病歷書寫存在的問題與對策

曾躍萍　 劉鑫

1首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院病案科，北京，100045；22011計劃司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心(中國政法大學)，北京，100088；3證據(jù)科學教育部重點實驗室(中國政法大學)，北京，100088；4中國政法大學醫(yī)藥法律與倫理研究中心，北京，100088

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病歷書寫存在的問題與對策

曾躍萍1劉鑫2,3,4

1首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院病案科，北京，100045；22011計劃司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心(中國政法大學)，北京，100088；3證據(jù)科學教育部重點實驗室(中國政法大學)，北京，100088；4中國政法大學醫(yī)藥法律與倫理研究中心，北京，100088

摘要病歷書寫應當符合客觀、準確、及時、完整、規(guī)范的基本原則。不符合病歷書寫基本原則的病歷，不能作為診療依據(jù)和作為教學、科研資料，也不能成為訴訟證據(jù)。本文針對當前醫(yī)務人員書寫病歷存在的記載內容不真實、不準確、不完整、不規(guī)范、不及時等情形，提出加強醫(yī)療機構的病歷制度建設、重視醫(yī)療機構病歷監(jiān)管工作、加強對醫(yī)務人員病歷法律意識的教育等對策。

關鍵詞病案；信息科學；訴訟；證據(jù)

病歷(Medical Record, 或者Record Keeping)是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷所承載的內容可以再現(xiàn)患者在醫(yī)療機構接受診療的全過程，因而病歷是重要的醫(yī)療、教學、科研文件。在醫(yī)療付費保障制度以及人身意外保險中，病歷還是醫(yī)療付費和理賠的依據(jù)[1-2]。在醫(yī)療糾紛日益增多的今天，病歷資料還是醫(yī)療鑒定的重要依據(jù)和醫(yī)療訴訟的重要證據(jù)，甚至在不涉及醫(yī)療機構、醫(yī)務人員的法律糾紛中，病歷也發(fā)揮了重要證據(jù)作用[3-5]。由此可見，病歷的作用日益明顯。本文對北京市某醫(yī)院病歷書寫中存在的問題進行分析，并探討相應的對策。

1 病歷書寫基本原則的歷史沿革

在我國古代將患者的診療記錄稱為診籍、醫(yī)案、脈案等，現(xiàn)代醫(yī)學一般稱之為病歷，在病歷歸檔之后便形成病歷檔案，即病案。目前，病歷的含義有擴展之趨勢，已經不再局限于患者的醫(yī)療記錄(Medical Record)，而是擴展為患者的健康記錄(Health Record)。

我國在2002年之前，由于國家衛(wèi)生行政機關沒有制定全國統(tǒng)一的病歷書寫基本規(guī)范，致使病歷書寫存在諸多問題，而作為我國病歷書寫要遵循的基本原則的《病歷書寫基本規(guī)范》，并得以確立和存在，應該是2002年8月16日《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》發(fā)布之后?！恫v書寫基本規(guī)范(試行)》第三條規(guī)定，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2010年1月22日，衛(wèi)生部對《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》進行修訂，發(fā)布了《病歷書寫基本規(guī)范》。該規(guī)范第三條規(guī)定：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2010年版本較2002年版本，增加了“規(guī)范”。從國外病歷書寫現(xiàn)狀來看，國外的醫(yī)療界和法律界都非常重視病歷的規(guī)范書寫。一些醫(yī)療服務組織均有自己的病歷書寫的規(guī)范和要求，比如，英國國家醫(yī)療服務部門制定了《記錄保存的政策及醫(yī)療服務提供程序》、《健康記錄標準作業(yè)程序》規(guī)范病歷的書寫，這些文件的明確提出了病歷書寫的原則[6]。不過，國外普遍的情況，是病歷規(guī)范書寫的原則和要求多由醫(yī)療服務組織來規(guī)制，更多體現(xiàn)的是行業(yè)及機構的自律。

2 違背病歷書寫基本原則的具體表現(xiàn)

