脾動脈栓塞術在急診多發傷合并脾破裂治療中的體會

鄭昆 余資江 楊翔

（貴陽醫學院附屬醫院急診科，貴州 貴陽550004）

隨著城市的現代化發展，在急性嚴重外傷性損傷中，多個部位或多個器官損傷的多發傷患者越來越常見，而臨床統計顯示在多發傷患者合并腹腔內臟損傷中，脾臟損傷位居首位。脾破裂引發腹腔內大出血，是直接威脅生命危險的主要原因，也是多發傷患者的救治難點和重點，因此安全有效地止血成為脾破裂后首要治療目的［1］。當前國內外對脾臟破裂進行治療的方法主要有兩大類，即脾臟切除術和保留脾臟療法。而脾臟保留療法中更多傾向于保留部分脾臟或全脾臟的脾動脈栓塞治療。本文旨在通過回顧性分析，對脾動脈栓塞與傳統外科切除術治療多發傷合并脾破裂進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我科于2012年1月至2014年5月收治急診多發傷合并脾破裂患者57例，其中，男41例，女16例；平均年齡（35．6±5．3）歲。患者受傷至入院的平均時間為（7．2±4）h。多發傷評分：ISS評分（14．1±10．6）分。致傷原因：車禍傷29例，墜落傷11例，擠壓傷5例，銳器傷12例。42例為閉合性腹部損傷，15例為開放性腹部損傷。合并骨折41例，合并胸部損傷32例，合并顱腦損傷13例，合并腹腔其它臟器損傷29例，其中肝臟損傷19例，腎臟損傷8例，腸系膜損傷2例。

1．2 脾臟損傷程度分級及分組 脾臟破裂程度分級有助于治療方案的選擇和預后的判斷。術前所有患者均行腹部CT檢查，根據患者CT表現進行分級，目前常用美國創傷外科學會分級，分級情況見表1。分組：經積極術前準備后觀察患者血液動力學改變情況，對生命征不能有效改善，全身情況差的患者分入手術組；而入院時血流動力學穩定或經輸血600mL后血流動力學穩定，意識清楚，沒有明顯腹腔內其它器官嚴重損傷，亦無凝血功能障礙，年齡＜55歲，非病理性脾破裂，CT提示脾包膜完整，全身情況較好的患者分入栓塞組。

表1 57例脾破裂美國創傷外科學會分級

1．3 方法 基礎治療均予以絕對臥床、胃腸減壓、禁食禁水，液體復蘇輸液輸血補充血容量抗休克，術前預防感染以及全身支持治療等措施。（1）選擇性脾動脈栓塞：術前患者行腹腔置管引流，使用2%利多卡因對患者腹股溝區局麻后，應用改良Seldinger法進行穿刺，將4F的Cobra或Yashiro導管經右股動脈送至脾動脈主干后造影，以明確脾破裂程度、范圍、有無活動性出血以及出血部位和速度。然后選用3F微導管超選擇至出血部位所在的脾葉或脾段動脈內。將直徑500～700明膠海綿顆粒（2mm×2mm×2mm）與適量對比劑（1∶1）混合，制成混懸液。透視下緩慢注入混懸液，直至靶血管內順向血流停止，特別對明顯外滲的造影劑所在動脈予以3mm×2mm或4mm×2mm微塔型彈簧圈栓塞主干保證栓塞止血效果。撤去微導管，再次行脾動脈主干造影，明確是否存在其它出血血管，如有，則繼續采用上述方法對其進行栓塞。記錄引流量，腹腔置管引流，股動脈穿刺點加壓包扎6h，絕對臥床24h，術前8～12h開始應用抗生素至術后1～2周以預防脾膿腫的發生［2］。（2）外科手術全脾切除后自體脾片移植：患者予以靜吸復合全身麻醉，開腹后依次探查腹腔臟器，了解脾破裂的部位以及范圍，活動性出血的部位、速度以及出血量。術中確定行全脾臟切除術，常規大網膜脾片移植，修補完成后觀察30min以了解有無再次出血，如確定無出血后予以生理鹽水沖洗腹腔后關腹。術后引流，常規抗感染、補液、胃腸減壓等對癥處理，必要時給予營養支持。

