顱腦創傷術中急性腦膨出改良過渡性關顱方法的初步探討

李軍 張祖勇

1.杭州市蕭山區中醫院外一科，浙江杭州311201；2.杭州市第一人民醫院神經外科，浙江杭州310006

顱腦創傷術中急性腦膨出改良過渡性關顱方法的初步探討

李軍1張祖勇2

1.杭州市蕭山區中醫院外一科，浙江杭州311201；2.杭州市第一人民醫院神經外科，浙江杭州310006

目的研究顱腦創傷實施手術過程中出現急性腦膨出后采取改良過渡性關顱方法的臨床效果。方法選擇我院2004年5月~2014年5月間顱腦創傷后出現急性腦膨出的186例顱腦創傷患者，根據關顱手術方法不同將其分為兩組，對照組62例患者采取傳統關顱手術方法，觀察組124例患者采取改良過渡性關顱方法暫時性關閉顱腔同時再次進行CT復查，比較兩組患者切除腦葉內減壓的發生率及預后效果。結果通過對兩組患者進行比較，觀察組患者切除腦葉內減壓發生率明顯比對照組低，差異有統計學意義（P<0.01）；觀察組患者預后效果明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論顱腦創傷術中急性腦膨出運用改良過渡性關顱方法治療，之后再進行CT復查，依據CT檢查結果進行正確處理是改善患者預后的關鍵，改良過渡性關顱方法有助于降低二次腦疝時間，縮短二次手術間隔，對腦組織進行更好的保護。

顱腦創傷；急性腦膨出；改良過渡性關顱方法

現今，隨著經濟的不斷發展，車輛越來越多，導致交通事故也逐年增加，由此引起很多嚴重外傷和內臟性出血患者。在出現的各種損傷中，約18%為嚴重顱腦損傷。在外科的各種急癥中，重型顱腦損傷是比較常見的一種，其病情來勢迅猛，如未得到及時地搶救，患者的死亡率很高。重型顱腦創傷手術的患者常見急性腦膨出，臨床處理非常復雜，預后相對較差，是患者術后早期致殘和致死的主要原因[1]。顱腦創傷術后出現急性腦膨出開顱手術是指腦組織通過骨窗位置逐漸膨出，張力增加，加重原有的病情，同時無法正常將顱骨關閉，對患者的生命安全造成嚴重的威脅，而且對患者的生存質量和預后效果也產生嚴重的影響，假如沒有采取積極有效的治療方法，很容易出現嚴重的不良后果。怎樣有效預防重型顱腦外傷開顱術中的急性腦膨出值得臨床外科醫師研究和討論。我院選擇2004年5月~2014年5月間顱腦創傷后出現急性腦膨出的186例顱腦創傷患者，對其臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2004年5月~2014年5月間顱腦創傷后出現急性腦膨出顱腦創傷患者186例，將其分為兩組，對照組62例患者中，其中男48例，女14例；年齡18~68歲，平均（39.2±2.6）歲；入院時GCS評分3~5分患者18例，評分6~8分38例，評分超過8分6例。術前48例患者單側瞳孔散大，10例雙側瞳孔散大，4例無瞳孔散大；著力部位：顳部20例，額顳部14例，枕部12例，顳枕部10例，雙側多處著力6例。觀察組124例患者中，其中男82例，女42例；年齡19~63歲，平均（40.1±3.1）歲；入院時GCS評分3~5分36例，評分6~8分84例，評分超過8分4例。術前94例患者單側瞳孔散大，28例雙側瞳孔散大，2例無瞳孔散大；著力部位：顳部46例，額顳部28例，枕部10例，顳枕部24例，雙側多處著力16例。兩組患者的性別、年齡、GCS評分以及著力部位比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 影像學資料

患者入院第一次做CT檢查顯示，78例一側急性硬膜下血腫，50例一側急性硬膜下血腫伴腦挫裂傷，26例一側額顳葉腦挫裂傷，14例一側急性硬膜外血腫，18例雙側多發性腦挫裂傷，22例合并對側硬膜外血腫，50例患者合并同側或者對側顱骨骨折，所選的患者均伴有程度不等的彌漫性腦腫脹，環池變小或閉塞。術中再次進行CT復查，116例為遲發型血腫，其中28例為對側急性硬膜外血腫，44例為對側急性硬膜下血腫，22例對側急性硬膜下血腫伴額顳葉腦挫裂傷，4例為對側額顳葉腦挫裂傷伴腦內血腫，12例為同側手術區域鄰位急性硬膜外血腫，4例為同側非手術區域急性硬膜外血腫，2例為同側腦內及腦室內血腫，64例為單純彌漫性腦腫脹。

