探討宣教糖尿病治療原則及其臨床社會意義

劉煚明

江西省都昌縣人民醫院消化內分泌科,江西九江 332600

近年來，我國經濟不斷地快速發展壯大，國民生活水平日益改善。但是，國民的自我保健意識及衛生健康知識，卻并沒有隨著生活水平的提高而相應地系統提高，城鄉居民普遍存在著不健康的生活方式及不合理的膳食結構，我國糖尿病發病率日益提升及實際患病人數日益增多。截止2010年，我國18歲以上成年人糖尿病前期人員 （空腹血糖受損IFG及糖耐量低減IGT）患病率高達50.1%；成年人糖尿病患病率為11.6%，全國糖尿病人數已達到1.139億人。實際患糖尿病人數已高居世界第一，占全球患糖尿病總人數的33.3%[1]。而我國糖尿病控制現狀卻不容樂觀：4月24日，在北京糖尿病防治協會主辦的“2015年北京市糖尿病教育與管理大會”上，該協會理事長陳偉教授指出，目前我國糖尿病血糖控制達標率仍非常低，僅33.3%；血糖、血壓，血脂同時達標率僅5.6%；60%~90%的糖尿病患者合并不同程度的并發癥。據保守估計，我國每年用于防治糖尿病的費用達到2000億元人民幣，而其中80%的費用是用于治療糖尿病相關并發癥。這是我國糖尿病防治現狀最新最權威的官方披露。我國糖尿病的高發蔓延，而糖尿病控制現狀又很嚴峻，向國民敲響了健康的警鐘。世界衛生組織（WHO）更是將糖尿病警告為“21世紀人類的災難”！

如何管理好這么龐大的糖尿病患者人群，是擺在各級政府、衛生主管部門、醫院及廣大內分泌代謝科或糖尿病專科醫生面前復雜而又艱巨的必選題。近年來，我國控制糖尿病的藥物日益豐富、科學合理且安全有效，控制糖尿病“五駕馬車”的綜合措施也科學嚴謹而全面，全國各級醫院也把這種控制糖尿病的綜合措施及宣教工作搞得有聲有色。但患者自我綜合管理的依從性，至今還非常差，能夠長期堅持規范控制糖尿病的患者人數仍非常少。這也是導致我國當前糖尿病血糖控制達標率仍然非常低的最主要原因。因此，繼續強化糖尿病控制“五駕馬車”綜合措施及宣教內容規范運用的同時，探討向糖尿病患者如何宣教普及糖尿病治療原則知識，讓患者長期自覺按照“早期、規范、綜合、終生、專科及個性化”六項糖尿病治療原則，來控制糖尿病，努力達到減少患者的盲從性，提高患者長期規范自我管理的依從性，遏制住糖尿病及其并發癥的發生、發展，提高糖尿病綜合控制指數達標率，減少患者住院總次數，降低費用療效比，讓糖尿病前期人員及早期糖尿病患者擁有全面健康，改善中、晚期糖尿病患者生存狀況、生活質量及延長生命的目的，顯得尤為突出而又重要。

第一，早期治療原則。隨著糖尿病病情不斷加重，糖尿病會引發多種并發癥，而且中、晚期糖尿病并發癥的進展是不可逆的，將給人體多器官造成越來越嚴重的損害。糖尿病的多種并發癥幾乎是同步發生，同步進展的。只是有的并發癥進展得快一點，有的并發癥進展得慢一點[2]。如果在糖尿病早期不控制好糖尿病的可怕進展，待糖尿病多種并發癥出現后，那控制糖尿病及其并發癥的難度就更大。隨著糖尿病并發癥的危害不斷加重，糖尿病患者及其親屬在治療費用、精神及心理等方面壓力將不斷加大。單個糖尿病并發癥的治療費用，1個月至少需要200~300元人民幣不等。如果一位糖尿病患者同時或先后患上四五種并發癥，那他1個月的并發癥治療費用就要花費1000~2000元人民幣。因此，糖尿病應趁早治療。

早期治療原則，就是首次發現了糖尿病前期人員及糖尿病患者，應立即給予治療。糖尿病前期及早期糖尿病，只要以飲食及運動治療為主，輔以少許降糖藥物，規范監測糖尿病綜合控制指數及肝功能情況，并長期將其控制在正常且理想的范圍內。貫徹糖尿病早期治療，將可以達到花費很少的費用、時間及精力，就可以輕松達到控制糖尿病的進展，杜絕糖尿病早期并發癥的發生，把糖尿病前期人員及輕度的早期糖尿病患者，逆轉成一個正常人狀態的目的，減少患者住院總次數，降低治療費用，具有低廉的費用療效比的良好社會效益。

