副腫瘤性邊緣葉腦炎的臨床及MRI特征

李明全，婁曉宇，苗寶娟

副腫瘤性邊緣葉腦炎（paraneoplastic limbic encephalitis，PLE）是指由中樞神經系統外惡性腫瘤的遠隔效應導致邊緣系統損害，出現一系列精神神經癥狀為特征的副腫瘤綜合征，主要臨床表現為癲癇發作、進行性記憶缺失、智能減退和精神行為異常等[1]，缺乏一定特異性，如果對此病認識不足，很容易誤診。本文回顧性分析本院收治的8例PLE患者的臨床及MRI資料，總結其MRI特征，旨在提高診斷準確性，指導臨床早期正確治療。

材料與方法

1.一般材料

搜集2008年9月-2015年1月在我院經臨床治療證實的8例PLE患者的MRI資料。患者均行常規MRI平掃及DWI檢查，6例行增強掃描。男6例，女2例；發病年齡34～79歲，中位年齡54.5歲；病程1個月-4.5年。主要臨床表現：發作性精神異常、意識模糊4例，癲癇發作3例，智能減退、進行性記憶缺失1例。原發腫瘤為小細胞肺癌4例，胸腺瘤1例，乳腺癌1例，睪丸生殖細胞瘤1例，卵巢未成熟畸胎瘤1例。Gultekin等[2]2000年提出了PLE的臨床診斷標準：①有記憶減退、癲癇發作或精神異常等邊緣系統受累的臨床癥狀；②出現上述癥狀與確診腫瘤的時間間隔小于4年；③排除與腫瘤相關的可引起邊緣系統損害癥狀的其它并發癥；④以下異常中至少有1項：腦脊液檢查呈炎性改變（細胞數增多，蛋白增高或出現寡克隆區帶），T2WI或FLAIR像上單側或雙側顳葉可見高信號改變，腦電圖顳葉可見慢波或快波。本組8例患者均符合上述診斷標準。

2.檢查方法

使用GE Signa 3.0THDX磁共振掃描儀，標準正交頭線圈。MRI掃描序列及參數：橫軸面SE T1WI（TE 1 6ms，TR 9 5ms）和T2WI（TE 4 6 0ms，TR 1800ms），層厚5.0mm，層距2.5mm；橫軸面及冠狀面T2-FLAIR序列，TI 2200ms；DWI序列，b＝0、1000s／mm2）。增強掃描對比劑使用Gd-DTPA，劑量0.1mmol／kg，注射流率1mL／s；采用脂肪抑制序列SE T1WI，常規行橫軸面、矢狀面及冠狀面掃描。

3.圖像分析

由2位副高以上職稱的影像診斷醫師共同閱片，觀察病灶的部位、形態、信號特征及病灶強化特點、伴隨征象等。

結 果

1.病灶位置、形態

8例病變均主要分布于海馬及海馬旁回，同時累及雙側杏仁核3例，累及雙側顳葉、扣帶回和直回2例，累及島葉1例，累及橋腦1例。7例病變呈雙側對稱或近似對稱分布，1例為單側發病。病變呈不規則片狀或結節樣，邊界清晰，無出血或囊變，周圍無水腫及占位效應。

2.信號特點

6例病變于T1WI上呈較均勻稍低信號，T2WI上呈高信號，FLAIR像上呈高信號，其中4例于DWI上呈稍高信號、2例呈等信號，4例行MR增強掃描，顯示病變均無明顯強化（圖1）；2例病變于T1WI呈等信號（圖2a），T2WI呈稍高信號（圖2b），FLAIR像上呈高信號（圖2c），DWI上呈等信號（圖2d），2例行增強掃描，1例于海馬頭可見小片狀輕度強化（圖2e），1例無明顯強化。所有患者腦內均未見轉移灶。3例有輕度腦萎縮。

3.腦脊液、血清檢查及臨床治療

8例均行腰椎穿刺術，其中腦脊液白細胞、淋巴細胞輕度升高3例，IgG輕度升高2例，腦脊液無明顯異常改變3例。血清抗體免疫檢測：抗HU抗體陽性5例，陰性3例。3例患者行原發腫瘤切除術，5例采用腎上腺糖皮質激素及免疫球蛋白治療，治療后患者癥狀均有緩解，其中6例行頭部MRI復查，顯示病變范圍明顯減小。

討 論

1.PLE的臨床特征與發病機制

PLE是一種罕見的神經系統副腫瘤綜合征，呈急性或亞急性起病，病程常為數日至數月，男性多于女性，發病年齡為26～80歲，多見于小細胞肺癌，少數由乳腺、卵巢、子宮、腎臟和睪丸等惡性腫瘤引起[3]，本組病例與文獻報道基本一致。病變主要累及顳葉內側面的海馬、海馬旁回、杏仁體和扣帶回等邊緣系統，故其臨床首發癥狀以神經精神癥狀為主，主要表現為癲癇發作、進行性記憶障礙、智能減退、精神行為異常等。

圖1 PLE患者，男，4 6歲，診斷為小細胞肺癌3個月。a）T1WI示雙側海馬、海馬旁回、直回和顳葉可見對稱性低信號灶；b）T2WI示病灶呈高信號，雙側對稱分布；c）冠狀面FLAIR像示病變呈高信號，邊界清晰；d）DWI示病變呈稍高信號；e）增強掃描示病灶無明顯強化。

