腎癌術后腎上腺孤立轉移灶的外科治療方式比較：18例經驗報告

劉佳，虞巍，杜鵬，何群，金杰，周利群，韓文科，楊勇

（1.北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所泌尿外科，惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京 100142；2.北京大學第一醫院泌尿外科，北京大學泌尿外科研究所，北京 100034）

腎癌術后腎上腺孤立轉移灶的外科治療方式比較：18例經驗報告

劉佳1，虞巍2，杜鵬1，何群2，金杰2，周利群2，韓文科2，楊勇1

（1.北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所泌尿外科，惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室，北京 100142；2.北京大學第一醫院泌尿外科，北京大學泌尿外科研究所，北京 100034）

目的探討腎癌術后腎上腺孤立轉移灶的不同外科手術方式的優缺點。方法收集并分析2003至2013年北京大學第一醫院泌尿外科和北京大學腫瘤醫院泌尿外科收治的腎癌術后腎上腺孤立轉移灶行腎上腺切除術的患者共18例，比較不同手術的差異。結果9例腎癌術后同側腎上腺轉移患者中，經腹腹腔鏡組的術中失血均值明顯較少（1 300 mL vs 304 mL）。9例對側轉移患者中，腹膜后鏡組禁食時間［（1.4±0.8）h vs（4.0±1.4）h，P=0.036］和住院日［（4.5±1.2）d vs（7.0±4.5）d，P=0.041］較短。而經腹腹腔鏡與腹膜后鏡切除組相比，后者的平均禁食時間和平均住院日明顯較短。結論腎癌術后腎上腺鼓勵轉移灶的手術方式可以選擇開放、經腹腹腔鏡和腹膜后鏡手術。其中對于同側腎上腺轉移的患者，經腹腹腔鏡具有出血量少的趨勢，而對側腎上腺轉移的患者，腹膜后鏡比開放手術具有禁食時間和住院時間較短的優勢。

腎癌；轉移；腎上腺；腹腔鏡；腎上腺切除

腎癌是泌尿系統常見腫瘤，早期手術治療效果較好。但部分患者術后仍出現局部復發或轉移，而放化療對轉移性腎癌的療效欠佳。隨著靶向治療的出現，轉移性腎癌患者的預后獲得一定改善，但手術治療在轉移性腎癌中仍具有重要作用。研究顯示，對于腎癌切除術后出現孤立性轉移灶或者腎癌伴發孤立性轉移的患者，轉移灶完全切除后其5年生存率能達到44%，而不完全切除5年生存率僅為14%［1］。腎癌轉移多發生于肺、骨、肝臟和胰腺，腎上腺轉移僅占1.9%～7.1%［2］，轉移后行腎上腺切除術可以延長患者生命［3］。

自1992年［4］首次報道腹腔鏡腎上腺切除術（laparoscopic adrenlectomy，LA）后，這種微創手術已經成為腎上腺良性腫瘤切除的標準方式。相對于傳統的開放腎上腺切除術（open adrenalectomy，OA）來說，LA具有創傷小、恢復快等優點。但對于腎癌術后腎上腺孤立轉移灶，由于腫瘤侵潤導致粘連等情況，LA手術難度較單純腎上腺腺瘤大，手術并發癥風險也相對較高。目前，國內對于腎癌術后腎上腺孤立轉移灶手術方式的比較研究尚缺乏，因此，本研究回顧性分析了北京大學泌尿外科研究所和北京大學腫瘤醫院近十年來收治的腎癌術后腎上腺轉移的患者，對比不同手術方式的優缺點。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2003年至2013年，北京大學泌尿外科研究所和北京大學腫瘤醫院共收治腎癌術后腎上腺孤立轉移灶的患者18例，其中男性13例（72.2%），女性5例（18.8%）；年齡37～74歲，平均（57±10）歲。所有患者原發均為腎透明細胞癌且行腎癌根治性切除術（其中5例開放性腎根治性切除術，13例腹膜后鏡腎癌根治術），轉移灶診斷時間為腎癌根治術后2～132個月，平均（38±36）月；腎上腺轉移灶位于左側10例，右側8例；腎癌同側腎上腺轉移9例，對側腎上腺轉移9例。手術方式：由于腎癌根治術后，同側腎上腺轉移灶的手術時存在腹膜后粘連的問題，在同側轉移9例患者中，有4例患者行經腹腔入路的開放性腎上腺切除（transperitoneal open adrenlectomy，TOA），另5例患者行經腹腔入路的腹腔鏡腎上腺切除（transperitoneal laparoscopic adrenlectomy，TLA）；9例對側轉移患者中，2例患者行TOA，另外7例采取腹膜后入路的腹腔鏡腎上腺切除（retroperitoneal laparoscopic adrenlectomy，RLA）。18例患者的具體臨床病理資料見表1。