2.1 病歷記載的內容不真實

病歷書寫應當客觀、真實[7]，即要求醫(yī)務人員在撰寫病歷時，應當把問診和檢查到的患者疾病信息真實地反映到病歷上，不得有歪曲、錯誤，更不得有編造、作假的行為。目前，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在撰寫病歷時，存在撰寫內容不真實的情況。病歷書寫內容不真實的情形有幾方面。有的醫(yī)務人員憑經驗和印象撰寫病歷，并沒有對患者進行詢問和檢查；有的醫(yī)務人員為了避免不必要的麻煩，將沒有實施的醫(yī)療行為也反映在病歷上。另外，很多醫(yī)院制作病歷和管理病歷都是在電腦中進行的，醫(yī)務人員在撰寫病歷時，大量使用病歷模板，甚至將其他同類疾病患者的病歷拿過來刪改，整理成新收患者的病歷。在這種情形下，醫(yī)務人員可能因自身疏忽大意沒有刪改前者的部分信息，出現(xiàn)了諸如男性患者有婦科檢查、未成年患者有婚育史等令人嘀笑皆非的情況。同時，在電子病歷或者計算機打印病歷時，將病歷中相同或者相似的內容進行復制、粘貼也是造成病歷內容不真實的重要原因[8]。

病歷內容不真實的另一個現(xiàn)象，是由他人代簽名[9]，即在病歷簽名的醫(yī)務人員不是所簽名字的醫(yī)務人員。究其原因，一是，醫(yī)務人員資格證租借、掛靠。這是指某些基層或者民營醫(yī)療機構，由于醫(yī)務人員有限，因而借用一些醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格證書給并不具有醫(yī)師資格的行醫(yī)者進行執(zhí)業(yè)。這種情況下，不僅病歷內容不真實，還涉嫌非法行醫(yī)、資格證租借等違法行為，而且還埋下了非常嚴重的醫(yī)療安全隱患。二是，醫(yī)療行為由實習醫(yī)務人員所為。按規(guī)定實習醫(yī)務人員所做病歷記錄應當由帶習老師簽字，但帶習老師沒有簽名而首肯實習醫(yī)務人員代簽名。三是，醫(yī)務人員漏簽名。基于病歷質量管理的需要，為了完善病歷，保證病歷項目的完整而代簽名。

客觀性是病歷書寫的根本屬性，也是病歷書寫的基本要求?！八鶎懠此鶠椤笔遣v書寫的第一個黃金法則。病歷應當記載患者在接受診療服務的過程中，醫(yī)務人員觀察到的疾病變化情況和醫(yī)務人員診治的情況。一份內容不真實的病歷，既不能作為分析病情診治疾病之依據(jù)，也不能作為教學標本和研究資料，甚至在發(fā)生醫(yī)療糾紛之后，內容不真實的病歷都不能作為醫(yī)療機構證明醫(yī)療行為沒有過錯的訴訟證據(jù)，反倒可以作為患方否定醫(yī)療機構抗辯醫(yī)療行為沒有過錯的證據(jù)[10]。

2.2 病歷記載的內容不準確

病歷書寫的準確性，要求醫(yī)務人員在撰寫病歷時，應當把問診和檢查到的患者疾病信息全面地反映到病歷上，雖然有時醫(yī)務人員要對患者的疾病信息進行加工，但是這種加工也必須要以患者自身的疾病信息為前提。病歷書寫的準確性，還要求醫(yī)務人員在詢問患者的病情時，應當注意患者作為一名醫(yī)學外行所使用的詞匯，其含義與醫(yī)學學科上的含義不一樣，因此醫(yī)務人員要做恰當?shù)膮^(qū)分。另外，在涉及具體的數(shù)據(jù)資料時，比如時間、地點、藥物名稱及劑量、疾病診斷等，應當盡可能準確。難以準確時，應當標上引號。

