我國災難性衛生支出與大病保險研究現狀分析

鄭慶偲　夏蘇建

暨南大學醫學院，廣州，510632

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我國災難性衛生支出與大病保險研究現狀分析

鄭慶偲夏蘇建

暨南大學醫學院，廣州，510632

摘要本文以災難性衛生支出和大病保險為檢索詞，從中國知網、萬方數據庫、維普數據庫三大文獻檢索庫中檢索2003年1月-2014年6月的文獻，共檢索出相關文獻31篇，其中災難性衛生支出相關文獻20篇，大病保險相關文獻11篇。基于文獻分析，本文總結了當前我國災難性衛生支出研究現狀，包括定義、各地發生情況、以及研究內容；概述了我國大病保險的實施現狀并分析其存在的問題，以期對我國大病保險制度的進一步研究有所啟示。

關鍵詞災難性衛生支出；大病保險

2012年8月30日，國家發改委等六部委公布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》提出大病保險制度“以幫助城鄉居民避免家庭災難性醫療支出為目標”。各地大病保險實施方案相繼出臺，參保人患大病后實際報銷比例有所提升，說明現行政策措施具有積極作用，但也存在不足。近年來，關于大病保險的研究多散見于災難性衛生支出與大病保險制度的研究中，理論研究對于政策實踐具有指導意義，因此，本文基于文獻分析對大病保險及災難性衛生支出研究現狀進行綜述，以期為推行大病保險制度提供理論參考。

1 災難性衛生支出研究現狀

1.1 災難性衛生支出的定義

在國際上，災難性衛生支出的定義主要有3類。①從臨床醫學角度出發，根據國際疾病診斷分類標準(ICD-9或10)定義疾病的“災難性”等級[1]。②在一定時期內，當一個家庭需通過減少必要性生活開支以支付醫療費用時，通常事先選定一個界定標準(常用的界定標準有10%-50%不等)，醫療衛生支出占家庭支付能力超出所界定的標準，則認為該家庭發生了災難性衛生支出[2]。該方法普遍運用于醫療保險領域。③從社會福利的角度出發，在一個家庭的整體收入(或支出)中，醫療衛生支出占了較大的比重，從而使該家庭陷入貧困之境，即認為該家庭出現了災難性衛生支出[3]。目前，上述第二種觀點被學者們廣泛采用。

1.2 城鄉居民家庭災難性衛生支出發生狀況

本文以WHO在《衛生籌資公平性研究》中所用的40%作為災難性衛生支出的界定標準，并換算成國內相應統計指標。

農村災難性衛生支出發生率為14.4%，約為城市(9.5%)的1.5倍。農村地區災難性衛生支出發生率與經濟發達程度具有一定相關性:東部最低，中部次之，西部最高[4]。浙江、湖北、重慶三省市經濟較發達，陳李娜等經現場調查，計算貧困組、低收入組、中等收入組、高收入組農村居民災難性衛生支出發生率，其中高收入組發生率僅為3.46%[5]。而青海省4個國家級貧困縣經濟落后，崔穎等采取問卷調查，收集這些地區農村家庭衛生支出資料，得出災難性衛生支出發生率高達44.6%[6]。王麗丹等采用入戶式調查，得出安徽省農村家庭災難性衛生支出發生率為13.85%[7]。農村家庭在經新農合補償后仍有災難性衛生支出現象發生，說明新農合幫助農村人口抵御疾病經濟風險能力有限。

城市家庭災難性衛生支出發生率則有貧困家庭高于非貧困家庭的規律。西寧市與銀川市貧困家庭災難性衛生支出發生率均高于非貧困家庭(西寧市分別為39.0%，36.3%；銀川市分別為41.5%，40.7%)[8]。吳群紅等利用第四次衛生服務調查的數據，得出我國有13.02%的家庭出現過災難性衛生支出現象[9]，比亞太及南美洲的部分發展中國家的水平略高，如越南(13%)和巴西(9.30%)[10]。

1.3 國內災難性衛生支出研究內容

國內關于災難性衛生支出的研究最早出現于2003年。隨后逐年增多，2012年研究成果達到高峰。關于災難性衛生支出的研究內容主要側重于以下3個方面。

1.3.1 研究方法。從研究方法來看，最早由陶四海等提出。①需測量的主要變量包括家庭支付的醫療衛生費、家庭生活標準(含家庭消費、家庭支出、家庭收入、家庭財富指數等四個指標)。②分析方法，如：測算單位、災難性衛生支出界定標準、災難性衛生支出發生率、平均差距、相對差距、集中指數[11]。后續研究多是在計算上述指標的基礎上開展的。

