個案全程追蹤法在門診手術室護理質量持續改進中的應用

裴文曄，王萍，閆芙軍

（遼寧省腫瘤醫院門診手術室，沈陽 110042）

個案全程追蹤法在門診手術室護理質量持續改進中的應用

裴文曄，王萍，閆芙軍

（遼寧省腫瘤醫院門診手術室，沈陽 110042）

目的探討個案全程追蹤法在持續優化門診手術室護理質量中的應用。方法成立個案全程追蹤督導組、執行組，由評估人員對門診手術患者進行全流程追蹤。量化評估患者就醫體驗及門診手術室管理工作并進行統計學分析。對較突出的問題開展整改工作并再次評估，分析比較整改前后得分，評價工作成效。結果采用優化標識、明確流程、加強告知等措施后，再次評估相應項目的評分有所提升，其中對告知的理解項前后比較有統計學差異（P=0.003）。門診手術室凝聚力進一步提升，服務意識增強，工作主動性改善。結論個案全程追蹤法適合門診手術類的短程醫療服務評價，其評價結果可作為品質管理工作的起點，明確質量改進的問題和方向，是持續改善就醫體驗和護理服務質量的有效工具。

個案追蹤；持續改進；門診手術；護理；醫療服務

個案追蹤是醫院等級評審常用的方法學之一，也稱患者追蹤。我國的醫院等級評審借鑒了美國JCI醫院評審的實施方法，核心理念是評審員以患者的視角，對診療護理過程中的所有醫療服務活動，診療流程及安全性進行現場評估［1］。主要評價各種質量與安全管理制度和流程的執行力，醫院服務連貫性及學科綜合服務能力。在個案追蹤基礎上的系統追蹤則是選擇醫療機構中風險相對較高的流程或功能項目，重點考察圍繞一個共同目標的各部門單元之間的協作情況，評價組織的系統功能的實現情況［2］。通常，個案追蹤采用就診流程中的任意1點作為起始，回顧或前瞻性跟蹤就診流程，發現環節交接以及流程內部的問題，并據此評價醫療活動質量及風險因素。根據醫院評審的新要求，國內很多醫院對不同科系的護理管理開展了有益的嘗試。通過個案追蹤，結合品管圈等質量管理工具，取得了喜人成效［3～7］。近期國家衛生計生委出臺了關于改善醫療服務行動計劃，對醫療護理工作管理方式的提升提出新的要求［8］。我院認真貫徹有關精神，對醫療護理以及管理等方面開展品質管理工作，全面推進服務質量的提升。

門診手術室是執行門診活檢及簡單手術的部門，對于患者的選擇有嚴格的指征，手術本身所導致的風險可控。但由于患者流動性較大，術后病理送檢、術后護理、感染預防等方面仍存在隱患。為了進一步提高我院門診手術室護理質量，我院門診手術室護理單元開展了全程個案追蹤法分析影響患者安全和就診體驗的關鍵問題，據此制定整改方案，持續改進護理質量。具體情況匯報如下。

1 材料與方法

1.1 成立個案全程追蹤工作組

小組組成：分管門診的主管院長、院感科科長、護理部主任、門診主任、醫務部主任、醫院管理辦公室領導作為專項督導組，其職責是定期評價項目情況；門診手術室護士長、相關醫生、麻醉師、護士、保潔工為組員；評估評價人員包括：知情同意的患者，醫務部人員、感染管理辦公室人員和醫院管理辦公室人員。

1.2 實施步驟

1.2.1 組員培訓：認真研讀2011版腫瘤專科三級甲等醫院的有關要求、衛生計生委關于提高醫療服務行動計劃、平安醫院等有關文件精神，結合第三方機構的調研習慣，由具有中國醫院協會頒發內審員資格的人員開展個案追蹤方法學培訓，制定個案評估方案和表格，明確檢查方法、檢查要點和記錄方法。

1.2.2 個案追蹤：每個活動周期抽取序列就診的骨軟組織科、頭頸外科開展的門診淺表腫物切除各患者6名進行個案追蹤，合計評估患者24名，年齡38～52歲，其中男性13名，女性11名。患者一般狀態均良好，PS評分≤1分。從收到門診醫生開具門診手術醫囑開始，向患者介紹本項目的宗旨，充分說明請患者客觀評價，評價結果匿名處理，不影響患者的就醫，僅作為管理改進工作參考，獲得知情同意者入組。對患者接受手術的全流程進行記錄和評估，追蹤至患者術后安全離院；根據患者口述就醫感受量化評分。檢查人員對醫療安全、消毒隔離、物品管理等項目進行評估計分。