在實際工作中，病歷書寫常常會出現(xiàn)病歷記載的內容不準確的情況[11]，比如醫(yī)師醫(yī)囑藥物的計量與護士執(zhí)行醫(yī)囑藥物計量不一致，在醫(yī)囑單、病程記錄、護理記錄中的數(shù)據(jù)有出入；患者病情變化的時間、醫(yī)護人員處置患者病情的時間有出入。當然，關于時間上的出入，還有發(fā)生在病歷記載內容的時間到底是患方主訴，還是醫(yī)護人員所見，病歷記載沒有交代，也會造成時間不準確。另外，對于病歷記載內容的準確性問題，即病史部分中關于患者現(xiàn)病史、既往史、個人史等信息的描述的準確性如何看待，實踐中常常產生爭議。比如，既往史描述某患者有10年高血壓病史，但是在涉及保險理賠時這一信息對該患者理賠不利，因而該患者對自己的高血壓病史予以否認，而保險公司卻以此為由拒絕理賠，從而引發(fā)患者與醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的矛盾。

2.3 病歷記載不及時

病歷書寫應當及時，這是從病歷文件完成的時間上提出的要求。病歷文件完成的時間，并非指具體的時間長短，而是指病歷中的具體內容書寫應當在法定的時間范圍內完成，不能超越法定的最長時間[7]。

在醫(yī)療實踐中，由于當前我國的醫(yī)療資源有限，醫(yī)護人員的工作負荷重，醫(yī)務人員忙于工作而耽誤寫病歷的事情時常發(fā)生。病歷記錄不及時，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。①病歷文件完成的時間超出法律規(guī)定的時間，尤其是電子病歷、計算機錄入病歷。病歷文件制作時間由系統(tǒng)自動生成，病歷中直接顯示病歷制作時間違反規(guī)定。②因搶救患者而耽誤書寫病歷。醫(yī)生搶救工作完畢后，沒有及時補記，致使在搶救完畢后6小時封存病歷時，卻沒有相關的搶救記錄。③上級醫(yī)務人員審閱、修改、簽字不能及時進行。

需要注意的是患者搶救時醫(yī)師口頭醫(yī)囑補記問題。醫(yī)囑原則上不能下口頭醫(yī)囑，只有在搶救時來不及下書面醫(yī)囑時可以下口頭醫(yī)囑，但搶救完畢后應當即刻補記，不能有任何時間耽誤。然而，搶救患者時，醫(yī)師口頭醫(yī)囑補記往往在患者死亡之后，容易被患方質疑。對于搶救后補記醫(yī)囑的書寫，醫(yī)務人員應當予以說明，避免不必要的誤會和麻煩。

2.4 病歷記載的內容不完整

病歷書寫完整性，要求醫(yī)務人員在書寫病歷時應當把問診和檢查到的患者的疾病信息充分地反映到病歷上，不得有遺漏。病歷書寫的完整性有幾方面。一是，病歷文件的種類要完整，即病歷文件種類應當齊全，醫(yī)務人員應當根據(jù)患者的疾病情況、醫(yī)學?？频囊蟠_定病歷文件種類。二是，病歷書寫的內容要完整。內容的完整性就是要求醫(yī)務人員在病歷書寫時要注意前因后果，有醫(yī)療干預的應當載明干預的效果等。

“沒有記載即不作為”是病歷書寫的第二個黃金法則[12]。病歷內容不完整就不能充分反映醫(yī)務人員的診療行為、診療思路、診療計劃，而這些內容才是病歷的核心，無論是醫(yī)療、教學、科研，還是法律方面的要求，都是如此。造成病歷內容不完整的原因眾多，有醫(yī)務人員工作負擔重，沒有時間書寫的客觀原因；也有醫(yī)務人員病歷書寫維權意識不強，病歷書寫簡單化、提綱化，許多重要的內容沒有記錄，不能夠及時將患者診療的內容記錄在病歷上；還有醫(yī)務人員病歷記錄內容不完整，這是由于醫(yī)務人員沒有經過病歷寫作訓練，不能把有關的內容記錄下來。

