光棒引導與直接喉鏡在食管裂孔疝手術患者氣管插管麻醉中的應用比較

范藻 馬冬梅 李志山

據報道，全身麻醉死亡病例中，有30%因氣管插管困難引起［1］。光棒引導插管技術是一項用于臨床麻醉、急救復蘇和困難氣道患者氣管插管新技術，為困難氣道插管提供了新的方法，該方法簡單易學，成功率高，實用廉價，適合各級醫院麻醉人員使用，特別是基層醫院。本研究旨在比較光棒與普通喉鏡在食管裂孔疝手術氣管插管麻醉的成功率，及對血流動力學的影響，探討光棒引導氣管插管在食管裂孔疝手術全麻氣管插管中應用的臨床可行性。

資料與方法

一、一般資料

本研究經阜康市人民醫院倫理委員會審核同意，與患者及家屬簽署知情同意書。選擇2014 年5月至2015 年5 月期間擬在全麻氣管插管下行食管裂孔疝的患者60 例，年齡22 ～65 歲，體重47 ～105 kg，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，采用隨機數字法分為兩組:L 組(光棒組30 例)，M 組(直接喉鏡組30 例)，預測困難氣管插管的患者(甲頦間距＜6 cm、張口度＜3 cm、Mallampati 分級Ⅲ級及以上者、有困難插管史，四項符合一項)排除。

二、試驗方法

所有患者術前常規禁食，無術前特殊用藥。進入手術室后常規監測心電圖、血氧飽和度、血壓，面罩吸氧，開放上肢靜脈。麻醉誘導:靜脈注射咪達唑侖0.01 mg/kg、芬太尼3.5 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg，注射后5 min 行氣管插管。(1)L 組麻醉誘導前準備好光棒，將光棒插入氣管導管內，燈泡前端與氣管導管前端平齊，光棒上涂擦潤滑劑，光棒前部折彎成大約60°的J 型，患者頭枕10 cm 的薄枕，操作者位于患者頭端，關閉手術室光源，左手推開下頜并輕提，右手執筆式持光棒插入口腔，注意觀察患者頸部的光斑位置調整導管，當光斑的最亮處位于環甲膜或向氣管放射時，保持光棒不動，將氣管導管輕松送入氣管內，固定氣管導管于合適位置。插管過程中始終要保持動作輕柔，不強行推進，如遇阻力后退并調整至合適位置。(2)M 組常規置入直接喉鏡，看見聲門后插入氣管導管。插管后麻醉機行機械通氣，術中根據患者情況靜脈泵注丙泊酚4 ～6 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.1 μg·kg－1·h－1，間斷靜脈注射羅庫溴銨維持麻醉。

三、觀察指標

記錄兩組麻醉誘導前(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)、插管后5 min(T4)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。記錄兩組一次插管成功率、插管時間(從面罩通氣結束至氣管插管成功)及發生插管相關并發癥(咽痛、聲嘶)情況。

四、統計學分析

采用SPSS 19.0 軟件完成數據處理，其中計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本的t 檢驗，組內比較采用單因素重復測量資料方差分析，計數資料比較采用卡方檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.兩組一般情況:兩組患者性別、年齡、體重、身高等差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

注:L 組:光棒組;M 組:直接喉鏡組，與對照組比較:P ＜0.05

組別 例數 年齡(歲) 體重(kg) 身高(cm)L 組30 35.8 ±7.9 58.4 ±2.8 165 ±9 M 組 30 37.1 ±8.0 59.8 ±3.1 167 ±7 P 值0.14 0.07 0.21

2.兩組插管一次成功率、插管時間和咽痛情況比較:光棒組插管成功率96.7%(29/30)，喉鏡組93.3%(28/30)，兩組比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。光棒組插管時間(13.5 ±6.1)s，喉鏡組插管時間(29.3 ±11.2)s，光棒組插管時間少于喉鏡組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。光棒組插管后咽喉痛、聲音嘶啞的發生率分別為6.7%(2/30)，16.7%(5/30)，差異有統計學意義(P ＜0.05)。

