多源流理論視角下“城鄉居民大病保險”政策分析

郭勇

（貴州大學，貴州 貴陽 550025）

多源流理論視角下“城鄉居民大病保險”政策分析

郭勇

（貴州大學，貴州 貴陽 550025）

“城鄉居民大病保險”明確針對城鎮居民醫保、新農合參保（合）人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔，大病保險報銷比例不低于50%。本文基于金登多源流的公共政策過程分析框架，分別對“城鄉居民大病保險”的問題源流、政策源流與政治源流進行了分析，指出了開啟“城鄉居民大病保險”政策的政策之窗（機會之窗），最終使“城鄉居民大病保險”政策出臺，這一政策的全面實施使得大病不再是“不能承受之重”，也是彰顯我國社會公平正義的重要舉措。

大病保險；政策；多源流理論

“城鄉居民大病保險”是指在城鄉居民醫保、新農合現有報銷基礎上，對重大疾病給城鎮參保居民或新農合的參保人帶來的高額醫療費用給予報銷，目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使病患不會再因為疾病陷入經濟困境或者無錢治病。2012年8月30日，《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》由六部委聯合發布拉開了我國國家大病保險制度的序幕。它明確規定了城鄉居民大病保險的基本原則、籌資機制、保障內容、承辦方式，進一步強化了對相關機構的監管以及對各職能部門的工作要求。從2012年開始，我國31個省份已經開始了“大病保險”的試點工作，其中北京等16個省份已經全面推開，覆蓋約7億人口。三年來，大病保險制度在試點地區取得了明顯成效，減輕了大病患者高額醫療費用的負擔。

醫保制度是國家重要的福利制度，城鄉醫療保障覆蓋面擴大至大病，不僅可以有效地解決城鄉居民面對重特大疾病時的醫療保障問題，也是國民對國家發展和未來充滿信心的堅實基礎。因此，大病保險政策對我國最終達到縮小醫療保險待遇差距，進入人人看得起病的“全民醫保”階段意義重大。

一、多源流理論概述

多源流理論最早出現于1984年美國著名的公共政策學家金登出版的《議程、備選方案與公共政策》一書中，是金登借鑒科恩、馬奇和奧爾森的垃圾桶模型的基礎上而形成的。金登認為，“一個項目被提上議程是由于在特定時刻匯合在一起的多種因素共同作用的結果，而并非它們中的一種或另一種因素單獨作用的結果。”［1］其中多種因素就是多源流理論中的問題源流、政策源流和政治源流，而共同作用是指三者的連接與交匯。

問題源流內包括的是有待政府加以解決的問題；政策源流內包括的是各種各樣的政策建議、政策主張與政策方案；政治源流內包括的則是國民情緒、公眾輿論、權力分配格局、利益集團實力對比等因素，這些因素反映著政治形勢與政治背景等方面的狀況［2］。

三條源流在關鍵時刻連接在一起之時，議題就很容易進入政策議程，這個關鍵時刻就是政策之窗，政策之窗就是稍縱即逝的短暫機會，經常是被政治源流內的重大事件所揭開，在政策之窗內，各種不同的建議方案（政策源流）紛紛出現，爭相提出解決問題的方案。當政策之窗開放的時候，政策企業家必須抓住政策之窗開放的機會，積極參與，否則一旦失去機會，就必須等待下一次政策之窗開放的機會。因此必須有高度的接連技巧將問題與方案、政治與政府行動的時機巧妙連接，則公共議題就容易凸顯，進而進入政策議程地位。

二、多源流視角下“城鄉居民大病保險”政策分析

（一）問題源流

問題源流主要是指問題是怎樣提上議程的。對于問題源流而言，誰關注什么和何時關注是非常重要的。幾乎所有的參與者在政策的不同時期，都有不同程度的參與；這種或前或后、程度不一的流動性參與，隨著時間的推移，政策的發展并不容易被社會大眾所關注。為什么有些問題會被關注并提上議程，而有些問題并不能獲得關注，答案在于問題的界定，問題的界定主要通過指標、焦點事件和反饋信息等方式，同時問題的界定還受人們價值觀、對比與分類的影響。本文中“大病保險”政策的問題源流可以分為指標、焦點事件以及反饋信息三個方面。

1.指標。

指標是用來評估問題規模與變化的測量指標，政府可以用許多的資料與報告來建構問題的圖像。我國的重大疾病呈現“三高一低”的趨勢——發病率、治療費用、治愈率逐漸變高，發病有低齡化趨勢。2009年中國衛生部公布的一份調查統計報告顯示，根據對全國30個城市和78個縣進行調查后總結的報告，癌癥已成為中國城鄉居民健康的頭號殺手，同2005年相比，城市惡性腫瘤導致的死亡率上升了19%，農村上升了23%。根據《2010中國腫瘤登記年報》，2010年全國癌癥新發病例約為309.3萬例，發病率為235.2/10萬，我國2010年癌癥死亡病例約為195.6萬例，死亡率為148.8/10萬。根據《2011中國腫瘤登記年報》，2011年新發病例數為358667例，死亡病例200972例，中國癌癥病死率為184.67/10萬。在發病率與死亡率、每年新發癌癥病例呈持續上升趨勢背景下，我國的基本醫療保障制度顯然難以適應嚴峻的全國癌癥發病形勢。

