半夏瀉心湯加味治療晚期食管癌臨床療效評價

吳茂林，李世杰 指導：段俊國

成都中醫藥大學臨床醫學院，四川 成都 610072

食管癌是臨床常見的惡性腫瘤，其惡性程度較高，放、化療療效較差，易反復，生存質量低，目前5年總體生存率約10%，尤其是晚期食管癌患者，惡性腫瘤廣泛轉移，甚至導致食道梗阻，無法進食，生活質量差，即使進行食道支架術支持治療，但惡性腫瘤常浸潤蔓延導致食道堵塞，因此晚期食道癌患者生存質量極低。對于中晚期食管癌，現代醫學以姑息治療和支持治療為主，整體療效悲觀，傳統醫學在惡性腫瘤綜合治療中極為重要，能明顯提高早中期食道癌患者的術后或放化療后生存質量，降低復發率，即使在食道癌晚期患者中，對生存質量，生存期及疾病進展時間等均有較明顯療效［1］。為此，本研究采用半夏瀉心湯加味(由半夏瀉心湯合清胃散加減而成)治療晚期食道癌，取得較明顯療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧-前瞻性隊列研究的方法，以患者暴露于干預措施的不同，分為最佳支持治療加半升喜鴉湯的治療組及單純最佳支持治療的對照組。治療組35例中男21例，女14例；年齡50～76歲，平均61歲；病程最長26個月，最短3個月，平均14個月；病理類型：鱗癌30例，腺癌5例，局部淋巴結轉移19例，肺轉移15例，肝轉移7例，縱隔淋巴結轉移14例，均為晚期。對照組35例中男22例，女13例；年齡45～75歲，平均61歲；病程最長27個月，最短4個月，平均13個月；病理類型：鱗癌31例，腺癌4例，局部淋巴結轉移17例，肺轉移13例，肝轉移5例，縱隔淋巴結轉移17例，均為晚期。

1.2 診斷標準［1］經組織活檢及病理組織檢查證實為食管癌。癥見：吞咽梗塞，胸膈后脹痛，時有嘔吐痰涎，神疲乏力，形體消瘦，口干咽燥，大便干結，舌質黯紅，或有瘀點，苔有黃膩，脈細滑；中醫辨證屬痰熱瘀阻，正虛邪盛之證。

1.3 排除標準 排除完全阻塞，任何水飲無法進入者。

1.4 治療方法 治療組采用半升喜鴉湯（由半夏瀉心湯合清胃散加減而成），藥物組成：清半夏、黃芩、黃連、干姜、生曬參、炙甘草、大棗、升麻、生地黃、牡丹皮、喜樹果、水蛭、威靈仙、山豆根，同時口服鴉膽子油乳劑(廣州白云山明興制藥有限公司生產國藥準字Z44021325)20mL，3次/d。濕重者加滑石、通草、土茯苓；熱盛者加石膏、青蒿；陰虛口渴者重用生地黃，加知母、天花粉；瘀血重者加桃仁、紅花、蜈蚣。胸膈脹痛者加瓜蔞殼、薤白；嘔吐痰多者加萊菔子、白芥子；淋巴結轉移者加牛蒡子、天龍；氣血虧虛者加黃芪，人參、干姜。注意依據病情寒熱虛實，調整方中芩連、姜參等的比例。1劑/d，水煎頻服，每日服150mL。2組均采用最佳支持治療，如氨基酸、脂肪乳，葡萄糖及制酸抗感染等治療。14天為1個療程，2個療程后統計療效，自接受治療開始計算生存期。

1.5 療效評價標準 晚期腫瘤主張帶瘤生存，以提高生活質量和延長生存時間為主，因此研究評價臨床癥狀改善情況、KPS評分和生存時間。

1.5.1 癥狀改善程度評價 顯效：可進普食，胸膈后無疼痛，無嘔吐痰涎，體質量增加5 kg；有效：進半流食物，胸膈后脹痛消失，無嘔吐痰涎，體質量增加2 kg；無效：湯水難以下咽，胸矚后脹痛，嘔吐痰涎。疾病控制=顯效+有效。

1.5.2 生存質量 按體力評分標準(KPS)評價：治療后增加10分者為提高，減少10分為降低，介于兩者之間者為穩定。

1.5.3 腫瘤患者生活質量評分(QOL)(1990年版)分級評價 生活質量滿分為60分，生活質量極差者為＜20分，差者為21～30分，一般為31～40分，較好者為41～50分，良好者為51～60分。

1.5.4 生存期 從接受治療開始到死亡,以月為單位計算。

1.6 統計學方法 數據采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 癥狀改善 治療組在吞咽困難(χ2=16.97，P＜0.01)、胸背疼痛(χ2=5.88，P＜0.05)、嘔吐痰涎(χ2=4.96，P＜0.05)及納差(χ2=9.14，P＜0.01)等方面與對照組比較均有明顯差異，治療組癥狀改善明顯優于對照組，見表1。

表1 2組癥狀改善情況比較 例

2.2 KPS療效 治療組生存質量提高率為82.86%，高于對照組的48.57%(P＜0.01)，見表2。

表2 2組KPS療效比較

2.3 腫瘤患者生活質量評分 治療組生活質量評分(QOL)由23.35分提高到45.75分，提高率為95.93%，明顯高于對照組的50.33%(P＜0.05)，見表3。

