中醫辨證治療糖尿病腎病療效的臨床觀察

劉建民

大安市第二人民醫院，吉林大安 131302

糖尿病腎病主要指毛細血管間質腎小球硬化癥，是糖尿病患者全身性微血管發生病變所致的一種重要的并發癥。隨著糖尿病腎病患者病情進展程度的不同，其中醫辨證所見證候也有所差別。有糖尿病病史，多發生在5年以上的病程，血糖控制不良；出現微量蛋白尿，常伴有高血壓；眼底檢查有糖尿病視網膜病變；腎活檢病理檢查有意義。如果患者沒有得到及時治療，發展為腎衰竭，是糖尿病患者病死的重要原因。為此，該研究者隨機選擇近年來該院收治的50例糖尿病腎病患者為研究對象，在常規西醫治療的基礎上，應用中醫辯證治療，能相互取長補短，獲得較為滿意的效果，值得推廣應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇近年來大安市第二人民醫院收治的50例糖尿病腎病患者為研究對象，患者均符合糖尿病和糖尿病腎病診斷標準，除外非糖尿病所致腎病，合并肝功能異常、腎功能衰竭等重要臟器嚴重疾病和近期出現糖尿病糖尿病酮癥酸中毒者。

50例患者中，男性38例，女性12例；年齡范圍在45~81歲之間，平均（中位）年齡64歲。糖尿病療程5~18年，中位平均數9年。

1.2 治療方法

常規西醫治療。嚴格掌握患者所用各種降糖藥物的應用時機、方式和進餐時間，避免發生低血糖反應，合理控制血糖在適宜范圍，這是治療的基礎。使用胰島素進行降糖治療時，劑量必須準確，要經常更換皮下注射部位，嚴格消毒注射部位。對合并水腫的患者，遵醫囑使用利尿劑，同時在糖尿病飲食的基礎上適當限制水和鈉的攝入，以減輕腎臟負擔。

中醫辨證分型和治療。根據患者的實際臨床證候，辨證分為兩種類型進行治療：①氣陰兩虛，瘀血內阻型：口渴便秘，自汗氣短，五心煩熱，面色晦暗，舌質紅少津而有瘀斑，苔薄白或少苔，脈弦。以補益肝腎、滋陰潛陽為治則，辨證應用中藥治療。②脾腎陽虛，濕濁內阻型：面色白，精神萎靡，嗜睡納呆，下肢水腫。舌質紅，苔白膩，脈滑沉細。以溫補脾腎為治則，辨證應用中藥治療。

1.3 療效判定標準

當患者遵醫囑治療結束后，依照相關文獻制定療效判定標準如下：①治愈是指患者自覺癥狀明顯好轉，水腫消退，蛋白尿消失。②有效是指患者自覺癥狀有所好轉，在一定程度上減輕了患者的水腫、蛋白尿癥狀。③無效是指患者自覺癥狀和水腫、蛋白尿等癥狀未見改變甚或惡化。

1.4 統計方法

患者遵醫囑治療結束后，按照1.3項下的標準判定療效。療效結果以絕對數和相對數表示，相對數總有效率=（治愈例數+有效例數）/100%。

2 結果

50例糖尿病腎病患者遵醫囑治療結束后，按照標準判定的療效結果為：16例患者符合治愈標準，26例患者符合有效標準，8例患者符合無效標準，總有效率為84.00%。

3 討論

糖尿病腎病的發病與遺傳因素和糖代謝異常有關，屬于糖尿病全身性微血管病變。蛋白尿、水腫、高血壓和氮質血癥為糖尿病腎病的主要臨床表現，其臨床特點表現為起病隱匿，病程遷延，早期治療效果較好，中晚期難以阻止病程進展，預后不良。要改善患者預后，關鍵在于積極控制血糖和及早治療腎損害。中醫學認為，糖尿病腎病早期屬于“消渴”之范疇，中期病證屬于“水腫、眩暈”等范疇，晚期因久病全身臟腑功能減退則歸屬“虛勞、關格”等范疇。