1.3 手術方法

所選患者均在全身麻醉下實施常規大骨瓣開顱手術，將部分硬腦膜弧形剪開，將部分硬膜下血腫減壓清除，懸吊硬膜于減壓骨窗邊緣，之后將硬腦膜呈放射狀全部剪開，術后出現急性腦膨出時，對照組的62例患者按照常規方法清除一側血腫，切除部分額顳葉及腦挫傷減壓后關顱，將頭皮嚴密縫合，6例由于循環衰竭術后沒能進行CT復查，其余56例患者均進行CT復查，其中18例再次回到手術室實施對側頭顱血腫清除術，26例實施對側開顱血腫清除術后再次將第一次手術側的血腫清除，2例為同側腦室內以及腦內血腫行同側血腫清除術，12例放棄手術。觀察組124例患者采取改良過渡性關顱方法，在骨窗邊緣的腦組織表面填塞明膠海綿，將頭皮夾保留，在切口內側置一塊生理鹽水浸泡紗布，用4號線將皮瓣切口直接縫合，約4~5針，再用無菌清潔敷料覆蓋開顱側，用無菌手術貼膜進行粘貼，攜帶氣管導管回到CT室復查，對整個頭部進行消毒，其中72例由于對側顱內血腫首先選擇對側開顱清除血腫，之后再對同側顱內血腫進行清除，12例由于同側鄰位硬膜外血腫而實施同側頭顱清除血腫，此外40例單純彌漫性腦腫脹患者實施雙側額顳頂去骨瓣減壓術。依據患者的具體情況實施氣管切開術。所有患者均進入ICU進行監護，依據患者情況，予脫水、降顱壓、抗炎止血、營養支持等綜合治療[2]。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者的GOS評分及存活率。

1.5 GOS評分標準[3]

根據格拉斯哥預后評分將其分為5個等級，5分為恢復良好，患者恢復正常生活，雖然存在輕度缺陷；4分為輕度殘疾，患者雖然殘疾但是能夠獨立生活，能在保護下進行工作；3分為重度殘疾，患者殘疾、清醒，日常生活需要有人照顧；2分為植物生存，只有最小的反應，例如眼睛能睜開，隨著睡眠/清醒周期進行；1分為死亡。

1.6 統計學方法

采用SPSS15.0統計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中急性腦膨出關顱方法預后效果比較

觀察組患者預后效果明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較

通過對兩組患者進行比較，觀察組患者的術中低氧血癥及彌漫性腦腫脹發生率明顯低于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組患者術中急性腦膨出關顱方法預后效果比較

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

顱腦損傷是神經外科最常見的一種疾病，具有死亡率高、致殘率高及預后不良等特點，特別是對重型顱腦損傷患者，對患者的生命安全造成嚴重的威脅，影響患者家庭的和諧穩定，現今手術治療仍然是采取的主要方法。顱腦損傷實施開顱清除血腫過程中出現急性腦膨出在臨床上并不少見，多引起無法正常關閉顱骨，對處理產生一定的難度，也是引起預后不良的主要原因，對神經外科醫生產生一定的困擾。

在實施顱腦創傷術中常見急性腦膨出患者，在臨床上是一個比較棘手的問題，患者死亡率很高，術中治療措施是否正確是搶救成功的關鍵[4]。很多學者根據自己的經驗提出相應的預防措施，例如術中使用甘露醇、使用硬腦膜逐次切開梯度減壓、過度通氣、控制性降血壓等方法降低急性腦膨出的出現[5，6]。導致顱腦損傷患者死亡的主要原因是原發性腦損傷程度的輕重，如果能夠盡快采取正確的治療措施，降低并發癥的出現，可以有效地改善患者的預后效果，降低患者的死亡率。

急性腦膨出的主要原因是原發性彌漫性腦腫脹和遲發性顱內血腫。術中出現急性腦膨出應首先想到遲發性顱內血腫，本文所選的患者術中急性腦膨出復查CT共見到62.4%的患者存在遲發性血腫[7]。患者假如能夠將遲發性血腫手術清除，同時顱壓都能程度不等的降低，大多數患者不需要進行內減壓，術后一些患者能夠很好地恢復，尤其是對側遲發性急性硬膜外血腫患者。然而原發性彌漫性腦腫脹患者也可以進行雙側額顳頂去骨瓣減壓術，大多數患者可以不實施內減壓，本文所選的患者有40例術中應用改良過渡性關顱方法后進行CT頭顱復查，待排除繼發血腫的原因，由于原發性彌漫性腦腫脹導致的患者，都會導致雙側額顳頂開顱去骨瓣減壓，沒有對腦葉切除，術后仍然有22例存活，對腦組織切除內實施減壓術是最后的一種選擇，絕不可以在未明原因的情況下實施腦組織內減壓術后強行關顱，讓膨出的腦組織擠壓嵌頓，導致二次損傷[8-10]。術中進行頭顱CT復查，有助于明確急性腦膨出的原因，詳細了解腦腫脹及遲發性血腫部位，以便選擇二次手術切口，同時還能夠對第一次手術側腦挫傷情況進行了解，有助于確定二次手術清除腦挫傷范圍，對側鉆孔探查有一定的不確定性和盲目性，也沒有辦法了解對側腦腫脹的情況，很多學者也持同樣的觀點[11]。