當然，有些患者首次發現的糖尿病就屬中、晚期，并發癥多而重。此時，糖尿病患者及家人切不可悲觀失望而自暴自棄。更應積極堅持早期治療，就可以有效控制糖尿病及其并發癥的進展，以達到改善中、晚期糖尿病患者的生存狀況、生活質量、延長生命的目的。

近年來，作為最基層的綜合性醫院的縣級醫院，收住的大部分糖尿病初診患者，都是血糖值超高，有的患者還伴有高血壓、血脂異常，高尿酸血癥等多種伴發病，糖尿病并發癥也多而重。這種現象的出現，更加顯示出糖尿病控制貫徹早期治療原則的緊迫性[3]。國家防治糖尿病工作重心應盡量前移，盡量做到早期干預，強化各級專科醫生定期進村落（社區），開展糖尿病、高血壓病等一些常見病的普查工作，開展專題衛生健康知識宣教工作，以達到提高廣大市（村）民的衛生健康知識，掌握健康的生活方式及合理的膳食結構。因此，貫徹早期治療原則，必須做到盡早發現糖尿病及糖尿病前期人員。為此，各級媒體、醫院及社區醫療所，必須大力加強規范防治糖尿病知識宣教工作，努力營造防治糖尿病的濃厚氣氛；強化各級醫務人員防治糖尿病的自覺意識。在診療活動中，為糖尿病高危人群查空腹及餐后2 h血糖。發現糖尿病及糖尿病前期人員后，應立即將其介紹到內分泌科代謝科或糖尿病專科，進行早期治療。

第二，規范治療原則。規范治療原則，就是治療糖尿病，一定要綜合運用“均衡飲食、科學運動、合理用藥、自我血糖監測及接受糖尿病控制教育”5種措施，來規范治療糖尿病，才可以徹底控制住糖尿病的進展！規范治療糖尿病的“五駕馬車”，是當前規范治療糖尿病最合理的綜合性措施。由于我國糖尿病防治指南的不斷更新及各級醫院多年的臨床實踐，“五駕馬車”在全國各級醫院已經應用得非常成熟。

近年來，農民或農民工糖尿病高發蔓延，作為基層醫院的縣級醫院，已經逐漸變成防治糖尿病的主陣地。加強縣級醫院規范治療糖尿病軟、硬件建設，是關系到全國規范治療糖尿病成敗的關鍵環節所在！

第三，綜合治療原則。糖尿病是一種引起多種嚴重并發癥發生、發展而致人體多器官損害，從而嚴重影響糖尿病患者身心健康及家庭幸福的全身性疾病。因此，糖尿病控制應堅持綜合治療原則。綜合治療原則，就是在治療糖尿病過程中，絕不能僅僅控制血糖，而應全面關注患者糖尿病綜合控制指數及肝功能，并盡量將其控制在正常范圍內。同時，更應關注糖尿病并發癥，并積極治療，控制其進展。因此，在漫長控制糖尿病過程中，一定要關照好“心、腦、眼、腎、足”等器官。同時，還要關注患者的血壓、血脂、血液粘稠度、動脈血管硬化度、眼底、肝功能、腰圍、體重及體重指數（BMI）等情況，給予積極規范治療。要貫徹綜合治療原則，應宣教糖尿病前期人員及早期糖尿病患者，一年檢查糖尿病綜合控制指數及肝功能一次；中期糖尿病患者，應半年檢查糖尿病綜合控制指數及肝功能一次；晚期糖尿病患者，應一個季度檢查糖尿病綜合控制指數及肝功能一次。以便評估糖尿病控制情況，發現糖尿病并發癥，及時調整糖尿病治療方案。

只有貫徹綜合治療原則，才可以達到使糖尿病前期人員及早期糖尿病患者擁有全面健康，改善中、晚期糖尿病患者生存狀況、生活質量及延長生命的目的。

第四，終生治療原則。到目前為止，糖尿病還是一個終生性疾病。治療糖尿病，只能盡量控制好糖尿病及其并發癥的進展，而短時期內還無法從根本上治愈糖尿病。終生治療原則，就是糖尿病的治療，需要貫穿患者的終生。治療糖尿病的目的，就是終生將糖尿病綜合控制指數及肝功能控制在正常且理想范圍內，讓糖尿病患者終生遠離糖尿病諸多并發癥的危害，從而擁有終生健康的目的。