表3 生活質量評分 分

2.4 生存期 治療組中位生存期為9.3月(3～26月)，對照組為 5.1月(1～7月)，見表 4。

表4 生存期評分

3 討論

臨床上食管癌患者多為中晚期，難以根治，對局部不能切除和不適于手術的食管癌，除了姑息化療外，部分患者及家屬選擇保守治療，按照NCCN指南建議給予最佳支持治療，目的為減輕患者吞咽困難，改善營養和提高生活質量。改善癥狀是目前晚期食管癌患者提高生活質量的主要手段［2］，臨床上采用積極的中西醫結合治療，能明顯提高患者生活質量，延長患者的生存期［3］。傳統中醫證候分型：劉福民［4］將晚期食管癌分為4型論治，痰氣互結型、血瘀氣滯型、痰毒內盛型、氣血兩虛型；黃大樅［5］將中晚期食管癌分為氣滯痰阻型，痰瘀膠結型，氣陰兩虧、痰瘀互結型，氣虛陽微型4型。

食道癌患者多有辛辣燥熱飲食習慣，其病因多為陽熱燥辣之邪，從而導致熱毒證，熱則臃腫，癌邪滋長，形成癌腫，阻于食道。癌邪腫物既是病理產物，又是病理因素，如痰濁、瘀血，癌邪可阻滯氣血精津，形成痰瘀氣滯等復雜證候［6］。內經曰“地氣上為云，天氣下為雨”當食道灼熱，癌腫阻塞，津液隨陽氣無法下沉而上吐為痰涎，下焦逐步干涸見消瘦，便秘，甚至腸道萎縮，其中的關鍵是癌腫阻塞食道，這符合現代醫學對食道癌的闡釋。筆者認為只要未完全堵塞，當以清熱解毒抗癌消癰為主，并視正氣盛衰，適當調整補瀉藥物的輕重，力主保持食道通常，否則完全阻塞則打破陰陽循環，氣血大衰，陰陽衰敗。

食管癌屬中醫學“胸痛”“噎膈”“反胃”“食管癉”等范疇。病位在食管與胃，與脾、肺、肝、膽相關，病機為癌毒瘀結、寒熱錯雜。以半夏瀉心湯調節中上焦中樞，以清胃散清熱消癰，加鴉膽子、喜樹果抗癌消癰，并依據證候適當調整，加減變化。食管癌病變部位主要在胸骨柄及劍下，傳統中醫謂之心下，臨床研究表明半夏瀉心湯對反流性食管炎有明顯治療作用且能降低復發率［7-8］。清胃散主要有抑菌、免疫、抗炎等作用。主治胃及上焦積熱。半夏性溫、味辛、苦，有祛痰、鎮痙、散結、軟堅、消腫的功能，現代藥理研究發現半夏具有抗炎、止嘔、鎮痛、抗潰瘍、抗癌的作用，對于癌細胞有針對性的抑制作用，能明顯縮小腫瘤，人參中人參皂苷有40余種，其中人參皂苷Rh2抗癌活性最強，易透過血腦屏障，生物利用度高，與化療聯合應用后呈協同作用，可以逆轉腫瘤耐藥性，發揮更為明顯的抗癌作用。蔡仙德等［9］發現黃芩甙體內用藥對小鼠腹腔巨噬細胞具有雙向調節作用，提示黃芩苷對機體細胞免疫功能具有調節作用；黃連具有免疫調節作用；郁金揮發油具有殺菌、抗病毒、抗炎、活血化瘀、祛腐生肌、抑制腫瘤細胞生長的作用［10］，熱火之毒屬心,按古法以味成方理論［11］“以苦泄之”，以黃連為“火之主”，張仲景瀉心湯中以黃連、黃芩瀉火毒。

鴉膽子油乳是從中藥鴉膽子提煉而成，性極苦寒，有毒，有驅毒、防腐、生肌的作用，可用于疔毒、贅疣等疾［12］。藥理研究發現鴉膽子有較好的抗癌作用，為細胞周期非特異性抗癌藥。鴉膽子注射液有抗癌和扶正的雙重作用，與放療同用有明顯減輕放療副作用的效果［13］。食道管壁作為空腔臟器，鴉膽子乳油可直接作用于食道表面，起中藥抗腫瘤作用［14］，口服制劑能明顯改善患者的吞咽困難癥狀。臨床直接采用鴉膽子口服乳劑,方便安全；水蛭藥性咸苦平，能破血通經，逐瘀消癥。喜樹果具有抗癌，散結，破血化瘀功效，喜樹果中所含喜樹堿及其衍生物，具有較強的抗癌活性，內含拓撲酶抑制劑，具有明顯抗癌作用，用于多種腫瘤。

全方體現補瀉同參，寒溫并用的特點，熱毒重則加重芩、連、牡丹皮及升麻用量，夾寒痰則加重半夏、干姜、人參等，陰虛毒熱可加重生地黃、牡丹皮比重，氣血虧虛加重人參、當歸、甘草用量，便秘加大黃等，依據病情調整用量，其中水蛭，喜樹果用量從5 g可加至20 g，同時注意觀察肝功和凝血情況。

在晚期食管癌治療中，中醫藥有種明顯的優勢和療效，通過半夏瀉心湯調整中上焦寒熱錯雜，清胃散清熱解毒，喜樹果，鴉膽子抗癌，綜合治療能提高惡性腫瘤患者晚期生活質量，延長生存期。

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