3.兩組HR、SBP 及DBP 指標比較:兩組組內比較，與T1 比較，兩組患者的HR、SBP 及DBP 在T2及T3 時均顯著升高，差異有統計學意義(P ＜0.05);組間比較，L 組在T2、T3 時刻的升高幅度均顯著低于M 組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時間點HR、SBP 及DBP 比較(±s)

表2 兩組患者各時間點HR、SBP 及DBP 比較(±s)

注:L 組:光棒組;M 組:直接喉鏡組;收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR);1 mmHg =0.133 kPa;與T1 比較，aP ＜0.05，與L 組比較，bP ＜0.05

參數 組別 麻醉前(T0) 插管即刻(T1) 麻醉后1 min(T2) 麻醉后3 min(T3) 麻醉后5 min(T4)SBP L 組 126 ±7 105 ±10 118 ±8a 116 ±9a 127 ±12(mmHg) M 組 121 ±12 104 ±11 138 ±6ab 130 ±7ab 128 ±19 DBP L 組 50 ±5 52 ±8 57 ±5a 56 ±7a 55 ±6(mmHg) M 組 51 ±6 51 ±5 67 ±7ab 61 ±7ab 56 ±7 HR L 組 77 ±7 63 ±7 88 ±6a 80 ±7a 70 ±7(次/min) M 組 75 ±6 62 ±6 89 ±7ab 84 ±9ab 75 ±9

討 論

光棒是一根可彎曲塑性的金屬導管，前端裝有燈泡，尾部裝有電池和開關，插管時，將氣管導管套在光棒上，根據口咽部的解剖結構，將光棒折彎塑形，插管時，利用頸部軟組織透光的原理觀察引導氣管導管進入氣管內，為盲探下氣管插管提供了可視指標，因而能有效地提高插管成功率［2］。光棒與常規喉鏡的結構和插管的原理不同，操作者可以根據患者口咽部結構隨意塑形以適合不同患者插管的需要，也可根據插管情況調整方向。由于使用光棒插管不需要直視聲門，不僅可以作為常規插管，更適合由于各種原因造成的困難插管的補救手段，如牙齒缺失、張口困難、舌肥大、聲門顯露困難、頸部活動受限或頸髓損害等患者［3-4］。使用光棒插管時，頭頸部并不需要特殊體位，只要患者的張口度能夠讓一根套過光棒合適的氣管導管通過即可試行，是常規喉鏡無法比擬的。光棒探尋聲門和導管推進困難時，用BRUP 手法按壓喉部，或將導管向右旋轉，并調整頭頸位置［5］，可明顯提高進入氣管內的成功率。咽喉部的空間大小、會厭的大小和頸部皮膚厚薄是光棒插管成功與否的主要影響因素［6-7］。光棒引導氣管插管，該方法簡單易學，成功率高，不需要纖維支氣管鏡等特殊設備。經過正規培訓的麻醉醫生只要看過1 次光棒插管，就能獨立操作。

本研究中，光棒組的插管時間明顯短于直接喉鏡組，術后并發癥如咽喉痛、聲嘶發生的例數光棒組也明顯少于直接喉鏡組，可以減輕患者的痛苦，同時減少醫療糾紛的發生;在光棒組，插管前后血壓心率變化較直接喉鏡組，這與張聯義等［8］的研究結果一致，考慮這是因為光棒操作時無需挑起會厭，將光棒送入聲門，減輕了喉鏡暴露聲門是干擾自主神經心血管調節平衡，減輕插管應激反應［8-9］。

綜上所述，光棒引導氣管插管在食管裂孔疝手術患者全麻氣管插管中簡便、易行，循環穩定且并發癥少，較普通喉鏡插管有明顯優勢。

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5 隋靜湖，鄧曉明，魏靈欣，等.頸前透光法用于Bonfils 纖維光導硬鏡引導全麻患者氣管插管的可行性［J］.中華麻醉學雜志，2007，27(9):860-861.

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8 張聯義，程偉，齊敦益.光棒聯合直接喉鏡氣管插管對心率變異性的影響［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2014，35 (12):1101-1104.

9 齊敦益，程偉，殷琴，等.光棒與直接喉鏡對靜脈全麻誘導時血流動力學及應激激素濃度的影響［J］.山東醫藥，2011，51(52):68-69.