早期發現、早期診斷和早期治療是治療糖尿病腎病的關鍵。因為糖尿病腎病一旦形成，往往難以得到積極有效治療，可見做好疾病第一級和第二級預防的重要性。盡早治療糖尿病腎病，有可能延緩發展。其中應用血管緊張素轉化酶抑制劑治療微量蛋白尿期糖尿病腎病患者，能夠明顯減少大量蛋白尿的出現，延緩腎功能損害的進展。因此，應盡早發現和診斷糖尿病腎病，要及時檢測懷疑有糖尿病腎病者的腎血流動力學和微量蛋白尿，對異常者進行治療，必將大大減少終末期腎病的發生。

隨著糖尿病發病時間的延長，如果患者沒有得到合理治療，會不斷提高糖尿病腎病的發病機會。所以，要及早發現和診斷糖尿病腎病，詳細了解糖尿病病程是關鍵。①要注意視網膜病變。糖尿病微血管病變的靶器官包括腎臟和視網膜，有時視網膜比腎臟更容易出現病變，由于腎臟代償能力相對較高，所以糖尿病患者視網膜病變往往早于糖尿病腎病發生或者同時發生。因此，當糖尿病患者未出現眼底病變而發生腎臟病變甚或腎病綜合征時，應慎重診斷為糖尿病腎病，盡快找出其他病因。②要注意腎臟病變與糖尿病的時間關系。因為部分2型糖尿病患者臨床常無糖尿病癥狀，發病隱匿，常在體檢時發現；或在糖代謝紊亂發生的數年后發現；或與腎臟病同時出現；或腎臟病可稍先于糖尿病出現。因此，詳細的體檢及實驗室檢查十分重要。③要注意糖尿病是否合并高血壓。高血壓是糖尿病患者的常見并發癥之一，糖尿病作為病因所致高血壓的比例約在46%~80%之間。在糖尿病腎病得到明確診斷前，要鑒別腎臟病變是否為原發性高血壓所導致。即使尿蛋白檢測結果陽性，也要排除糖尿病腎病高血壓引起的腎動脈硬化、腎缺血引起的腎小管間質損害。④要注意尿蛋白的量和質。糖尿病腎病早期僅為間歇性蛋白尿，以清蛋白為主，為選擇性蛋白尿；晚期加重時為持續性蛋白尿，此時為混合性蛋白尿；少數糖尿病腎病可出現大量蛋白尿（3 g/24 h以上），表現為腎病綜合征。這類患者預后兇險，如果沒有得到及時治療，很快發展為氮質血癥，成為終末期腎病患者，成為病死的重要原因。⑤要注意尿中紅細胞計數和形態。蛋白尿是糖尿病腎病的主要尿檢陽性結果，常無明顯血尿，即使有血尿，亦是輕微鏡下血尿，其形態以均一多見。

糖尿病腎病預后不良，一般認為糖尿病腎病發展到臨床糖尿病腎病期，其病程是不可逆的，不治療時腎小球濾過率每日下降1mL/min。從出現蛋白尿到死于尿毒癥平均間隔10年，每日尿蛋白>3 g者多在6年內死亡。

糖尿病腎病是糖尿病的嚴重并發癥，目前西醫無特殊藥物治療。最佳的治療方法是未病先防，在糖尿病階段就應注意預防，如滋陰潤燥，降糖降脂，扶正祛邪，調和臟腑陰陽平衡，防止對腎臟的損傷；對已造成腎臟損害，進入糖尿病腎病的患者，要既病防變，積極辨證，選方用藥，以治腎保腎為本；同時注意生活的調攝，嚴格控制飲食，低脂、低鹽、低糖、低植物蛋白、高維生素飲食，調暢情志，勞逸結合，預防及嚴格控制感染，慎用對腎臟有損害的藥物，避免糖尿病腎臟進入終末期腎功能衰竭，提高患者的生活質量。

糖尿病腎病從消渴病發展而來。消渴本屬陰虛燥熱之病，若失治誤治，或治不得法，遷延日久，則陰津愈耗，陰傷耗氣，陰損及陽，是糖尿病腎病之基本病因和病機。加之消渴病多稟賦虧損，如《靈樞·五變》指出的“五臟皆柔弱者，善病消癉”，而“五臟之傷，窮必及腎”。若腎陰不足，肝失所養，可表現為肝腎陰虛、陰虛火旺之證；若陰傷不止，同時耗氣，則成氣陰兩傷之候；若氣虛失攝，精微外泄，則表現為尿多尿濁之證；久則陰損及陽，陰陽兩虛，外泄精微漸多，不利水濕氣化，潴留水液，肌膚泛溢，可并見尿濁浮腫之證。若病情繼續發展，腎體勞衰，腎氣失司，氣血俱傷，瘀阻血脈，濁毒內停，則諸證迭起，最終導致腎氣衰敗，損及五臟，阻滯三焦，升降失常，水濕濁毒泛濫，轉為氣機逆亂之“關格、腎衰”之證。