關于病歷內容的完整性問題，實踐中必須要注意區(qū)分環(huán)節(jié)病歷和終末病歷。終末病歷可以按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求來衡量和評價，對于缺少相關的文件記錄、缺少相關的項目和內容，即可以認定為病歷不完整。但是，對于環(huán)節(jié)病歷而言，病歷中往往會缺乏部分文件和缺少相關項目或者內容的記錄，比如實習醫(yī)師寫的病程記錄只有實習醫(yī)師簽名，沒有帶習老師簽名，這是正?，F(xiàn)象，因為在查看病歷的時間點上，病歷還處于未完成狀態(tài)。對于醫(yī)患雙方封存的病歷提交到法庭上作為證據(jù)使用時，相關法律人員在審查病歷的證據(jù)價值時，更是要注意這個現(xiàn)象。

2.5 病歷記載的內容和體例格式不規(guī)范

病歷書寫的規(guī)范性是對病歷書寫格式的要求，無論是病歷書寫的項目、版式、格式，還是打印病歷的字體字號，都應當規(guī)范，不得隨便發(fā)揮醫(yī)務人員的個性，制作個性化病歷。目前，我國醫(yī)療機構普遍開展的病歷質量控制工作，無論是從病歷質控的方法上看，還是從理論上看，實際上病歷質控就是從病歷的規(guī)范性上來管理病歷。

然而，醫(yī)療實踐中，病歷制作和管理方面常常不規(guī)范，病歷書寫中的不規(guī)范主要表現(xiàn)為幾個方面。①字跡潦草，簽名不清楚。這種情形是醫(yī)務人員經常發(fā)生的通病，一方面使得其他醫(yī)務人員和患者難以準確解讀病歷內容，影響診療工作，另一方面從法律上來說侵犯了患者的知情權，影響病歷的證據(jù)價值。②修改方式、方法不規(guī)范，不是按照劃雙線的方法修改，而是采用刮粘涂等掩蓋或者去除原來字跡的方法修改，使原來的記錄無法查閱。③不按照臨床醫(yī)學專業(yè)的要求書寫病歷，用口頭語或者非規(guī)范語書寫。④其他不規(guī)范的情況。

3 切實落實病歷書寫基本原則的對策

遵循病歷書寫基本原則是病歷書寫和病歷質控的基本要求，病歷書寫中存在的諸多問題最終都能夠歸到違反病歷書寫的基本原則上來。為了能讓臨床醫(yī)務人員書寫病歷時切實貫徹執(zhí)行病歷書寫基本原則，筆者提出以下建議。

3.1 加強醫(yī)療機構的病歷制度建設

3.1.1 建立專業(yè)化的病歷管理機構。醫(yī)療機構在病歷書寫與管理上要上臺階，病歷書寫質量真正能夠做到規(guī)范，必須要建立專門的病歷管理部門，安排專門從事病歷質量控制與管理的人員，使醫(yī)療機構的病歷管理工作納入規(guī)范化渠道。隨著病歷的功能和作用逐漸擴展，病歷已經超越醫(yī)療機構的界限，為社會眾多部門依法共享和使用，病歷書寫規(guī)范化的問題越重要，說明社會相關部門對病歷質量的要求也越來越高，尤其是在涉及法律、保險和社會保障工作時間，更是如此,所以,這也是醫(yī)療機構在病歷質量提升方面面臨越來越大的壓力的根本原因。為此，醫(yī)療機構在制定提升病歷質量的管理措施時，應建立病歷管理專業(yè)部門，培養(yǎng)病歷管理專家是實現(xiàn)病歷書寫規(guī)范化的前提條件。