當然，有相當一部分糖尿病患者，首次發現糖尿病時，就患有嚴重的糖尿病并發癥。對于這類患者，從開始治療起，就將糖尿病綜合控制指數控制在正常范圍內，并兼顧糖尿病并發癥的規范治療。對于其中一些不容易逆轉的糖尿病綜合控制指數，如腎功能損害患者的血肌酐、血尿素氮及尿蛋白等，也應積極堅持終生治療，以達到減輕或延遲糖尿病及其并發癥進展所帶來的危害，改善患者生存狀況、生活質量及延長生命的目的[4]。

有的患者居家時不規范管理好自己的糖尿病綜合控制指數，待病情加重了，身體上嚴重不適了，才期望通過住院治療，來徹底治愈糖尿病。這樣做，既違背了糖尿病早期治療原則，加大了治療難度，增加了治療費用，延誤了良好的治療時機；又從根本上達不到長期將糖尿病綜合控制指數控制在正常范圍內，而終生遠離糖尿病并發癥危害的目的。假如一位患者一味強調住院治療糖尿病，平時又不好好進行居家自我綜合管理。即使這位患者一年4次住院治療糖尿病，每次住院時間9~10 d左右，每次住院期間血糖達標天數2~3 d左右，那這位患者一年中通過長達40 d時間的住院治療，而全年血糖達標天數僅有10多天。離血糖（包括空腹及餐后2 h血糖）長期達標的要求是相差太遠，這位患者長期血糖控制狀況應該是很差的。這樣，患者住院治療糖尿病所獲得的醫療效果也根本體現不出來。

收治糖尿病患者住院治療的目的，不僅僅是為了控制好其住院期間的糖尿病綜合控制指數及肝功能指標，而是通過一段時期的住院治療，積極宣教患者學會規范的終生自我綜合管理方法，出院以后能夠繼續長期居家進行自我綜合管理，以便控制好糖尿病綜合控制指數及肝功能，這樣才可以達到讓患者終生健康的目的。

第五，專科治療原則。治療糖尿病，既要控制好糖尿病綜合控制指數，又要及時發現糖尿病的并發癥，并及時積極控制其進展，還要特別注意藥物的副作用。因此，只有綜合性醫院的內分泌代謝科或糖尿病專科，才具備綜合防治糖尿病的基本條件及要求。

專科治療原則就是要求所有醫護人員一經發現糖尿病患者及糖尿病前期人員，及時做好他們的個人信息登記、存檔、轉診及上報工作，并立即將其介紹到當地條件完備的綜合性醫院內分泌科代謝科或糖尿病專科進行專科治療。

治療糖尿病的藥品及措施復雜多樣，糖尿病治療難度大、周期長。因此，糖尿病患者在漫長的糖尿病控制過程中，特別容易受到不法（或不良）醫者或不法商家違法發布的非法廣告或促銷活動所蒙騙，而走上彎路、歧路，甚至不歸路。

治療糖尿病前，需要患者在糖尿病宣教室接受規范的防治糖尿病知識宣教。對于糖尿病前期或早期糖尿病，也可以到具備糖尿病基本診斷及血糖監測條件的社區醫療所，接受規范的防治糖尿病基礎知識宣教及血糖監測。由于糖尿病病情復雜多變，應宣教中、晚期糖尿病患者，一定要到條件成熟完備的綜合性醫院內分泌代謝科或糖尿病專科進行治療。

全國應加強內分泌代謝科、糖尿病專科及社區醫療所人才隊伍建設，強化醫護人員防治糖尿病知識規范化培訓工作。

由于口服降糖藥品的副作用會加重人體某（或多）個器官負擔，或直接損害某（或多）個器官。如長期盲目服用口服降糖藥，會損害某（或多）個人體器官，最終導致糖尿病并發癥加重。同時，口服降糖藥品使用不當或過量，更可導致低血糖事件發生而危及患者生命安全。因此，通過非醫療處方途徑來自我購買治療糖尿病的藥品，都是非常錯誤的，浪費錢的，而且是非常不利于治療糖尿病而有害健康的，嚴重的會危及患者生命安全。因此，應宣教糖尿病患者不要擅自到藥店、保健品店、糖尿病特色專賣店購買降糖的藥品、食品及監測血糖。盡量告知患者堅決杜絕通過網絡、電視、報紙、雜志等媒體廣告途徑，來購買降糖藥品、食品及所謂的“降糖”器材。降糖藥品都是處方藥，根據國家相關法律，各種媒體都不允許發布廣告來銷售象降糖藥品一類的處方藥。如要到藥店購買降糖藥品，還必須要憑執業醫師的處方來購買，并按處方說明服用。