糖尿病腎病以腎為本，腎氣不足貫穿了疾病的始終。糖尿病腎病的病機重點在腎，從尿中出現微量蛋白尿到終末期腎衰等一系列表現，病位始終不離腎臟。腎元虧虛，內生諸邪，邪傷腎氣的基本矛盾貫穿糖尿病腎病發生、發展的整個病程。《內經》認為糖尿病腎病是消渴病逐漸發展為消癉期的過程，“剛強者則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，月寬皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚……”為其病因病機，傷陰耗氣、稟賦有虧、氣陰兩虛為其特點，痰郁熱瘀相互膠結于絡脈，形成微型癥瘕，由易治的癥瘕漸成難治的癥結。由于治不得法，逐漸傷及腎、肝、脾、肺、心。臨床上漸次出現氣血陰陽虛衰、濁毒內留等病癥，包括疲乏、頭暈、胸悶氣短、腹脹、惡心、納差、腰酸、腿軟、尿濁、尿血、水腫等表現。治療上應注意顧護腎氣，臨床可用冬蟲夏草補腎之精氣。或選用六味地黃丸加附桂，以便“陽中求陰，陰中求陽”。

脾胃虛弱是糖尿病及糖尿病腎病共有的病理特點。由于糖尿病時對飲食的要求及長久服用降糖藥物，傷及脾胃，加之飲食不節，情志因素，藥毒影響等因素，到糖尿病腎病階段，普遍存在脾氣虛弱的表現。脾氣虛弱，一方面受納減少，氣血生化無權，后天失養；另一方面也是生成各種病理產物的基礎，如脾失健運，水濕內停，泛濫肌膚而成水腫；濕邪日久生痰生瘀，使病情纏綿不愈。臨床上要重視健脾益氣，方選參苓白術散達到健脾益氣之功效。該方劑由白扁豆、白術、茯苓、甘草、桔梗、蓮子、人參、砂仁、山藥、薏苡仁等組成，性味平和，溫而不燥，補而不膩，既能益氣健脾，又能化濕生津，亦可選用黃芪、太子參、白術、山藥、扁豆、薏苡仁等辨證用藥。該方臨床能降低蛋白，有效減輕疾病的臨床癥狀，延緩病情的發展。

早期治療糖尿病腎病是關鍵所在。在應用中醫辨證施治時，必須嚴格控制血糖、血脂、血壓、體質量在適宜范圍，采取積極有效的綜合治療措施，控制各種并發、伴發和繼發癥的發生，以獲得較為滿意的療效。因為糖尿病腎病病情是一個逐漸加重，由簡單到復雜的過程，可出現較多的并發癥和伴發病，早期治療可避免病情加重，阻止并發癥和繼發癥的發生和發展。治療過程中，必須根據患者的實際，汲取各種治療方法的優點，在重視飲食、運動和心理治療的基礎上，采取各種有效的對癥治療措施進行綜合治療，中醫辨證論治是一個有機組成部分。中醫藥治療本病，若辨證準確，用藥得當，治療早中期糖尿病腎病患者的效果較好，在一定程度上可以延緩糖尿病腎病向前發展，對晚期病人亦可起到改善癥狀、減少透析并發癥的良好作用。所以，在治療糖尿病腎病時，應注意強調并用中西醫結合治療措施，急則西醫治標，緩則中醫治本。西醫治療糖尿病腎病應遵循早期治療，以治原發病為主的基本原則，對病變過程出現的高血壓、突發的卒中、虛脫癥和感染高熱不退以及水電解質和酸堿平衡紊亂等急危重癥，應以西醫對癥治療為主，待病情緩解后則采用中醫辨證治本的方法，重在整體調節，攻補兼施，平衡陰陽。臨床治療過程中，中醫和西醫治療應相互取長補短，充分發揮其各自的優勢，可達到進一步提高療效，不斷提高患者生活質量的目的。

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