1.2.3 個案分析和評價：根據項目規劃，將評估內容細分為12項，所有項目采用視覺模擬量化評價方式，滿分10分，最低分0分，為便于統計學處理，評分四舍五入取整數。評價內容包括以下12項：（1）標識引導的清晰程度；（2）護理服務態度及健康教育；（3）對手術醫師滿意程度；（4）對麻醉醫師滿意度；（5）繳費流程順暢；（6）取藥及送病理是否便利；（7）各種告知是否易于理解；（8）術后注意事項是否明確；（9）手術室物品準備情況；（10）手術室規劃；（11）感染預防相關措施的執行；（12）手術流程順暢及配合程度。其中項目1～8通過詢問患者的方法填寫，項目9～12由評估員對現場情況進行評估。

1.2.4 針對突出問題進行整改：根據對以上12方面問題的評分進行統計學分析，對分值低于9分的突出問題組織組內成員進行討論，提出整改意見，并上報有關職能部門共同商議改進方案，實施整改。

1.2.5 再評估及持續改進：實施整改措施后，再次采用相同量表，序列收集12名病例，量化評分（具體同1.2.3）。對結果進行分析，評估整改措施的實施效果。

1.3 統計學分析

整改前后評分比較情況采用Student′s t-test，應用JMP v7.0軟件包完成統計學分析。

2 結果

2.1 初次評估結果

采用個案全程追蹤的方法，針對12項目內容開展的調研評估結果匯總見表1。

根據各項得分的平均分排序。在患者評分項目中得分較低的是以下幾項：第1項，標識引導的清晰程度；第6項，取藥及送病理是否便利；第7項，各種告知是否容易理解。專業人員評分中最為突出的問題是第10項，手術室規劃。

2.2 采取措施

歐盟承諾2014—2020年，將至少投入政府預算的20%于氣候行動，因此對可再生能源技術研發補貼強度較高，有數個較大的明確支持可再生能源技術創新的資助方案。比如，作為世界最大的低碳創新能源示范項目資助計劃之一，NER 300以支持二氧化碳捕獲和封存技術以及可再生能源技術創新為兩大目的，其中與可再生能源研發相關的資金超過20億歐元。而中國在減排初期更關注提高能源效率方面，可再生能源補貼制度起步較晚，可再生能源補貼資金來源單一，主要為可再生能源電價附加，且補貼資金主要用于可再生能源上網電價補貼，因此研發補貼強度遠低于歐盟。

經過小組討論后，對以上突出的問題進行分析梳理，患者評分體現的3項突出問題可歸類為流程繁瑣，引導不明。針對這些問題采取了以下綜合措施。（1）制作流程圖，對患者需要采用的流程及具體部位進行了明確的標識；（2）重新制作患者宣教手冊，通過患者再口述的方法，確認患者對告知的理解程度；（3）向門診部、收費部反映問題，協調改善繳費流程及標識。整改時間1個月。

2.3 再次評估

針對個案追蹤結果進行評分排序，列出影響患者體驗的、平均分低于9分的問題作為突出的問題。對門診手術室相關流程進行分析評價，對布局及設施設備、護士配比、護理質量檢查（環境整潔、儀器設備藥品物品管理、消毒隔離質量、主動熱情服務、健康教育、手術配合管理、安全護理、滿意度測評）資料進行認真討論，綜合問題，針對問題分析原因，制定時段性改進措施。

表1 個案追蹤法評估12例門診手術患者就醫感受得分匯總表Tab.1 Evaluation of experience in 12 outpatients by case tracking method

結果顯示，針對項目7的整改取得統計學顯著性差異。項目1與項目6也有所提升，但差異無統計學意義。

3 討論

通過個案追蹤法，圍繞患者就醫體驗和醫療安全等問題進行追蹤和整改，我院門診手術室醫療及護理工作得到了有效的改善。個案追蹤獲得了有形成果和無形成果。

有形成果體現在本項調研明確了影響患者感受的幾個關鍵問題，并據此開展了有針對性的整改：（1）標識不清晰的問題。通過追蹤個案就診流程，從患者視角審視醫療過程，發現標識的設置雖然充分，但布局及表述欠清晰，造成患者的困惑。根據就診現場特點，在恰當的位置重新設定標識及內容，使此項得分復評時獲得提升。（2）院內移動路線復雜問題。基于醫院既有的布局，通過本項研究發現對于門診手術室，藥局，收費部門，病理室在設置上確實存在布局欠人性化實際問題。解決方案是，通過良好的告知，印發繪制好的流程圖，使患者感受明顯提升。（3）關于告知問題，對于門診手術患者僅注重告知的全面性是不夠的，過大信息量導致患者困惑和不解。為此，門診手術室制作了一般項目告知說明的宣傳材料，于門診手術室候診區循環播放，幫助患者理解手術及術后注意事項等常規問題；同時，就每位患者的特殊情況，由醫護人員進行有針對性的詳細說明，并通過請患者或家屬對關鍵問題進行復述的方式，確保患者真正理解告知內容，配合后續診療過程。

