69例糖尿病患者骨科手術臨床病例分析

李會峰

桓仁縣人民醫院,遼寧本溪 117000

69例糖尿病患者骨科手術臨床病例分析

李會峰

桓仁縣人民醫院,遼寧本溪 117000

目的 對糖尿病患者骨傷后進行骨科手術治療時血糖的合理控制進行分析。方法 從該院骨科病例資料中抽取2010年1月—2014年1月69例接受手術的糖尿病患者,對患者術前、術中、術后的血糖加以有效控制,并對其病情進行分析。結果 69例患者中,68例傷口一期復合,愈合率98.55%,1例(1.45%)在術后內固定發生松動,但并未出現感染。結論 糖尿病患者骨傷后進行骨科手術治療時,血糖的控制在術前、術中及術后都有著至關重要的作用,通常患者手術空腹血糖低于9.0mmol/L時,是比較安全可行的。

骨科;糖尿病;手術;患者;分析

目前,隨著人們生活水平的日漸提高,糖尿病的發病率也有所增長,與常人相比糖尿病患者的抵抗力較弱,尤其是抗感染能力,骨科手術患者常需要在體內長時間的放置人工植入物,甚至這些人工植入物會終生置于患者體內,由于骨科的手術的創傷比較大,所以對于糖尿病患者行骨科手術而言,是極易引起感染的,一旦出現感染,如不能及時有效的給予處理措施,將會對患者及手術帶來極為不利的影響[1];而保守治療通常需要二次手術,此時由于手術對象是糖尿病患者,此類患者的組織修復愈合能力極差,經過二次手術往往會給患者造成不易愈合的竇道,給治療帶來較大困難,患者血糖的高低與術后傷口愈合及傷口感染有著緊密的聯系,因此,為更好的使患者傷口快速愈合并避免感染,患者骨折后在圍手術期以及骨折愈合期對患者的血糖合理的控制和及時的檢測是非常重要的,以下對該院2010年1月—2014年1月69例接受骨科手術的糖尿病患者進行分析,具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院骨科病例資料中抽取2010年1月—2014年1月69例接受手術的糖尿病患者進行分析,其中46例為男性患者,23例為女性患者,年齡最低的患者是45歲,年齡最大的患者為86歲,骨折類型分別為股骨粗隆間骨折27例,股骨干骨折22例,脛骨平臺骨折21例,髕骨骨折14例,鎖骨骨折11例,踝關節骨折10例,尺骨鷹嘴骨折9例,尺橈骨骨折9例,肱骨外科頸骨折8例,肱骨干骨折5例,腰椎骨折并截癱1例,手外傷掌骨骨折合并神經血管肌腱損傷1例;68例患者均為閉合骨折,僅有1例為開放骨折;經對患者病例資料進行分析,入院前有糖尿病史且用藥治療的患者為66例,其余3例患者在入院前并未發現糖尿病情況,入院后經檢測診斷為糖尿病患者;69例均為2型糖尿病,3例入院前無病史的患者入院后進行血糖化驗,三次化驗結果都是8.6-10.4mmol/L,66例入院前有糖尿病史的患者中,12例患者血糖控制不是很理想,血糖為10.2-13.6mmol/L,合并高血壓18例、冠心病15例,前列腺肥大8例,腎病7例,腦血管病6例。

1.2 方法

69例患者中,除1例急診手術后經相應的治療將患者的空腹血糖控制在6.8～7.9mmol/L,患者傷口正常愈合且未出現感染,其余患者在術前均給予相應的飲食、用藥指導與綜合癥治療,術前三周要停止服用口服降糖藥,改為胰島素治療,術前檢測空腹血糖均為6.7-8.9mmol/L,術前五天靜脈滴注廣譜抗生素,肝功、血常規和體溫無異常,尿糖(+～++),尿酮體陰性,抗生素的應用時間是術前半小時[2],術中全部患者均建立兩條靜脈通道,兩條通道分別供必要時胰島素的滴注和其他液體使用,術中主要使用晶體與液體溶液,一般情況不適用含糖溶液,血糖控制在6.7-8.9mmol/L,對于患者的合并癥狀要給予合適的檢測措施,盡量將手術時間縮短,術后用碘伏原液沖洗術野,為傷口得到充分的引流,要置引流管,術后要繼續應用胰島素對患者的血糖進行控制,次日檢測血糖數次,6.1-9.0mmol/L,術后14 d傷口一期愈合拆線,21 d由醫生調整并指導降糖藥物的用法,持續使用抗生素治療直至傷口完全康復為止,輸液時盡量不用含糖的液體。