3.1.2 建立合理的、規(guī)范的病歷管理規(guī)章制度。有了病歷管理的專門部門和病歷管理的專門人員之后，醫(yī)療機構應當建立包括病歷書寫職責、方法、指導、監(jiān)督和培訓等方面的病歷質量控制與管理規(guī)章制度，要讓規(guī)章制度來規(guī)制醫(yī)務人員的病歷書寫行為。目前我國病歷書寫與管理的相關法律制度的雛形已經顯現(xiàn)，《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條、第六十一條、第六十二條中的相關規(guī)定，即是病歷書寫與管理的最高法律?！夺t(yī)療事故處理條例》等行政法規(guī)也有病歷書寫與管理的相關內容，國家衛(wèi)生與計劃生育委員會制定的病歷書寫與管理文件規(guī)定，醫(yī)療機構應當依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，制定符合本地、本醫(yī)療機構情況的病歷管理規(guī)章制度，使相關的法律文件更具有可操作性。

3.2 重視醫(yī)療機構病歷監(jiān)管工作

孟子曰：徒法不能以自行(《孟子·離婁上》句)，意思是說“法”離開了人的運用就不能“行”，就不能自己運作起來。法律和規(guī)章制度文本制定得再好，也不可能自動發(fā)生效力，醫(yī)務人員在書寫病歷時也不會自覺自愿遵守。因此，應當加強病歷文書書寫的監(jiān)督和管理工作。一方面，醫(yī)療機構病歷管理部門應當加強病歷書寫質量的日常檢查和監(jiān)督，建立醫(yī)務人員病歷書寫評價檔案。另一方面要建立相應的病歷規(guī)范化書寫的獎懲制度，對病歷寫得好的醫(yī)務人員給予獎勵，對病歷寫得差的醫(yī)務人員予以處罰。

3.3 加強對醫(yī)務人員病歷法律意識的培養(yǎng)

許多醫(yī)療機構將醫(yī)務人員病歷書寫的質量控制納入醫(yī)療質量管理范疇，這給醫(yī)務人員容易造成誤會，以為病歷規(guī)范書寫是醫(yī)院的事情，與自己無關，自然就不會主動提高病歷書寫的能力。在病歷社會功能如此擴大的今天，醫(yī)療機構一定要從社會的角度、法律的角度、證據(jù)的角度去宣講，讓醫(yī)務人員意識到病歷規(guī)范書寫不僅關系到醫(yī)療機構的利益，更與醫(yī)務人員個人有著密切的利害關系，要讓醫(yī)務人員能夠從思想意識上重視，并在日常業(yè)務工作中得以執(zhí)行，最終使醫(yī)療機構的病歷規(guī)范程度得到整體提升。另外，由于醫(yī)學分科越來越細，而跨學科的診療活動也越來越多，因而病歷書寫也應強調跨學科意識與多學科協(xié)作[13-14]，以提高病歷書寫的質量。

3.4 提高電子病歷的法律規(guī)范性

電子病歷是信息技術和網絡技術在醫(yī)療機構應用的產物，也是病歷現(xiàn)代化管理的必然要求，病歷的社會及法律屬性和應用功能對電子病歷提出了越來越高的要求[8]，在這種新的形勢下，如何發(fā)揮電子病歷的優(yōu)勢更好地為醫(yī)療活動服務，同時也為了能夠要好地滿足社會多元需求。這是擺在醫(yī)院管理者必須解決的問題，也是構建完善的電子病歷管理制度，規(guī)范電子病歷乃當務之急。因此，在電子簽名、第三方托管以及備份系統(tǒng)防篡改功能方面應進一步加強管理力度。

參考文獻

[1]Mann R, Williams J. Standards in medical record keeping[J]. Clin Med, 2003,3(4):329-332.

[2]CarPenter I, Ram MB, Croft GP,et al. Medical records and record keeping standards[J]. Clin Med,2007, 7(4):328-331

[3]Twomey J, Cummins A. Good record keePing[J]. World of Irish Nursing, 2010,18(3):38-39.

[4]唐家亮,賈紅英,左伶俐. 對“主觀病歷”能否作為訴訟證據(jù)的幾點思考[J].醫(yī)學與社會, 2010,23(8):73-74.