圖2 PLE患者，女，5 4歲，診斷為乳腺癌1個月。a）T1WI示左側海馬頭可見等信號灶（箭）；b）T2WI示左側海馬頭病灶呈小片狀稍高信號（箭）；c）冠狀面FLAIR像，病灶呈稍高信號，邊界清晰；d）DWI示病變呈等信號；e）增強掃描示病灶呈小片狀輕度強化（箭）。

PLE的神經精神癥狀可在癌腫發現之前、同時或之后發生，其中60%神經精神癥狀出現在腫瘤發現之前，并且其病程及嚴重程度與腫瘤大小及生長速度無關，因此給PLE的診斷造成一定困難，容易被誤診[4-5]。本組5例PLE神經精神癥狀出現在腫瘤發現之前，其中前2例由于缺少經驗而誤診，后3例在總結經驗教訓基礎上，高度懷疑此病，積極建議臨床進行相關系統檢查，達到早期正確診斷并及時治療。此特點也高度提醒臨床醫生對邊緣系統影像檢查異常患者，不能輕易排除PLE的可能，應進行系統檢查并早期篩查有無原發腫瘤。

PLE發病機制尚未完全清楚，可能是多種因素綜合作用，多數學者認為由于腫瘤抗原與神經系統細胞表達的抗原有相似性，故中樞神經系統炎性反應可能是攻擊腫瘤抗原的抗體與神經系統表達的抗原交叉免疫反應的結果，細胞免疫和體液免疫共同參與致病過程[6-7]。近期有研究發現，PLE患者血清中可檢測到高滴度抗Hu（ANNA1）、抗Ta（Ma2）等副腫瘤自身抗體[8]，本組中有6例患者發現有抗Hu或抗Ta抗體陽性。此類抗體為PLE的早期診斷提供了新的重要檢測方法，發現抗Hu抗體陽性時應積極進行腫瘤排查。

2.MRI影像特征

隨著高場強MRI在臨床的普及應用，其可以多序列、多體位成像，清晰顯示邊緣系統解剖結構及病變，因此MR檢查技術被認為是PLE的最佳診斷工具，對診斷PLE具有十分重要的價值。當患者具有PLE的典型MRI特征，結合臨床表現臨床上往往可做出正確診斷而不必行腦組織活檢[9-10]。

首先，PLE典型的發病部位具有很強的提示意義。本組8例病變分布均以海馬及海馬旁回為主，3例累及杏仁核，2例累及扣帶回、直回，1例累及島葉，1例累及橋腦。文獻報道，PLE以邊緣葉受累最常見，包括顳葉內側的海馬結構、海馬旁回合扣帶回等，大多數為雙側對稱性受累，少數為單側分布[11-12]。本組病例的表現與文獻報道一致。其次，PLE具有典型的MRI信號特征。PLE呈急性或亞急性發病，由于病程不同，病變在T1WI上可呈稍低或等信號、以低信號為主，T2WI上基本呈稍高或高信號，DWI上可呈稍高或等信號；但所有病灶在FLAIR圖像上均呈高信號，這是由于FLAIR序列抑制了游離水的高信號，病灶部分的高信號不受抑制從而得以凸顯，故FLAIR序列對PLE的顯示具有很高的敏感性及精確性，對于發現病變以及判斷病變范圍具有重要價值。本組所有病例的PLE病變區域無出血、囊變、鈣化及占位效應等，這些特點對PLE的鑒別診斷具有重要意義。本組6例行MR增強檢查，大部分病灶無強化，僅1例于海馬區可見小片狀輕度強化，可能與本病系腫瘤遠隔效應所致，并無血腦屏障的破壞。上述表現與文獻報道一致[13-14]。筆者認為病變區無強化或僅見小片狀輕度強化可作為PLE的又一個重要特征，以區別于腦內轉移瘤或炎性肉芽腫性病變。

3.鑒別診斷

本病主要應與以下疾病進行鑒別。①腦實質轉移瘤：原發腫瘤多已明確，腦內病變多表現為多灶性或結節樣明顯強化，一般水腫及占位效應明顯；而PLE多無強化，無明顯占位效應。②皰疹性腦炎：一般為急性起病，有發熱病史，病變占位效應明顯，DWI上信號較高，常雙側分布但不對稱，亞急性期可伴出血呈"開花征"，增強掃描早期病灶呈輕度斑片狀強化，一周后則多呈腦回樣強化；PLE常亞急性起病，于DWI上呈稍高信號，無出血，無或輕度強化。③低級別彌漫型星形細胞瘤：主要表現為腦白質內的非強化腫塊，局灶或彌漫生長，可擴展到鄰近皮層，一般單側發病，常見于額顳葉、腦干、可累及顳葉內側，主要臨床表現為癲癇發作；PLE以顳葉內側分布為主，臨床表現以精神神經異常為主，可伴發癲癇。

綜上所述，PLE雖然發生率低，但具有較典型的臨床及MRI特征，臨床常亞急性發病，表現為記憶減退、精神行為異常、癲癇發作等；典型MRI表現為以雙側海馬、海馬旁回、杏仁體等邊緣系統受累為主，病灶多為稍長T1、長T2信號，FLAIR像上呈高信號，無明顯強化，無出血、囊變、水腫及占位效應等。若出現上述臨床及MRI表現，要高度懷疑本病，提示臨床積極結合抗體檢測技術及其它全身檢查，尋找原發腫瘤進行綜合治療。

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