2 結果

術后第2天檢測空腹血糖數次,血糖在6.1-8.7mmol/L之間, 69例患者中,68例傷口一期復合,愈合率98.55%,1例(1.45%)在術后內固定發生松動,但并未出現感染。隨訪一年,隨訪期間無傷口延期愈合與感染情況的出現,關節功能恢復良好,對于有合并癥的患者,則繼續進行治療合并癥。

3 討論

3.1 影響感染的因素

糖尿病控制不佳時,極易出現血管病變,當小動脈受累時血液循環障礙,從而會比較容易造成感染,血管病變會造成血流量減少,阻礙白細胞的動員,且抗體的分布會隨之減少,在循環障礙較為嚴重,且供氧差的組織,會生長厭氧菌,此時會導致組織壞死及壞疽;患者出現糖尿病時,小動脈的典型病變即內皮細胞增生腫脹以及管壁極度狹窄,據有關學者統計[3],70%糖尿病患者會在全身小血管與微血管產生病變,經過仔細分析得知,常見病變為PAS陽性物質沉著在內皮下,由此造成毛細血管基底膜變厚,這些變化通常會在皮膚肌肉的小動脈和神經及大血管的滋養血管顯現出來,這樣皮膚發生感染樣病變比較多見,手術后患者加重了此類病變,導致手術部位的血液循環異常,尤其為微循環異常,微循環異常和基底膜病變兩者相互影響,導致微血管病變的加深并迅速發展,因此,感染情況極易出現,并且骨不愈合的可能性也隨之增加,在酮癥酸中毒時,白細胞功能受損,吞噬能力顯著降低,粒細胞的動員被抑制,血液乳酸的殺菌能力降低,抗體生成的能力降低,使機體對感染的抵抗力顯著降低。

糖尿病患者進行骨科手術治療后,由于其愈合率比常人差,因此,術后傷口不易愈合,嚴重時還會出現深部感染,究其原因,是長期高血糖,糖、脂質、蛋白質等代謝障礙,細胞與體液免疫功能下降造成的,因而患者對手術及麻醉的耐受能力、組織愈合與修復能力降低,抵抗病理性侵襲的能力也明顯減弱,因此出現嚴重感染等一系列的并發癥,與此同時,麻醉與手術創傷這些應急事項,均會導致甚至加重糖尿病情,造成酮癥酸中毒或者高滲性非酮癥昏迷,水、電解質與酸堿失衡,組織和器官功能障礙,繼而出現器質性病理的變化導致不易修復,所以說,糖尿病患者的高血糖是手術易感染的主要因素,往往糖尿病患者在多次檢測血糖較高后,大部分都會被保守治療,但是隨著糖尿病患者的逐年增加,患者及其家屬的要求也各不相同,所以,糖尿病患者進行必要的手術治療,是我們必須要面對的一個現實問題,有關學者曾提出,高血糖會升高血漿的滲透壓,血糖高于14.0mmol/L時,白細胞的吞噬功能降低,因而機體的抗感染能力也隨之下降,此時,高濃度葡萄糖組織中較易生長并繁殖細菌,其次,人體內巨噬細胞對成纖維細胞的成熟與膠原合成的推動作用,也會在高血糖時受到抑制,這時胰島素會使此作用得到有效的逆轉,在此基礎上,血糖的高低暫未進一步驗證,但是,本組的69例患者手術空腹血糖低于9.0mmol/L時,是比較安全可行的,全部患者,在術前經多次檢測空腹血糖,血糖控制在6.7-8.9mmol/L,以此標準進行手術,術后是不易出現感染的因此,術前與術中的血糖控制,與感染性并發癥的出現密切相關,血糖的有效控制,在術后感染并發癥防治方面也有著關鍵的意義。