[5]喻觀培.論病歷在醫(yī)療訴訟中的證據(jù)作用[J].醫(yī)學與社會, 2005,18(7):44-45.

[6]National Health Service. Health Records Standard Operating Procedures[EB/OL].[2014-04-20] httP://www.rcht.nhs.uk/DocumentsLibrary/RoyalCornwallHosPitalsTrust/HealthInformatics/CorPorateAndHealthRecords/HealthRecordsStandardOPeratingProcedures.Pdf.

[7]楊天潼，王旭. 美國醫(yī)療過失訴訟中的病歷審查[J].證據(jù)科學，2012, 20(3)：215-228.

[8]李彬.電子病歷的應用現(xiàn)狀及發(fā)展對策初探[J].醫(yī)學與社會，2005,18(6):46-48.

[9]楊琳,趙軍,李澤華.醫(yī)院病案的證據(jù)作用及其管理對策研究[J].醫(yī)學與社會，2014,27(1):73-75.

[10]肖柳珍. 醫(yī)療糾紛訴訟證據(jù)問題與對策——對病歷-鑒定-審判模式的反思[J]. 證據(jù)科學，2012，20(3)：322-329.

[11]劉占河，張萬里，孫志堅.病歷作為醫(yī)療糾紛訴訟證據(jù)使用常見的問題[J].中國醫(yī)院，2005,9(7):57-58.

[12]Murphy BJ. Principles of good medical record documentation[J]. J Med Pract Manage, 2001(3):258-260.

[13]Griffiths P，Anderson A，Coyne C,et al. Implementing an interprofessional Patient record[J]. Clin Med, 2011,11(2):128-131.

[14]Pullen I, Loudon J. Improving standards in clinical record-keeping[J]. Advances in Psychiatric Treatment, 2006, 12(4): 280-286.

我國煙民已突破3.5億疾病經濟負擔超2000億元

近日，為配合衛(wèi)生計生委戒煙條例的頒布，探索職場人群科學戒煙的途徑，進一步宣傳吸煙有害健康和科學戒煙的理念，國家心血管病中心發(fā)起了“中國企業(yè)職工控煙教育項目”，該項目由中國疾控中心牽頭承擔。調查結果表明，中國目前15歲以上煙民有3.56億人，被動吸煙者7.38億人,35歲及以上成人歸因于吸煙的3類疾病(癌癥、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病)經濟負擔為2237.2億元，其中因吸煙造成的直接經濟損失(包括門診、住院等)占17.5%，間接經濟損失占82.5%。構成間接經濟損失的最主要因素是疾病所導致的早亡引起的損失。國家心血管病中心主任蔣立新教授指出，預防心血管疾病要戰(zhàn)線前移，利用各種機會，在種各場合因地制宜的開展合作，改善心血管病防治現(xiàn)狀。

(馬曉慧.我國煙民已突破3.5億疾病經濟負擔超2000億元[N].健康報，2014-12-18(8);徐仲華整理)

Problems and Countermeasures on the Writing of Medical Records

Zeng Yueping et al

BeijingChildren'sHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing, 100045

AbstractMedical records should be consistent with the objective, accurate, timely, complete, and the basic principles of specification. Does not comply with the basic principles of medical records medical records, not as a basis for diagnosis and treatment, teaching and research data, Even it cannot become evidence in judicial proceedings. Content writing medical records exist current medical staff is untrue, inaccurate, incomplete, not standardized, untimely situation, countermeasures. Authors propose to strengthen the medical system construction of medical institutions, medical institutions, medical attention supervision, strengthen the medical staff records education and other countermeasures legal consciousness.

Key WordsMedical Record; Information Science; Litigation; Evidence

(收稿日期2014-06-30;編輯徐仲華)

通訊作者：劉鑫，lxx8181@163.com。

基金項目：“十二五”國家科技支撐計劃項目，編號為2012BAK16B02-2。

中圖分類號R197.31

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.01.006