表2 整改前后12項個案評估全程測評結果比較Tab.2 Comparison of the 12 items before and after rectification by the whole cause case tracking method

本研究仍然存在一些明顯的問題：（1）方法學問題。個案追蹤法追蹤患者在醫院所有流程，需要執行個案評估的人員具有豐富的評審經驗，對評審標準的良好把握。本項研究僅針對門診手術室相關問題開展了調研，但基于研究需要，設定了評審內容，為了進行繼續分析將測評指標進行模擬量化處理，是一次方法學的嘗試，有待對其合理性和科學性進行探索。（2）評估質量問題。進行個案追蹤的評價人員為來自本機構，評價可能欠公正，且由于執行人員經驗等問題，客觀性也有待驗證。建議后續研究采用第三方調研等方法，對調研進行質量控制，以確保調研結果的可重復性。（3）樣本代表性問題。本研究僅選擇了24名序列病例，手術難度較低，樣本數量較小，且未進行隨機化處理，研究的代表性尚需確認。

個案追蹤法是醫院評審評價工作現場評審最重要的組成部分。個案追蹤法是以患者的就醫體驗為核心開展的評估，有利于高效的發現流程中的各種細節、節點中的問題，是影響患者就醫體驗的關鍵性問題［9］。在多個護理領域的實踐并結合品管圈等質控方法的成功運用足以證明其獨特的優勢和推廣價值［10～15］。但也有部分專家提示，單個病例的診治過程存在大量不確定因素，這種以點帶面的評價方式可能對醫院評價造成誤判。對于這個問題，應給予充分的認識，對個案追蹤的結果尚需理性的思考和客觀的評判。

綜上所述，我院采用個案追蹤思路，設計實施了門診手術患者量化的個案全程追蹤，基于問題進行整改及再評估后，部分問題得到了良好的解決，并進入新的持續改進的循環。個案追蹤法真實反映就診流程，評估執行比較簡便。雖然它不針對某個具體問題，但可以作為發現問題的起點，同其他品質管理工具如品管圈活動相結合，作為質量控制手法中的查檢表部分，為全面品質控制的開展提供思路。本研究所設立的個案全程追蹤、量化及持續改進工作為護理工作管理模式的優化提供了有益的參考。

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（編輯 裘孝琦）

Application of the Whole Course Case Tracking Method in Continuous Improvement of the Nursing Quality in Outpatient Operation Unit

PEI Wen-ye，WANG Ping，YAN Fu-jun

（Outpatient Operation Unit，Liaoning Cancer Hospital&Institute，Shenyang 110042，China）

ObjectiveTo investigate the application of the whole course case tracking method in continuous improvement of nursing quality of outpatient operation unit.MethodsAdministration frames were established for this project，such as monitoring group and executive group.The medical treatment procedure and patients′experience were followed by referees.The results were quantified for statistical analysis.The problems were recognized by priorities and rectification was correspondingly performed.Afterward，another group of patients were traced to evaluate the results of the rectification.We focus on those items of lower scores and undertook rectifications accordingly.Particularly，we optimized signs in outpatient unit，made pamphlets to clarify the procedures，and were cautious to provide more easy-to-understand informs.ResultsBy the second round evaluate，these scores were effectively improved.Especially，the item of“clear informed consent”was statistically significant（P=0.003）.Meanwhile，the team of outpatient operation unit became more cohesion，with enhanced service consciousness，and was initiative to improve the work.ConclusionThe whole course case tracking method is feasible for short-range medical service evaluation such as outpatient surgery.The evaluation results clarify the direction for quality improvement，thus set the starting point of quality management aiming at continuously improvement of the patients′experience and quality ofnursing service.

case tracking；continuous improvement；outpatient operation；nursing；medical service

R473.6

A

0258-4646（2015）12-1120-05

裴文曄（1968-），女，主管護師，本科.

E-mail：pzpy@163.com

2015-07-07

網絡出版時間：