1.3.2 災難性衛生支出發生情況。從災難性衛生支出發生情況方面來看，其研究成果較多，內容主要集中于以下幾個方面。①各地發生情況。陳李娜、崔穎等對我國各地城鄉家庭災難性衛生支出發生率進行測算[5-9]。②不同經濟水平人群發生情況。付文琦等利用黑龍江省第四次衛生服務調查數據測算不同家庭收入等級人群的家庭災難性衛生支出發生率、平均差距和相對差距[12]。③特定人群發生情況。王麗丹通過比較脆弱人群諸如兒童、老年人、低收入者的災難性衛生支出的發生情況，分析其陷入貧困或加劇家庭貧困狀況程度[13]。④特定病種的發生情況。崔穎、陳俊等分別通過對非戶籍人口結核病患者和高血壓及其合并癥患者的問卷調查，測算災難性衛生支出發生率和家庭因病致貧情況[6，14]。⑤政策實施前后發生情況比較。閆菊娥等通過入戶調查，利用所得數據比較2009和2011年新醫改實施前后家庭災難性衛生支出發生率、平均差距、相對差距和集中指數的變化情況[15]。⑥不同保障制度下發生情況比較。閆菊娥等通過比較現行三種基本醫保制度補償前后災難性衛生支出發生率、平均差距、相對差距、集中指數，分析醫保制度實施效果[17]。

1.3.3 災難性衛生支出發生的影響因素。在影響災難性衛生支出發生的因素分析研究中，閆菊娥、宛云英、陳仁友等學者認為家庭年純收入、家庭年支出、衛生支出、家庭人口數、是否有65歲以上人口、戶主文化程度、家庭成員是否患慢性病、家庭成員是否住院、家庭是否負債等均是災難性衛生支出的影響因素[15，17-18]。

究其根本，因病所致的醫療衛生支出過高或家庭可支配收入過低是導致高水平災難性衛生支出發生的主要原因[19]。鑒于我國各地城鄉地區仍存在災難性衛生支出現象，我國醫保的保障范圍和水平應有很大的提升空間[20]。

2 大病保險

隨著我國基本醫保制度的改革與完善，其保障能力逐年提升，但仍未有效減輕居民疾病經濟負擔。降低災難性衛生支出發生率最直接有效的方法是由國家和社會共同分擔疾病風險，發展社會保險事業。大病保險由此應運而生。

2.1 各地大病保險模式

伴隨新醫改的推進，各具地方特色、政府主導與市場機制相結合的大病保險創新模式不斷涌現，其中以太倉、湛江等地模式備受矚目。太倉，從基本醫保統籌基金中劃撥一定的額度向商業保險機構購買服務，實行分級累進方法予以補償，上不封頂；藥品報銷范圍擴大到《藥典》目錄范圍，職工與居民享受的保障待遇相同[21]。湛江，大病醫療補助保險制度由商業保險承辦建立，其特色在于在大額補充醫療保險之上疊加大病醫療補助保險。住院統籌基金和大額醫療補助年度最高限額加上大病醫療補助支付，最高封頂一檔25萬元，二檔30萬元[22]。旬邑，大病補助資金源于基金結余。多渠道籌資方式(財政、新農合基金、民政救助、社會各界捐助)是其亮點。省市級醫院的最高補償率達90%，補助比例隨費用金額的增加而提高[23]。襄陽，以政府為主導，由醫保中心、財政部門監督執行，保險公司經辦的商社合作模式是其特色。2010年建立“二次補償”機制，對患重特大病的人群利用節余的部分基金再次給予高額補償[23]。

總體來看，大病保險具有4個特點：覆蓋面廣，涉及10 多億城鄉居民；資金籌集方式均以城居險及新農合基金結余為主；由商業保險機構經辦；大病患者發生的合理高額醫療費用在基本醫保報銷的基礎上給予“二次補償”。

2.2 大病保險存在的問題

大病保險對緩解災難性衛生支出有著重要的作用，但不可否認,處于起步初期的大病保險仍存有缺陷。對“大病”與“大病保險”的界定不當。部分地區現行大病保險按病種劃分的做法有欠妥當[25]，對大病的界定相當模糊，所謂“大病”不應是一個病種概念，而應是指患者的高額醫療費用。高額醫療費用是導致災難性衛生支出的直接原因，而按病種劃分大病的做法不公平。同時，大病保險屬公共產品，具有一定的福利性[26]，但部分商業保險機構對大病保險屬性認識不當，以大病保險作為自身的盈利工具，謀取自身利益，無視患者利益。