2.焦點事件。

只有焦點事件，特別是每年因大病無錢醫治和因病致貧的社會現象時有發生，造成了人民群眾大病醫療費用負擔，甚至造成民眾生命的損失，才能重新喚醒社會大眾對于城鄉基本醫療保障制度尚不健全的關注。近些年以來，“癌癥村”這一詞頻繁出現于各大媒體的報道中。2009年4月，《鳳凰周刊》講述了我國百處致癌危地。同年，孫月飛在《中國癌癥村的地理分布研究》一文中指出，根據資料顯示有197個癌癥村記錄的村名或得已確認，中國癌癥村的數量應該超過247個，涵蓋中國大陸的27個省份。此外，“北京廖丹刻章救妻”、“河北保定農民鄭艷良自鋸病腿”等因醫療保障缺位而無法得到有效救治的大病家庭時常見諸媒體。

3.反饋信息。

對城鄉基本醫療保險實施效果的反饋主要建立在一些相關事件及國民報怨上。隨著全民醫保體系的初步建立，我國的基本醫療保障制度，特別是城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫療費用負擔重反映較強烈，給病患和家屬帶來了沉重的經濟負擔，尤其是城鎮居民還有新農合的基本醫療保險當中一些進口藥或者是器械的費用不包括在內。此外，隨著近些年生態環境的惡化，原來某些屬于罕見病種的大病成了常見病、多發病，以前在特定人群中高發的大病成了普發性的大病。全民醫保體系把這些大病排出在外，無疑抽空了其保障屬性，使得公眾對醫保體系滿意度降低。根據中國社會科學院重大國情調研課題組2011年在福建、河南、重慶和內蒙古4省市所做的問卷調查顯示，就“醫療保險在減輕醫療負擔方面的作用？”這一問題只有28.1%的被調查群體認為“很大”和“比較大［3］。

（二）政策源流

政策源流主要是指對某些政策領域具有共同興趣與利益的行政官員、議員助理或學者專家開始提出各式各樣的概念與想法階段，他們出現形式不一，可能是公聽會、學術討論會、研究報告或對話等形式引起同事、專家、公眾的注意并使其思想保持活力，為其政策建議能被采納鋪好路，但在同一時期會有多種政策建議四處漂浮，也可能一直維持不變，有些可能被決策者所接納，有些甚至消失。

政策共同體主要來自專家、學者，如2011年趙紹陽在博士論文《我國城鎮醫療保險制度改革的實證研究》中基于我國城鎮居民的微觀面板調查數據考察了面對大病沖擊城鎮家庭的消費保險情況，提到我國城鎮家庭不僅不能對大病沖擊進行完全的消費保險，還主要依賴非正式的保險機制來抵御大病沖擊的負面影響。吳群紅等學者在《醫療保險制度對降低我國居民災難性衛生支出的效果》中分析利用第四次衛生服務調查的數據，通過世界衛生組織推薦的方法計算災難性衛生支出和致貧率，并提出從覆蓋的寬度、高度、深度來完善全民醫保的制度設計。

同時，政府相關部門也一直在關注，2012年7月19日，時任國務院副總理李克強主持召開國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組第十一次全體會議，首次提出要提高重特大疾病保障水平。同年8月，國務院醫改辦主任孫志剛一行從北京抵達江蘇省太倉市，專門調研2011年4月起太倉市實施的“大病保險再保險”新政策。

（三）政治源流

政治源流主要是指對議程建立與變更產生影響的政治過程。它主要包括諸如國民情緒的變化、選舉結果、政府的變更、意識形態、政黨在國會中公布情況的變化以及利益集團實力對比等因素。

城鄉居民大病保險政策和政治息息相關，它的政治源流是中國共產黨的執政理念、政府換屆以及公共輿論。中國共產黨的執政理念是不斷發展演進的，在城鄉居民大病保險發展的新階段中，中共中央、國務院1997年下發的《關于衛生改革與發展的決定》中明確指出，“我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業”。2006年10月11日中國共產黨第十六屆中央委員會第六次全體會議通過的《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》再次強調“堅持公共醫療衛生的公益性質”。黨的十七大進一步明確了中國醫療衛生事業發展的目標，即“建立基本醫療衛生制度，提高全民健康水平”、“人人享有基本醫療衛生服務”、“病有所醫”，并將其納入中國特色社會主義經濟建設、政治建設、文化建設和社會建設的基本目標和基本國策之中。十一屆全國人大五次會議與全國政協十一屆五次會議期間，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，研究部署“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革工作。執政黨的這些理念轉變，必定要求政策的制定與推行要聽取群眾的意見。

