山西省城鄉醫療保障制度統籌銜接機制探析

李小偉　顓慧玲

摘 要：山西省在統籌城鄉醫療保障制度過程中，需要在城鄉醫療保障制度的管理、籌資、支付等各個方面實現機制上銜接，統一管理體制和經辦服務，提升籌資標準和籌資層次，確定支付標準和支付比例，逐步實現三項制度的整合。

關鍵詞：醫療保障制度 統籌 銜接機制

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2014）10-080-03

城鄉醫療保障制度的多元分割與碎片化現象，造成了不同人群醫保制度的阻隔，導致不同參保人群間的保障水平的嚴重不公平，同時還使得運行成本高昂，醫療資源浪費，很大程度上阻礙了全民醫保目標的實現，統籌城鄉醫療保障制度勢在必行。“城鄉醫療保障制度統籌發展的核心是城鄉醫療保障制度的銜接整合機理、運行機制和保障機制?！鄙轿魇∮?009年7月發布了《山西省深化醫藥衛生體制改革實施方案》（晉政發[2009]25號），在明確國家關于醫藥衛生體制改革的各項目標的同時，進一步提出了“做好城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉醫療救助之間的銜接”。2014年，開始逐步實施城鎮居民醫保和新型農村合作醫療保障制度之間的并軌。在此過程中，探索城鄉居民醫療保險制度之間的銜接機制，為實現三種保障制度的逐步整合奠定基礎，成為實現城鄉醫療保障制度統籌的重點。

一、管理機制的統籌銜接

當前山西省與全國其他大部分地方一樣，城鄉醫保在管理機制上存在部門分割、多頭管理的狀況。山西省在《山西省人民政府辦公廳關于印發山西省深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排的通知》（晉政辦發[2013]96號）中提出“整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的管理職責，做好整合期間工作銜接，確保制度平穩運行”，將管理機制的整合納入工作日程。

（一）管理體制的整合

不同保險制度隸屬不同部門管理，人為造成了城鄉醫保的相互阻隔，容易導致醫療保險制度安排與相關政策的不協調，由此產生的分散化管理方式，對于城鄉醫療保險制度的整合形成制約。建立統一標準的管理和運行體系，是統籌城鄉醫療保障的前提和基礎。

在管理機構整合過程中，建議將行政管理職能和業務經辦機構一步到位實現整合歸并，并逐步實現省級統籌。也就是說，要將由衛生部門主管、合管辦經辦的新農合的行政管理職能移交給社保部門，同時合管辦也與社保結算中心機構合并，從而一步到位地實現城鄉醫保行政管理職能統一和業務經辦機構歸并。同時在機構設置上作出相應調整，把衛生部門所屬的新農合經辦機構與人社部門的社保中心進行整合，形成統一的醫保經辦機構。將醫保結算、機構經辦、人員編制全部整合，實現管理一體化。

在組織架構上，應該成立統一的醫保基金管理中心作為經辦機構，無論農村居民還是城市居民，所有各項醫保事務都由醫保中心統一承辦。在當前條件下，實現城鎮職工醫保與城鎮居民醫保、新農合的統一并軌并不現實，可以把城鎮居民醫保與新農合并軌運行作為過渡，待條件成熟再與城鎮職工醫保實現整合。但可以對參保人員建立統一的信息平臺，統一城鄉醫保的醫療保險診療目錄、藥品目錄和特殊醫用材料目錄。

在醫保中心下設各個部門負責醫療保險的各項經辦業務：基金管理部門負責城鄉居民的參?；I資、變更等業務；基金結算部門負責與各定點單位對賬結算、外轉費用報銷等業務；監督評估部門負責對各定點機構的檢查和考核；財務部門負責定期編制城鄉居民醫保財務報表、財政配套資金的結算；信息部門負責程序的開發、數據的傳輸備份工作。組織架構見圖1。

（二）經辦服務的整合

完成機構整合后，就要對經辦服務、基金管理、財務制度、藥品目錄、信息系統等等基礎性資源進行整合，這是實現城鄉居民享有基本公共服務均等化服務的必要條件，也是適應城鄉醫保制度全覆蓋前提下為流動性人員提供醫保管理服務的基本要求。

經辦服務的整合包括：社會基本醫療保障業務歸口由一個行政部門統一管理，由統一的醫保經辦機構辦理相關業務，實現醫保信息管理系統和業務平臺的整合，同時也要對監督機構和運行機制進行整合。

首先是醫保經辦機構的整合。從其他地方的經驗來看，大多都是以管理的一體化為突破口。如東莞將醫保經辦統一由人社部門負責，成都則是成立了單獨的醫療保險管理局。無論那種方式，經辦機構的整合，對于醫療保障制度的城鄉統籌推進都起著積極的促進作用，同時也有效地降低了管理和運行成本。其次是醫保經辦資源的整合。制度壁壘的障礙、人員流動的轉移續接、異地結算的困難等因素是當前醫保制度面臨的現實問題，對參保人員進行有效地整合，建立統一的信息平臺，統一城鄉醫保的醫療保險診療目錄、藥品目錄和特殊醫用材料目錄，可以促使在統籌城鄉醫保的過程中打破人群分割、職業變化、身份轉變和地域界限，實現各項保障制度的有效銜接。

