對患者病情及預后進行充分估計。

3.1.3 糖尿病患者術后合并感染情況 因糖尿病患者引發的小血管病變,明顯減少了外周血供,降低了患者全身抵抗力,細菌在患者傷口內容易繁殖進而導致發生不同類型的感染。若患者產生感染,因其弱化的白細胞游動功能及吞噬能力,增加了組織滲透壓,則控制感染的難度較大[4]。糖尿病患者與感染具有相互影響作用,有關研究結果顯示,糖尿病患者自身防御功能發生缺陷,抑制對入侵微生物的不良反應,感染將使糖尿病患者病情加重,容易產生感染而增大控制難度,嚴重患者將引發酮酸癥中毒。所以在手術前后應采用具有廣譜效果的抗生素對可能發生的感染進行必要的控制。若已發生感染,在術中將病灶清除干凈,關鍵在于引流充分,與有關實驗結果相結合以選擇效果良好的抗生素類藥物。

3.2 腹部外科糖尿病患者的圍手術期處理

3.2.1 手術臨床處理方法 對需要選擇時間進行手術的糖尿病患者,將血糖在3 d內降到8 mmol/L左右,對急診手術糖尿病患者,血糖＞16.6 mmol/L,尿糖兩個加號以上的患者采用12～20 U胰島素進行靜脈滴注。對于術前患者血糖＞30 mmol/L,并呈陽性的尿酮體,在1 h內將30～50 U胰島素靜滴完成,再按照4～8 U/h速度進行胰島素維持,并對酸中毒進行糾正,再補充液體電解質。對于血糖12.6～16.6 mmol/L,尿糖一個加號的患者,可將8～12 U胰島素采用皮下注射方式,血糖在6.6～12.6 mmol/L,尿糖一個加號的患者必須采用6～8 U胰島素進行靜點。

對于需及時手術的患者,也要對患者抽血及留尿檢查有關指標。選擇手術方式與麻醉方法都將影響糖尿病患者,尤其是全麻方式,采用乙醚氟烷類藥物能升高患者血糖,因此要盡量避免使用該類藥物麻醉。

3.2.2 術中臨床處理方法 手術方式不僅能妥善處理很多問題,還可避免術中產生十分不利的后果。對血糖＞16.6 mmol/L或尿糖兩個加號的大中手術患者,術中可采用胰島素按照每小時4～8 U的速度進行維持,并要監測患者血糖、尿糖及腎功等指標,根據監測結果隨時制定比較妥善的處理方法。

3.2.3 術后臨床處理方法 腹部手術后大部分患者都需要禁食,因此每天可對患者輸入150～250 g糖類,胰島素按照每4 g糖1 U胰島素的用量進行補充。若患者血糖＞16.6 mmol/L、尿糖兩個加號,就要采用皮下注射方式將8～12 U胰島素補充至患者體內,是患者血糖保持在6.6～12.6 mmol/L。尿糖一個加號的患者對其流食進行改進后,科技和患者血糖及尿糖檢測結果,對平時糖尿病的控制治療予以恢復,才能降低因禁食較長時間而產生饑餓性酮癥酸中毒的可能性。此外,由于糖尿病患者術后比較容易并發各類感染,患者還要采用廣譜抗生素以防感染[5]。

3.3 加強控制血糖

控制血糖應根據患者手術及糖尿病具體情況進行確定,對選擇時間進行手術的糖尿病患者,術前應確定糖尿病類型及臨床診治效果,是否存在感染等并發癥,采取適宜的藥物進行降糖,是患者血糖低于10 mmol/L。手術時間較短的一些小手術,無需在手術過程中對糖尿病治療方案進行調整。而手術時間大于2 h比較復雜的手術,應將患者的口服降糖藥物暫時停用,而采用胰島素。急診手術患者,應對其糖尿病并發癥情況進行分析,提前做好充分準備工作,結合患者血糖指標采用靜脈滴注胰島素。控制患者血糖小于13.8 mmol/L,并對手術方式進行簡化,不可將手術范圍擴大及手術時間延長。

靜脈用藥是臨床術后采用胰島素的最安全方式,一般使用500 mL5%濃度葡萄糖與胰島素進行靜脈滴注,禁食過程中,每日成人不能超過150 g糖分輸入,還應進行補鉀,通常每天采用氯化鉀3～5 g左右。葡萄糖與胰島素按照3～4 g：1U的比例,確有需要時可按照2～3 g：1U的比例。控制血糖保持在6～10 mmol/L之間,尿糖不超過1個加號,進餐后3次/d采用皮下注射胰島素,對血糖尿糖的餐前指標進行監測。

3.4 感染控制

糖尿病患者血糖指標較高,影響細胞的部分免疫功能,因此更容易產生感染。在臨床中,主要可采取以下措施,一是對患者血糖進行監控,結合患者病因等具體情況應用抗生素,感染的控制關鍵在于對患者血糖指標的有效控制,使其保持＜10 m m ol/L,并科學使用抗生素。控制感染后,血糖＜10 m m ol/L就可以實施手術。術中可監護患者心電,嚴重患者還應對其血糖監測,同時靜脈滴注抗生素,體溫保持正常3 d后可停止使用,通常使用一周左右,術前存在感染患者應延長一定的使用時間。

老年糖尿病患者一般都伴隨升高的腎糖閾,患者若肝腎功能不全,將降低胰島素功能,使血糖更容易發生一定程度的波動,所以監測患者血糖指標是關鍵,通常每天監測一次即可,知道患者飲食恢復正常。

4 結語

綜上所述,隨著我國糖尿病發病率的逐年升高,并逐漸呈現出低齡化發展趨勢,而各種并發癥也具有較高的發病率。對于腹部外科糖尿病患者的臨床診治,在圍手術期應對血糖進行嚴格控制,對腸道做好充分,合理應用抗生素類藥物,選擇適宜的麻醉方式與手術時間,并采取有效方法為患者提供必要的營養支持,才能使手術獲得較滿意的效果。

該研究提出的圍術期處理方法對于糖尿病腹部外科手術患者傷口愈合及住院時間的有效縮短,使患者在術中及術后血糖達到理想范圍,并降低患者術后產生并發癥的幾率,在臨床中獲得良好的療效,因此可在臨床中廣泛應用。

[1] 伍衛民,王德臣.慢性潰瘍性結腸炎并發糖尿病的圍手術期治療[J].廣西醫科大學學報,2000(2):341.

[2] 馬備戰.老年膽石病并發糖尿病的圍手術期處理[J],河南職工醫學院學報,2002(4):23.

[3] 林廣儒,田自新,張鵬云.糖尿病合并原發性甲狀腺機能亢進癥的圍手術期處理[J],中西醫結合外科雜志,2012(15):15.

[4] 戴為信.內分泌疾病并發糖尿病的圍手術期處理[J],臨床藥物治療雜志,2011(17):23

[5] 楊利,陳宗寧.老年糖尿病患者急性膽道感染圍手術期的觀察與護理[J],中國實用醫藥,2012(17):25.

R587·1

A

1672-4062(2015)06(a)-0142-02

2015-03-10)

李福龍(1974-),男,黑龍江慶安縣人,本科,主治醫師,研究方向：普通外科。