三、三流匯合與政策之窗的開啟

以上根據多源流分析框架，從問題源流、政策源流和政治源流三個方面對城鄉居民大病保險政策進行了具體分析，可以得出的基本結論是:隨著中國每年患癌人數、死亡人數的上升和因病致貧的社會現象，城鄉居民大病保險已經日益突出。針對這些社會現實問題，學術界提出了解決的政策建議、地方政府進行了積極的政策實踐、城鄉居民基本醫療保障制度也提供了備選方案，三者共同構成了政策源流。促使城鄉居民大病保險政策進入政策議程的條件就是所謂的“政策之窗”。政策之窗是政策建議的倡導者提出其最得意的解決辦法的機會，或者是他們促使其特殊問題受到關注的機會。問題源流、政策源流和政治源流最后在政策窗口匯聚，進而觸發政策議程［4］。

隨著醫療保險制度的逐步深入，國家投給醫療保險的資金年年增加。從政策設計上看，公眾的基本醫療得到了一定的保障。然而，政策性保險的功能，注定只能滿足“基本醫療”，一方面，新農合和城鎮居民醫保這兩種基本醫療保險，根本不具備“保大病”功能，一旦一個家庭里有一個人不幸罹患大病，就可能發生“災難性”后果。另一方面，我國的醫療保險制度外在的表現就是公費醫療、勞保醫療、合作醫療等多種醫療保險，導致參保人的職業、身份不同而有不同的參保政策。因此，這促使僅僅涉及城鄉居民因病致貧的局部社會問題轉變為涉及社會公平與經濟社會長期可持續發展的宏觀問題，問題性質的變化使之逐漸被提上中央政府政策議程，中央政府開始關注并希望通過建立“城鄉居民大病保險”政策，解除城鄉居民的后顧之憂，進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，從而促進社會和諧發展。通過一系列的政策制度準備和對試點運行狀況經驗和教訓的總結，“城鄉居民大病保險”政策的“政策之窗”打開。2012年我國深化醫療體制改革為問題源流、政策源流與政治源流三個源流的匯合提供了一個機會，將“城鄉居民大病保險”政策提上議事日程，并最終促成了城鄉居民大病保險政策的出臺。

四、總結

2012年8月30日，《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，意味著我國進入全民享有大病保險的新時代。

通過對“城鄉居民大病保險”政策的分析我們可以看出:政策之窗的開啟需要問題源流、政策源流和政治源流的匯合。在問題源流部分，從政策過程的視角看，“城鄉居民大病保險”政策的頒布實施是在我國基本醫療保障制度不完善的背景下，多種因素共同作用的結果。中國嚴峻的癌癥發病率形勢，以及現有的城鄉居民醫療保障的不健全使公眾“一病回到解放前”的問題日益嚴峻。在政策源流部分，中央和地方政府、國內的專家學者分別在理論上和實踐中進行了建議和積極實踐，而江蘇的太倉模式也為國家醫保新政策頂層設計提供了藍本，這些構成漂浮在“政策原湯”周圍的各種備選方案。在政治源流部分，黨中央和政府對我國的民生問題和衛生事業建設一直表現出積極的態度，出臺了大量有關的文件。我國深化醫療體制改革是城鄉居民大病保險政策議程啟動的政策之窗，它促使農民養老問題從一個涉及城鄉居民因病致貧的局部社會問題轉變為涉及社會公平與經濟社會長期可持續發展的宏觀問題，問題源流得以進一步爆發，中央政府對大病保險問題的認識也全面升級，政策出臺的政治動機愈發強烈，而充分的政策源流隨即提供了可行的政策方案，城鄉居民大病保險政策因此應運而生。

［1］［4］（美）約翰·W·金登．議程、備選方案與公共政策［M］．北京:中國人民大學出版社，2004．

［2］柏必成．改革開放以來我國住房政策變遷的動力分析——以多源流理論為視角［．J］．公共管理學報，2010，（04）．76～85．

［3］徐強．基本醫療保險制度的公眾滿意度及影響因素——基于全國4個省份1600余份問卷的實證研究［J］．保險研究，2012，（12）．

Policy Analysis on Serious Illness Medical Insurance of Urban and Rural Residents in Terms of Perspective of Multiple Streams Model Theory View

GUO Yong
（Guizhou University，Guiyang 550025，China）

Serious illness medical insurance of urban and rural residents policy clearly for urban residents health insurance and new rural cooperative insurance of the burden of the disease．It introduces market mechanisms and establishes a serious illness insurance system，which reduce the burden of urban and rural residents，serious illness insurance reimbursement rate for not less than 50%．Based on the framework of the public policy process analysis of Kingdon’s multiple streams model theory，Separately analysis for the problem stream，policy stream and political stream of Serious illness medical insurance of urban and rural residents policy，also pointed out open the policy windows（open the opportunity windows）．Finally，it prompted Serious illness medical insurance of urban and rural residents policy，and full implementation of this policy makes a serious illness is not a’can not bear the heavy’，but also highlights the important measures of social fairness and justice in our country．

serious illness medical insurance；policy；multiple streams model theory

D632.1

A

1009-6566（2015）05-0077-04

2015-08-23

郭勇（1993—），女，湖北宜昌人，貴州大學碩士研究生，研究方向公共服務與地方治理。