二、籌資制度的統籌銜接

城鄉醫療保障制度籌資的統籌銜接，需要保持補貼的平等性、籌資的公平性和統籌層次的逐步提高。根據健康責任分擔的原理和健康平等的理念，對城鎮職工、城鎮居民和農民等群體的繳費標準進行合理界定，逐步在籌資結構上進行優化，實現三項制度之間的籌資公平。

（一）籌資層次的提高

大數法則是社會保險的一個基本準則，只有參加保險的人員更多、規模更大，用以支撐保險運行的基金的抗風險能力才會更強，參保人員的權益就越能得到有效保障，保險本身才可以得到可持續發展。

山西省各地經濟水平發展很不平衡，城鄉人口在結構上也存在著比較大的差異，在醫保籌資層次上既有省本級籌資，也有市級籌資，還有縣一級的籌資。統籌層次越低，給醫保基金帶來風險也越大，并造成管理成本較高，參保人員無法自由流動等問題。

如果提高統籌層次，特別是以省為單位進行資金統籌，可以大大方便解決因人口流動產生的醫保關系轉移續接問題，擴大醫療保險的覆蓋范圍，可以通過對制度的統一規范管理提高行政效能，降低運行成本，可以大大提高基金的抗風險能力，還可以利用統一的結算網絡，為城鄉之間、不同城市之間的異地就醫提供方便。endprint

統籌層次提高的瓶頸在于由各地社會平均工資差距帶來的基本醫療保險費的差距問題，如果貿然提高統籌層次，由此凸顯的不公平反而會帶來更多的風險。因此，考慮到制度運行的可行性，當前首要解決的問題是借鑒城市居民醫保的以市為單位籌資的做法，將新農合籌資層次逐步提高到市級。同時，通過建立多檔次的籌資標準作為過渡方式，使得參保居民的待遇和繳費水平掛鉤，繳費檔次依據參保人的繳費能力和意愿確定，隨著經濟差距的縮小，逐步過渡到統一費率，實現省級統籌。

（二）籌資標準的確定

統籌城鄉醫保制度，一個重要的目標就是縮小城鄉居民因不同的醫療保險制度導致享受的保險待遇上的差距。在當前條件下，由于各地經濟發展水平不同，特別是城鎮居民與農村居民在收入水平上還有較大的差距，短期內不可能實現繳費水平與醫保待遇的統一。為此，許多學者提出了建立多檔次的籌資機制，實施差異化籌資標準，不同籌資標準對應不同的支付補償水平，繳費額度越大，繳費時間越長，補償待遇水平就越高。

作為一種過渡性的替代機制，差異化、分檔次的籌資標準，對于促進城鄉醫保制度的統籌發展起著積極的作用。但是，籌資檔次的劃分，卻有著各種各樣標準。有人提出分為5個檔次，也有認為以高、中、低三個標準為宜，還有認為4個檔次較為科學。事實上，標準的設定與人民的收入水平不無關系，與醫保費用的支付和使用機制也緊密相關，究竟如何制定標準，必須從經濟社會發展的現實出發。過于復雜的收費檔次的設置，即不便于醫保制度的運行，也會造成參保人員的不便，一定程度上不利于制度的發展。

從山西省情況來看，當前的三項醫保制度的籌資，都與收入水平呈正比關系。城鎮職工醫保因為按工資收入的比例籌資，自然是隨著工資水平的提高不斷提高，城鎮居民醫保與新農合的籌資標準也隨著城鄉居民收入水平的提高而不斷增長。從表1可以看出，2010年全省城鎮居民可支配收入為15648元，人均籌資標準為160元，到2012年，城鎮居民可支配收入為20412元，人均籌資標準達到了318元，新農合則由最初的人均50元，增長到2012年的人均294元。

再從各地市的情況來看，收入水平越高的的市，其籌資標準也越高，如表2所示，新農合由于籌資標準比較固定，各地差距不大。城鎮居民醫保除運城市外，都是收入越高，籌資水平越高。

應該說，山西省城鄉醫保制度經過這幾年的發展，實踐證明其籌資標準基本上與城鄉居民的收入水平相符合，籌資中個人繳費部分無論是城鎮居民醫保還是新農合，都不到平均收入水平的1%。也基本處于經濟可承受的范圍內。從基金運行情況來看，也基本做到了收支平衡，略有結余。但城居保與新農合的資金支出大于收入的情況開始顯現。

以上分析可以看出，實際上當前的三種不同醫保制度的不同籌資標準比較適合山西省的實際，為了進一步實現城鄉統籌，只需要打破身份之間界限，讓居民自行選擇參加那一個檔次的保險。

第一個檔次（以下簡稱A類）以職工平均工資的2%為依據，以2012年職工平均工資44943的2%來計算，應為898.9元，加上企業的工資總額7%，籌資標準定為2000元左右；