表1 患者特征及資料Tab.1 Patients’characteristics and results

1.2 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件，將連續變量用Mann-Whitney’s U檢驗進行非參數檢驗；分類比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計意義。

2 結果

18例病理標本腫瘤平均最大徑為（3.4±1.7）cm，根據橢圓形公式估測腫瘤平均體積為（18.1±25）cm3。有2例（11.1%）患者術后切緣陽性，其中1例為RLA，1例為OA。平均手術時間（166±67）min；術中平均出血量（566±962）mL。1例TLA患者二次手術止血，另1例OA患者因術后腎上腺危象入SICU治療（對側腎上腺在進行腎癌根治時已切除）。術后患者平均禁食時間為（2.3±1.4）d；平均住院日（7.8±5.2）d。

由于腎癌根治術后，進行同側腎上腺轉移灶切除時存在局部粘連的問題，因此，我們將9例同側腎上腺轉移與9例對側腎上腺轉移患者分別進行分析（表2）。同側腎上腺轉移的患者中，4例TOA與5例TLA患者相比，2組在腫瘤體積、外科切緣、術中出血、手術時間、并發癥、術后禁食時間、平均住院日方面均無顯著差異（P＞0.05）；但經腹腹腔鏡組的術中失血均值明顯較少（1 300 mL vs 304 mL）。在對側腎上腺轉移患者中，2例TOA與7例RLA患者相比，2組在腫瘤體積、外科切緣、術中出血、手術時間、并發癥方面無統計學差異（P＞0.05）；而在術后禁食時間（P=0.036）和平均住院日（P=0.041）上，2者差異顯著，RLA組優于OA組。此外，對5例TLA和7例RLA對比分析發現，2亞組的上訴各項指標均無統計學意義（P＞0.05）；但RLA組的術后禁食時間和住院日均值明顯較短（3.0 d vs 1.4 d和9.4 d vs 4.5 d）。

表2 腎癌腎上腺轉移患者的統計數據Tab.2 Descriptive statistics for all adrenal metastases of renal cell carcinoma

3 討論

近年來，隨著分子靶向藥物的使用，轉移性腎細胞癌（metastatic renal cell carcinoma，mRCC）的治療效果有所提高，但腫瘤中位生存率仍小于2年，完全緩解的病例罕見［5］。已有研究［3］顯示，腎癌術后腎上腺轉移灶切除可明顯延長患者生命，文獻報道［6］其中位生存時間能達到84個月。目前國內關于LA治療腎癌術后腎上腺轉移的報道比較少見。

與傳統OA相比，LA手術創傷小，術后恢復快已是不爭事實，且術后能更早接受系統靶向治療從而獲益［5］。以往對于惡性腎上腺腫瘤特別是轉移性腫瘤，LA的應用飽有爭議。已有研究［7］發現，相較于腎上腺原發惡性腫瘤，腎上腺轉移癌LA術后的局部復發和操作腔道種植發生率非常低。這可能是因為腎上腺轉移癌多位于腺體中央，質地均勻常有堅韌包膜，術中小心操作不宜發生瘤體破裂［8］。歐洲1項多中心研究收集了317例腎上腺轉移腫瘤患者資料，146例LA與171例OA相比，1、2、3、5年生存率及腫瘤復發率均無統計學差異［6］。本組18例患者中，LA組和OA組的腫瘤切緣和術后并發癥發生率均無統計學差異。1例LA切緣陽性，其腫瘤最大徑為4.2 cm；另1例OA切緣陽性，系腫瘤侵犯腔靜脈壁，術中切除部分血管壁并修補。術后2例并發癥，1例LA術后出血，經二次手術止血后病情平穩出院；另1例因腎癌根治術同時切除同側腎上腺，對側轉移時行OA，術后出現腎上腺危象入SICU。

LA有經腹腔和腹膜后2種方式，既往未行同側腎臟手術的患者2種方式效果相近。Rubinstein等［9］比較了25例RLA和32例TLA病例，發現2組在平均手術時間（P=0.64）、出血量（P=0.92）、住院日（P= 0.56）以及并發癥發生率（P=0.58）方面均無顯著差異。Marangos等［10］認為腫瘤侵犯大血管是LA的禁忌癥。對于腎癌術后同側腎上腺轉移的患者，采用TLA可以避免重新游離已經粘連的腹膜后間隙。本組9例腎癌術后同側轉移病例，OA組與TLA組在腫瘤體積、外科切緣、術中出血、手術時間、并發癥、術后禁食時間、平均住院日和住院費用方面均無顯著差異（P＞0.05）。OA組中有1例患者，術中出血為4 000 mL，這主要與粘連較重有關，但與OA組相比，TLA在出血量上有相對較少的趨勢（2組均值為1 300 mL vs 304 mL），這可能與TLA手術視野放大，血管處理較為仔細相關。因此，對于腎癌術后同側腎上腺轉移的患者，采用TLA手術時，需要豐富的腹腔鏡操作經驗。