實際報銷比例與居民的需求不相符。我國現行的醫保制度尚未完善，參保者的實際報銷比例平均僅在50%左右，與當前城鄉居民對醫療保障的需求仍有差距[27]。另外，各省市對于門診特殊疾病和門診慢性疾病等需要重點保障疾病的保障水平不一，重大疾病補償的效果在一定程度上也受到了影響。

醫療過程中的道德風險難以避免。一方面，在利益驅使及缺乏監管的情況下，出現“以藥養醫”現象；另一方面，患者的醫療需求逐步提高；這兩方面均可導致高額醫療費用[28]，出現災難性衛生支出現象。大病保險作為醫后保障，防范醫療過程中的道德風險，對醫療費用的控制力較弱，難以分擔患者疾病經濟負擔。

專業化人才隊伍缺乏。人才承辦大病保險的商業保險機構缺乏醫學專業人才，大病保險所特有的醫學專業性要求難以滿足[29]。部分商業保險公司在缺乏經營管理綜合人才的情況下參與大病保險經營，不能合理測算患者的大病補償水平，大病保險的功效無法得到提高。

服務流程不順暢。我國部分保險公司所承辦的大病保險不能達到報銷手續簡化的要求，缺乏從費用征收、醫療服務監管、補充保險醫療賠款發放的“一站式服務”，繳納費用、獲得補償等步驟較為煩瑣，不能很好地方便群眾。

2.3 解決對策

針對大病保險的現行狀況以及存在的問題，建議采取下述對策。

疾病預防工作嚴格把關[23]。從基金結余中抽取適當比例金額用于疾病預防，從源頭降低重大疾病的發病率，從而減少災難性衛生支出現象。依據太倉等地的經驗，建立多渠道籌資方式與多層次的大病保險保障方式，做好“二次補償”，提高補償比例，使群眾免受災難性衛生支出的影響及其帶來的貧困[21-24]。

大病內涵依據費用界定。明確“重大疾病”的內涵，以費用劃分大病保險，使其保障范圍不以病種的變化而變化，有利于提高穩定性；并且根據各地經濟發展狀況及基金承受能力衡量報銷比例[25]，增強政策的靈活性，有效減輕患者的疾病經濟壓力。

加強人才隊伍的培養。培養既具有醫學專業本領，又能在大病保險產品條款設計、理賠等方面做出精細化計算的技術型人才和能在業務分析、信息統計等方面提供支持的經營管理綜合型人才[29]，對患者的高額醫療費用給予適度補償。

加強對不合理醫療費用及行為的監控力度。通過臨床路徑模式的探討[30]，或由保險機構與醫保局相關人員聯合，對定點醫療機構開展巡查及醫療行為監控工作，做好對醫療費用與醫療行為的控制工作。

廣泛宣傳大病保險方面的政策。對參保人群進行理性醫療消費觀念和健康知識的普及，引導參保患者樹立正確、理性的醫療消費觀，遏止違規醫療行為的滋生與蔓延，從而打造一個健康的醫保環境[31]。

3 小結

在構建我國全民醫保的進程中，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過13 億，覆蓋率達到96%(截至2012年底)。但隨著醫療費用的日益上漲，僅依靠現行的3種醫保制度并不足以減輕我國城鄉居民大病醫療費用負擔以及因病致貧、因病返貧等問題。2008 年，高達27.9%的病人應住院而未住院，其中受制于經濟因素而放棄住院治療的占70.2%[9]。因此大病保險的出臺既是制度的創新，也是現實的需要。它是建立在基本醫保之外為城鄉居民進一步減輕醫療經濟負擔的補充醫療保險，是一項公益性強、保險額度高、減輕百姓疾病負擔的醫保制度。大病保險的實施在一定程度上增強了大病患者家庭抵御疾病風險的能力，但仍有較多問題丞待解決，唯有將大病保險的“短板”補齊，才能更進一步實現大病保險的初衷，實現全民醫保的宏偉目標。

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Research on Catastrophic Health Expenditure and Serious Illness Insurance in China

Zheng Qingsi et al

SchoolofMedicine,JinanUniversity,Guangzhou, 510632

AbstractIn order to have implications for further study on China's serious illness insurance, we searching the literatures from January 2003 to June 2014 with the keywords "catastrophic health expenditure" and " serious illness insurance" in CNKI, Wanfang and VIP database. 31essays are referenced, including 20 "catastrophic health expenditure" essays and 11 "serious illness insurance" essays. These essays are used to summarize the catastrophic health expenditure current research status, which involves the definition and situation of catastrophic health expenditure, the serious illness insurance pattern, problems in current serious illness insurance issues and countermeasures.

Key WordsCatastrophic Health Expenditure; Serious Illness Insurance

(收稿日期2014-04-25;編輯柴慎華)

中圖分類號R197.1

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.01.002