應宣教患者在自始至終的糖尿病控制過程中，自覺堅持正規的專科治療原則，努力減少患者的盲從性，達到不走（或少走）歧路（或彎路），堅決杜絕不合理用藥的目的。

第六，個性化治療原則。由于每位糖尿病患者就診時血糖水平不一樣；疾病程度不一樣；糖尿病并發癥的品種及程度也不一樣；還因患者的年齡差異，人生季節的依次更替，不同人生階段的體質及伴發的基礎病也不一樣；患者的文化、認知、理解及記憶等自我綜合管理能力不同；患者家庭經濟情況的差異；患者家庭成員的支持保障程度不一樣。因此，治療糖尿病，必須按照個體而又充滿人性化的治療原則，實行因人、病情、年齡及經濟能力而異的個性化原則進行治療。

個性化治療原則，就是根據每位患者的年齡階段、體質，疾病程度，自我管理能力、家庭經濟能力及家人支持度等個體差距，為每位患者制定出適合其具體情況的個體而又充滿人性化的治療及宣教方案。應宣教糖尿病患者，在做完內分泌代謝科或糖尿病專科醫生開具的全面體檢項目后，再由內分泌代謝科或糖尿病專科醫生根據這次體檢的結果——此次糖尿病綜合控制指數及肝功能等情況，進行綜合評估，再制定適合這次體檢結果的個體而又充滿人性化的藥品、飲食、運動治療及宣教方案。

應宣教糖尿病患者謹慎對待身邊朋友所謂的“好經驗”。因為適合別人的治療方案不一定適合自己的病情。另外，他人的治療方案也不一定是科學合理的。告誡糖尿病患者不要誤信而照搬他人所謂的“好經驗”，而應制定適合自己具體情況的個性化治療方案。

只有堅持貫徹糖尿病控制個性化治療原則，為每位糖尿病患者制定不同病情階段、不同人生階段的個性化治療及宣教方案，才可以達到事半功倍的目的。

在漫長的糖尿病控制過程中，在不斷問世更新且安全有效的新藥、新技術推廣運用而帶來血糖改善的同時，在繼續強化糖尿病控制“五駕馬車”綜合措施規范運用的同時，強化宣教普及糖尿病治療原則知識工作，讓患者熟悉掌握，并自始至終自覺地按照“早期、規范、綜合、終生、專科及個性化”六項原則進行治療，讓患者明確糖尿病治療的正確方向，明白糖尿病治療的目的及目標，增強徹底控制好糖尿病的堅定信心，并按照正確規范的糖尿病治療途徑進行治療，努力減少患者的盲從性，提高患者長期自我綜合管理的依從性，杜絕或減少糖尿病并發癥的發生，或遏制并發癥的進展，提高糖尿病綜合控制指數達標率，減少患者住院總次數，降低費用療效比，達到讓糖尿病前期人員及早期糖尿病患者擁有終生全面健康，改善中、晚期糖尿病患者生存狀況、生活質量及延長生命的目的！

注釋：①糖尿病綜合控制指數包括血糖（包括空腹及餐后2 h血糖）、糖化血紅蛋白、血壓，血脂、血液粘稠度、血尿酸、血肌酐、血尿素氮、尿蛋白、尿生化三項（包括尿肌酐，尿微量白蛋白及β2微球蛋白），心電圖、動脈血管硬化度、腰圍、體重及體重指數（BMI）等指標。

[1]寧光，趙文華，等.中國成年人糖尿病流行與控制現狀研究[J].美國醫學會雜志：網格版，2013.

[2]康立麗.糖尿病合理用藥選擇及治療進展[J].現代診斷與治療,2010,21(2):104-105.

[3]張德林.糖尿病合理應用口服降糖藥物臨床探討[J].中國現代藥物應用,2010,4(18):140-141.

[4]王強,劉新月,李乃強.臨床常用胰島素制劑的分類及特點[J].臨床醫學雜志,2005,3(6):47.