第二個檔次（以下簡稱B類）參照城鎮居民醫保籌資標準，以不高于城鎮居民年人均可支配收入20412元，其中城鎮居民收入中包含了部分城鎮職工的收入，若除去這一部分，城鎮居民的收入水平會降低一些，以這部分收入的1%為依據，個人繳納200元左右，財政補助280元，共為480元；

第三個檔次（以下簡稱C類）以新農合為依據，個人繳費以不高于農民年人均純收入（6357元）的1%為標準，個人繳納60元，財政補助280元，共340元。

當前條件下，應打破城鎮居民與農村居民的身份界限，讓其自由選擇后面2種檔次為繳費模式。A類籌資標準因為企業繳納費用較多，與B類、C類籌資標準差距較大，需要在不斷完善制度的過程中，逐步把企業繳納的費用納入到城鄉統籌基金，最終實現三種檔次籌資標準的自主選擇。

三、支付制度的統籌銜接

支付制度對于醫保資金的運行至為重要，在統籌城鄉醫保制度的過程中，不同的籌資標準意味著不同的支付標準，科學合理的支付模式和支付水平，是保障參保人員根本利益和制度平穩運行的有效手段。

（一）支付模式的選擇

有研究者將醫療保障的主要補償模式劃分為三種：大病統籌模式，住院加門診統籌模式，住院統籌加門診個人（家庭）賬戶的模式，如表3所示{2}。山西省由于各地經濟發展水平和居民醫保需求的不同，三種醫保制度在各地曾經有著不同的補償模式。既有住院與門診大病統籌的模式，有住院統籌與門診個人賬戶模式，也有住院統籌與門診家庭賬戶的模式，還有住院與門診統籌模式。經過近幾年的發展，各種模式的利弊也都顯現了出來，大病統籌模式將住院補償與門診大病補償相結合，統籌基金主要對住院費用進行補償，也對特定的門診項目的醫療費用有一定補償，普通門診費用則不在補償范圍之內。由于主要針對住院費用補償，補償的范圍有限，管理上也就比較容易可操作，基金的風險也較小。但受益面較小也會帶來逆向選擇的問題，影響參保的積極性。住院加門診統籌的模式，對于住院和門診分別設立統籌基金，既補償住院費用，又補償門診費用，補償范圍比較大，基金的互助共濟作用得到發揮，保障水平較高，但是費用控制和保障力度的矛盾導致基金管理難度大，抗風險能力較低。住院統籌加門診個人或家庭賬戶的模式既補償住院費用，又對普通門診費用進行一定補償，受益面較大，有效提高了覆蓋面，特別是可以吸引住院風險較小的人參保，個人賬戶支出與個人繳費水平相聯系，對控制醫療費用支出也有效果，但也因此限制了補償賬戶的籌資水平，易導致個人賬戶資金的沉淀和閑置，影響基金使用效率。

比較幾種補償模式，住院與門診統籌的模式和住院統籌加門診（家庭）賬戶的模式在山西省更多的地方運行，具有較強的可行性。在具體銜接城鄉醫保的過程中，對于A類籌資標準實行住院加門診統籌的補償模式，B類標準籌資的主要是收入水平一般的城鎮居民及收入水平較高的農村居民，對其也采用住院加門診統籌的補償模式，但在起付線、封頂線、補償比例等標準上要低于A類。參加C類籌資標準的，多是低收入居民，平衡效率和公平性，以住院加門診家庭賬戶的補償模式為宜。

（二）補償比例的確定

三種不同的籌資標準，自然對應的是三種不同的補償水平。只有制定出合理的補償方案，才能提高保障水平，實現收支平衡，做到公平與效率兼顧。

對于A類籌資標準，參照城鎮職工實際補償水平，同時也是為了將來吸引更多的高收入人群加入到保險中來，其補償比例建議在80%～85%左右。

對于B類籌資標準，作為最能體現城鄉醫保有機統籌銜接的表現形式，也是為了能吸引更多的農民打破身份界限參加進來，應適當提高其補償比例，拉開與C類的差距，建議補償比例在60%～65%。

對于C類籌資標準，因其屬于基本的社會福利性保險，其補償比例應該不低于當前新農合的補償比例，建議報銷比例定為50%～55%。

當然，支付比例的測算是極其復雜的，還需要科學測算起付線、封頂線，配合“按人頭付費”、總額支付、按病種支付等各種支付制度的改革，在實踐過程中不斷修正，才能建立起體現城鄉統籌的有效的支付制度的銜接機制。

[科研資助項目：（1）2013年山西省回國留學人員科研資助項目（2013-150）：“全民醫?！币暯窍碌纳轿魇〕青l醫療保障制度統籌發展研究；（2）2014年山西省哲學社會科學規劃課題]

參考文獻：

[1] 仇雨臨，翟紹果，城鄉醫療保障制度統籌發展研究[M].北京：中國經濟出版社，2012

[2] 顧海，李佳佳.中國城鎮化進程中統籌城鄉醫療保障制度研究[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2013

（作者簡介：李小偉，山西省社會科學院社會學所副研究員；顓慧玲，山西省社會科學院旅游中心副研究員 山西太原 030006）

（責編：李雪）endprint