3.2 血糖的合理控制

糖尿病患者長期處于高血糖狀態,其糖、脂質和蛋白質等代謝障礙,細胞和體液的免疫功能會有所下降,進而會出現患者對手術以及術前麻醉的耐受能力不佳,組織愈合以及修復低于常人,抵抗病理性侵襲的能力也有所降低,因此在出現骨折情況,往往通過手術進行治療后,其傷口是很難愈合的,情況嚴重的患者還會出現深部感染以及并發癥,麻醉與手術創傷等應急狀態會導致糖尿病情的加重,患者會出現高滲性非酮癥昏迷和酮癥酸中毒,水、電解質以及酸堿失衡,組織與器官功能障礙[4],且會逐步出現器質性病理改變,修復困難,所以血糖的控制在術前、術中及術后都有著至關重要的作用,本組69例手術的患者均為2型糖尿病,3例入院前無病史的患者入院后進行血糖化驗,三次化驗結果都是8.6-10.4mmol/L,66例入院前有糖尿病史的患者中,有12例患者血糖控制不是很理想,血糖為10.2-13.6mmol/L,經過相應的藥物治療,術前全部患者的空腹血糖均為6.7-8.9mmol/L,此血糖值能很好的保證患者圍期手術的感染率,術后,69例患者中,68例傷口一期復合,愈合率98.55%,1例(1.45%)在術后內固定發生松動,但并未出現感染,全部患者均達到了臨床治療目的,這一理想數據與術前糖尿病患者的合理控制是密不可分的。

3.3 麻醉方法的正確選擇

糖尿病患者在進行手術以及麻醉時,都有可能導致腎上腺素與去甲腎上腺素分泌增加,腎上腺素與去甲腎上腺素兩者均是兒茶酚胺,其是一種含有兒茶酚及胺基的神經類物質,不僅可以加強脂肪細胞對葡萄糖的攝取,而且可以加快脂肪的分解,腎上腺素的增多會造成胰高血糖素分泌增加,并且胰高血糖素會促進生成酮體,體內兒茶酚胺和胰高血糖素與類固醇激素等分泌增多,血漿胰島素不足[5],此時,肯定會導致糖尿病情的加重,而麻醉會對血糖的變化有一定的影響,而麻醉方法的不同,對血糖變化大小也不同,局麻幾乎沒有影響,硬膜外麻醉的影響相對較小,全身麻醉的影響最大,由此看來,必須選用對糖代謝影響較小的硬膜外麻醉,或者是幾乎無影響的局麻,本組69例接受手術的糖尿病患者均采用比較安全的局麻進行麻醉,這樣可以使咀糖控制在一個較穩定的水平,因而確保了圍手術期的安全性。

4 結語

臨床上,糖尿病頻頻出現,糖尿病患者由于其病理的特殊性,所以,其抗感染能力與組織修復愈合能力較弱,加上骨科手術創傷大且并發癥多,往往需要在人體內長期甚至終生放置人工植入物,因此,一定要避免出現感染情況,否則將導致手術失敗甚至會危機患者生命等嚴重后果,通常保守治療效果不理想時,往往會進行再次手術取出人工植入,容易出現經久不愈的竇道,從而給治療帶來極大的難題,經本組患者研究得知,術后傷口的順利愈合和感染的概率及血糖的高低密不可分,因此,糖尿病患者骨折后,圍手術期和骨折愈合期的血糖的控制與監測是臨床工作中非常值得重視的,其對促進術后傷口與骨愈合有著較大的作用,血糖的合理控制能夠有效提高手術成功率。

[1] 徐月杰,馬天成.糖尿病患者骨科手術圍手術期的臨床分析[J],吉林醫學,2013(5):56-57.

[2] 黃雨欣.糖尿病患者行骨科內植入材料手術圍手術期安全使用胰島素的臨床探討[J].中國醫藥指南,2014(2):115.

[3] 李艷霞,沈春,糖尿病患者術前血糖控制水平的研究[J],醫藥與保健,2014(10).

[4] 夏衛國,鄭志遠,周福道,等.老年糖尿病患者骨科圍手術期的處理[J],安徽醫學,2011(2).

[5] 楊秀蓮.糖尿病患者骨科圍手術期的護理注意事項[J],中國現代藥物應用,2010(12):71.

R68

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1672-4062(2015)06(a)-0148-02

2015-02-17)

李會峰(1981-),男,滿族,遼寧桓仁人,大學本科,主治醫師,研究方向：骨科。