對于腎癌術后的對側腎上腺轉移灶，由于對側腹膜后既往未行手術，RLA仍為較好選擇。本組9例對側轉移病例，OA組2例，RLA組7例；OA組與RLA組在腫瘤體積、外科切緣、術中出血、手術時間、并發癥和住院費用方面差異并不明顯（P＞0.05）；而在術后禁食時間（P=0.036）和平均住院日（P=0.041）上，RLA組明顯優于OA組。與TLA相比，RLA對腸道影響較小，術后患者恢復更快［9］。亞組分析發現，5例TLA與7例RLA相比，雖然各項指標之間無顯著差異（P＞0.05），但RLA組在術后禁食時間和住院日均值上具有一定優勢的趨勢（3.0 d vs 1.4 d和9.4 d vs 4.5 d），這可能與TLA術中二氧化碳和出血刺激腹膜，影響腸道功能有關；2列數據總體并未體現出統計學差異，可能與病例數較少及個體差異較大有關。

對于手術方式，選擇合適的患者至關重要，除了腹腔鏡本身的禁忌證之外，腫瘤的大小以及腫瘤與血管的關系是手術方式選擇的重要決定因素。本單位的數據分析2組患者腫瘤體積差距不明顯，但回顧原始資料我們發現，2例最大徑＞5 cm的腫瘤均采取了TOA的方式。此外，術者的經驗也很重要，術中應小心操作避免腫瘤破裂種植。對于腎癌術后同側轉移的患者，我們推薦TLA；而對側轉移則可行RLA，這種方式術后患者恢復更快。

腹腔鏡手術在我國泌尿外科領域已廣泛開展，隨著技術的成熟，一些原來的手術禁忌證也逐漸轉變為手術適應證。本研究結果提示：在合理選擇患者的基礎上，LA是治療腎癌腎上腺孤立轉移灶的一種安全可行的方式。

［1］Kavolius JP，Mastorakos DP，Pavlovich C，et al.Resection of metastatic renal cell carcinoma［J］.J Clin Oncol，1998，16（6）：2261-2266.

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［8］Duh QY.Laparoscopic adrenalectomy for isolated adrenal metastasis：the right thing to do and the right way to do it［J］.Ann Surg Oncol，2007，14（12）：3288-3289.

［9］Rubinstein M，Gill IS，Aron M，et al.Prospective，randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy［J］.J Urol，2005，174（2）：442-445.

［10］Marangos IP，Kazaryan AM，Rosseland AR，et al.Should we use laparoscopic adrenalectomy for metastases?Scandinavian multicenter study［J］.J Surg Oncol，2009，100（1）：43-47.

（編輯 裘孝琦）

Comparison of Different Surgical Treatments for Solitary Adrenal Metastasis Following Nephrectomy in Patients with Renal Cell Carcinoma:18 Cases Report

LIUJia1，YUWei2，DU Peng1，HE Qun2，JINJie2，ZHOU Li-qun2，HANWen-ke2，YANGYong1

（1.Key laboratory of Carcinogenesis and Translational Research of Ministry of Education，Department of Urology，Peking University Cancer Hospital&Institute，Beijing 100142，China；2.Department of Urology，Peking University First Hospital，Institute of Urology，Peking University，Beijing 100034，China）

ObjectiveTo investigate the feasibility and outcomes of different surgical treatments for adrenal metastasis after previous radical nephrectomy for patients with renal cell carcinoma.MethodsA total of 18 adrenal solitary metastasis of renal cell carcinoma were identified from database of two institutions between 2003 and 2013.Clinical and pathologic data were collected and analyzed.ResultsOf9 patients who had ipsilateral metastasis of the renal tumor，the estimated blood loss were obviously fewer in the transperitoneal LA group.Of 9 cases who had contralateral metastasis of the renal tumor，the fasting time［（1.4±0.8）h vs（4.0±1.4）h，P=0.036］and length of hospital stay［（4.5±1.2）d vs（7.0±4.5）d，P= 0.041］were obviously fewer in the retroperitoneal LA group.The averages of the fasting time and length of hospital stay in the retroperitoneal LA group were obviously smaller than in the transperitoneal LA group.ConclusionLA for treatment of renal cell carcinoma metastasis is technically feasible in selected patients.Transperitoneal and retroperitoneal LA can be respectively recommended as an appropriate approach for isolated adrenal metastases of ipsilateral and contralateral renal cell carcinoma after nephrectomy.

renal cell carcinoma；adrenal；metastases；laparoscopy；adrenalectomy

R737.11

A

0258-4646（2015）12-1125-04

劉佳（1984-），男，主治醫師，博士.

虞巍，E-mail：yuweif@126.com

2015-03-04

網絡出版時間：