術中出現急性腦膨出后與第二次手術之間的間隔長短影響患者的預后和恢復，改良過渡性關顱方法預后效果明顯比常規關顱方法好[12]。對改良過渡性關顱方法的好處進行總結：①這種方法能夠將頭顱快速關閉，并實施頭顱CT檢查，縮短二次手術之間的時間，降低腦組織以及中線結構移位的幾率；②將對側血腫清除后再次對第一次手術側顱內挫傷灶或者血腫進行清除，將原創口切除只需要將縫線針拆除，有效降低手術時間[13]；③不將頭皮夾拆除，能夠緩解出血情況，降低兩側開顱手術的失血量，降低術中輸血情況；④相比于直接強行縫合切口來說能夠給腦組織留有1.0~1.5 cm的余地，切口內側置生理鹽水浸泡紗布，在骨窗邊緣的腦組織表面用明膠海綿填塞，盡量降低骨窗邊緣以及皮膚對膨出腦組織擠壓及嵌頓引起的二次損傷；⑤部分縫合切口，可將開顱側頭皮相對固定，降低復查CT搬動以及對側手術頭皮移動對腦組織造成的損傷[14]；⑥切口內側放置經過生理鹽水浸泡的紗布，將部分頭皮縫合，切口不需敞開，用清潔無菌敷料對切口進行多層覆蓋，無菌手術貼膜粘貼等多層保護能夠避免切口出現污染，需要在無菌操作下進行[15-17]，這樣能夠降低顱內感染的機會，本文未見有感染患者出現。

在對患者實施手術治療前應全面評估患者的病情，對影像學結果進行綜合分析和考慮。術后分層次降低患者的顱內壓，通過降低患者的外部壓力和顱腔內容物逐漸降低患者的顱內壓力。通過手術等方法去除骨瓣、清除血腫、切開硬膜，緩慢地降低患者的顱內壓，緩解由于腦血管突然擴張、腦血容量及血流量快速增加引起的腦膨出的出現幾率。術后對患者的生命指標進行密切觀察，及時糾正低氧及低血壓癥狀，監測顱內壓，降低患者的氧氣消耗量，提升患者對腦組織缺氧的耐受程度，同時給予對癥支持治療，正確補充液體，保持水電解質及酸堿平衡。對于發生顱腦損傷的患者要為其提供心理支持，由于這種損傷多數是在意外的情況下發生，患者及其家屬的心理上存在恐慌、緊張、害怕和不安等，甚至有些患者陷入絕望。尤其是在這種突發情況下，未能及時地通知其家屬到身邊陪伴，這時醫務人員在對其進行搶救過程中，實施有效的護理干預，給予患者安慰和鼓勵，提高其戰勝疾病的勇氣，告知患者配合醫生的工作，更多地為患者爭取治療的時間。

本文通過對兩組患者進行比較，觀察組術中低氧血癥及彌漫性腦腫脹發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）；觀察組患者預后效果明顯優于對照組，兩組患者差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，顱腦創傷術中急性腦膨出運用改良過渡性關顱方法治療，之后再進行CT復查，依據術中CT檢查結果進行正確處理是緩解患者預后的關鍵，改良過渡性關顱方法有助于降低二次腦疝時間，縮短二次手術間隔，對腦組織進行更好的保護。

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Preliminary discussion of improved transitional skull closing method in treatment of acute encephalocele in craniocerebral trauma surgery

LI Jun1ZHANG Zuyong2
1.First Department of Surgery,Xiaoshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou311201,China;2.Department of Neurosurgery,Hangzhou First People's Hospital,Hangzhou310006,China

Objective To study the clinical effects of the improved transitional skull closing method on the acute encephalocele occurring in craniocerebral trauma surgery.Methods A total of 186 patients with craniocerebral trauma who had acute encephalocele after the craniocerebral trauma in our hospital from May 2004 to May 2014 were selected and divided into two groups according to the skull closing method.The control group,consisting of 62 patients,was given the traditional skull closing surgical method,and the observation group,consisting of 124 patients,was given the improved transitional skull closing method to close the skull temporarily and CT reexamination at the same time.The incidences of lobe excision internal decompression and the prognosis effects of the two groups were observed.Results Comparison of the two groups showed that the observation group was significantly lower than the control group in the incidence of lobe excision internal decompression,with statistically significant difference between the two groups(P< 0.01);the observation group was significantly better than the control group in the prognosis effect,with statistically significant difference between the two groups(P<0.05).Conclusion The application of improved transitional skull closing method in the treatment of acute encephalocele occurring in craniocerebral trauma surgery and subsequent CT reexamination,and proper treatment based on the CT examination results are the key to improving the patients’prognosis.The improved transitional skull closing method is conducive to reducing the secondary herniation time,shortening the second surgery interval and providing better protection for brain tissue.

Craniocerebral trauma;Acute encephalocele;Improved transitional skull closing method

R651.15

B

1673-9701（2015）24-0034-04

2015-04-08）

浙江省醫藥衛生一般研究計劃（2012KYB148）