1．4 觀察內容 分別記錄并比較兩組的手術時間、術中失血量、術后并發癥發生情況，包括脾膿腫、腹腔膿腫、急性胰腺炎、肺不張及深靜脈血栓形成等。

1．5 統計分析 應用SPSS 13．0軟件進行統計檢驗，計量資料采取均數±標準差表示，應用獨立樣本t檢驗方式進行檢驗；計數資料采取率來表示，應用χ2檢驗方式檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 兩治療組觀察指標的比較 手術組止血有效率為100%，脾動脈栓塞組止血有效率為80．6%（其中6例栓塞止血后因腹腔再次出現活動性出血而轉手術行全脾切除術）。手術組手術時間為（94．5±27．2）min，栓塞組手術時間為（87．1±31．5）min，兩組相比較差異無統計學意義（P＞0．05）；手術組出血量（890．3±230．1）mL，栓塞組出血量（342．6±127．3）mL；栓塞組手術出血量顯著低于手術組，差異有統計學意義（P＜0．05）。

2．2 兩治療組術后并發癥的比較 栓塞治療組術后并發腹腔膿腫、急性胰腺炎、肺不張及深靜脈血栓顯著低于手術治療組，差異有統計學意義（P＜0．05）。但栓塞組有2例患者發生脾膿腫。見表2。

3 討 論

在多發傷患者合并腹部閉合性損傷中脾破裂是最為常見的腹部損傷，據流行病學統計顯示，其占多發傷合并各種腹部損傷的40%～50%。由于大多數多發傷患者損傷嚴重，合并脾破裂使得患者病情更加緊急，變化更快，病情也更重，因而及時采用手術方法處理是最為有效的治療方法［3］。但現代醫學研究證明脾臟不是可以隨意切除的器官，脾臟具有造血、免疫調控、調節門脈壓力、合成凝血因子等功能，脾切除后患者對感染的抵抗力減弱，產生繼發性免疫缺陷，易引發暴發性兇險感染（OPSI）及血小板極度升高等嚴重并發癥［4］；其次，脾臟功能的發揮除依賴于其完整的組織學結構外，還需要足夠的血液供應，脾動脈栓塞僅栓塞局部破裂動脈，而且栓塞物明膠海綿栓塞血管時間約2～4周，是非永久性栓塞，這樣既保證了脾動脈主干血供，又保留脾臟結構完整［5］；此外，脾臟除了脾動脈供血外，還有胃網膜動脈、胃短動脈及其它側支循環供血，即使脾動脈主干栓塞后也不影響脾臟的血液循環［6］。因此，外傷性脾破裂患者的保脾治療理念已經得到臨床的廣泛共識。

目前國內外針對脾破裂治療的方式主要有保守治療、選擇性脾動脈介入栓塞、脾修補縫合、脾動脈結扎、脾葉或脾段切除、全脾切除后自體脾片移植、局部黏合止血劑應用、微波固化等［7］。但是目前急癥保脾治療的主要方法是脾動脈介入栓塞術。本文通過回顧分析多發傷合并脾破裂患者接受治療的臨床資料來比較全脾切除后自體脾片移植術和脾動脈栓塞術兩種方法的臨床療效及并發癥。結果顯示，栓塞組與手術組相比，栓塞組患者的手術出血量明顯減少，術后并發癥發生率明顯降低。但本資料栓塞組有2例發生脾膿腫，經CT介導下置管引流及抗炎治療后康復。

我們體會到多發傷患者在合并脾破裂時，應用脾動脈栓塞具有一定的優勢為：（1）療效確切，止血迅速；（2）減少創傷，避免剖腹手術的二次打擊；（3）診治并行，可同時行肝、腎、脾、腸系膜等器官造影檢查，以明確有無合并破裂出血；（4）術后并發癥少，痛苦小，花費低。但是，本資料中，在行脾動脈栓塞術后仍有6例患者因為腹腔活動性出血而轉手術全脾切除，且術中發現脾損傷等級均為脾破裂Ⅲ級以上，先行脾動脈栓塞后止血雖有效，但是當患者血流動力學穩定后使得局部栓塞部位血管壓力增加，導致栓塞物松動或原閉塞的破裂小血管擴張而發生再次出血，這也是栓塞組止血有效率低于手術組的原因。因此，在栓塞前需仔細判斷脾臟損傷嚴重程度，脾破裂程度在Ⅲ級以上者不提倡介入栓塞治療。另外，栓塞中加強栓塞物穩固性，術后針對性應用限制性液體復蘇技術等是有效避免再出血的重要因素。

脾動脈栓塞術是目前有效治療多發傷合并脾破裂手段之一，其具有療效確切，安全微創，全身影響小等特點，只要選擇準確，應用及時，方法恰當，就能在多發傷治療中發揮重要作用。

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