第二代藥物支架對冠心病介入治療的有效性及安全性分析

張永勝

第二代藥物支架對冠心病介入治療的有效性及安全性分析

張永勝

摘要：目的比較第二代藥物洗脫支架 Endeavor 和 Xience 在冠心病介入治療中的臨床療效，評價第二代藥物洗脫支架的安全性和有效性。 方法回顧性分析2010年3月—2013年9月初次行擇期PCI術的100例冠心病患者。均采用佐他莫司洗脫支架(Endeavor 支架)或雅培公司依維莫司支架(Xience Ⅴ支架)單一種類支架治療。分析兩組臨床資料、冠脈造影特征、支架植入情況以及術后 1 個月、6 個月、1年的臨床、影像學資料。 結果兩組術后1年均未見支架內血栓形成、支架內再狹窄；術后6個月及1年與術前相比，左室射血分數(LVEF)值升高且有統計學意義；兩組術后心血管事件發生率相比無統計學意義。結論第二代藥物洗脫支架 Endeavor 和 Xience在冠心病患者擇期介入治療中具有相似的臨床療效，且均安全可靠。

關鍵詞：冠心?。凰幬锵疵撝Ъ?；依維莫司支架；佐他莫司支架；支架內再狹窄；支架內血栓形成

冠心病目前已經成為危害人們健康的重大公共衛生問題，但多數患者發病入院后已錯過溶栓及急診冠狀動脈介入的最佳時間，因此多選擇擇期經皮冠狀動脈介入治療(PCI)。但支架內再狹窄(ISR)以及支架內血栓形成是多年來困擾 PCI 領域的頑癥。近年來藥物洗脫支架(DES)的迅速發展有望為冠心病防治 ISR 提供較為理想的解決方案，目前二代DES正逐步應用于臨床。

本研究采用回顧性病例對照的研究方法，觀察佐他莫司洗脫支架(Endeavor 支架)和依維莫司支架(Xience Ⅴ支架)對冠心病患者PCI術后隨訪期內心功能情況，不良心血管事件發病率的影響，評價兩種藥物支架的有效性及安全性。

1資料與方法

1.1研究對象入選2010年3月—2013年9月于我院心血管內科住院的冠心病患者100例，并初次行擇期PCI術。均采用佐他莫司洗脫支架(Endeavor 支架)或雅培公司依維莫司支架(Xience Ⅴ支架)單一種類支架治療。年齡30歲～70歲，均為男性。其中Endeavor組(佐他莫司洗脫支架，Medtronic Ltd，USA)53例；Xience Ⅴ支架(依維莫司支架，Abbot Ltd，USA) 47例。

1.2研究方法采用病歷查閱、門診隨訪、電話調查等方法，6個月時建議冠狀動脈造影或心臟CTA復查。

1.3觀察指標所有患者造影及PCI結果，記錄支架植入不良事件發生率，心功能情況。

1.3.1心功能比較使用GE VIVID7超聲心動圖進行心功能檢查，測量術后1月、6個月及1年的左室射血分數(LVEF)。

2結果

2.1兩組臨床資料(見表1)兩組患者在性別、年齡、高血壓、糖尿病、血脂、腦血管病變、吸煙史、家族史等方面比較無統計學意義(P>0.05)。

表1　兩組臨床資料

2.2兩組冠脈造影及PCI術后效果兩組間病變血管部位、類型差異無統計學意義(P>0.05)；靶血管物理特征及植入支架大小等 PCI相關參數無統計學意義(P>0.05)；兩組 PCI 術后即時 TIMI血流均為 3 級，未見急性支架內血栓形成。詳見表2。

表2　兩組患者基本介入特征

2.3兩組心功能(見圖1)PCI術后使用超聲心動圖測量兩組患者術后1月、6月和1年LVEF，B組患者均略好于A組，但差異無統計學意義(P>0.05)。組內比較，PCI術前與術后1個月相比差異無統計學意義(P>0.05)，但術后6個月及1年與術前相比，LVEF值升高(P<0.01)。

圖1　兩組左室射血分數比較

2.4住院期間主要不良心血管事件(MACE)包括心源性死亡、非心源性死亡、非致死性心肌梗死等，且術后1個月、6 個月、1年兩組不良心血管事件發生率無統計學意義(P>0.05)。詳見表 3。

表3　兩組術后隨訪情況　例

2.5影像學檢查兩組人群均進行了心臟CT或冠狀動脈造影復查靶血管的情況，未見支架內血栓形成、支架內再狹窄及支架內管腔丟失等。

3討論

Kimura等[1]研究表明，在第一代DES(j-Cypher)植入后至少5年，血栓形成及靶病變血運重建等危害持續存在。由此第二代藥物洗脫支架也就應運而生。 相比于第一代藥物洗脫支架，第二代藥物洗脫支架做出了許多改進：首先，不銹鋼支架平臺更換為具有更高強度的鈷鉻合金支架平臺；其次，第二代 DES 以人工合成的聚合物取代了傳統的甲基烯酸樹脂或該樹脂與乙烯的聚合物；第三，第二代 DES 在涂層藥物方面有的仍采用雷帕霉素(Sirolimus)及其衍生物，有的則引入新一代抗增生藥物，如佐他莫司(Zotarolimus)、依維莫司(Everolimus)、他克莫司(Tacrolimus)等，新一代抗增生藥物可使術后血管快速、完全的內皮化，有望降低支架內血栓事件，特別是晚期血栓事件的發生率；第四，第二代藥物支架的輸送性、徑向支撐力等性能較第一代均有了較大進步，使支架具有更好的支撐力和順應性，提高了難治性冠狀動脈病變手術的成功率。Endeavor支架的藥物涂層則由 90%佐他莫司(ABT-578)和 10%磷酰膽堿(PC)聚合物構成，起到抑制平滑肌細胞增殖的作用。佐他莫司的化學結構含一個四唑環，具有較強的親脂性和低水溶性，使其更容易進入組織中，能更好的抑制內膜過度增生，防治支架內再狹窄。

多項研究表明作為新一代藥物洗脫支架，Endeavor 的優越性不僅體現在預防再狹窄的發生率，同時也可顯著降低晚期和極晚期支架內血栓形成的發生率[2-5]。本研究示Endeavor 組術后一年未見支架內血栓形成，這與Endeavor Ⅲ[4]研究結果相似。依維莫司同樣屬于新一類免疫抑制劑，可有效抑制平滑肌細胞增殖和防止內膜增厚，并預防動脈粥樣硬化。Xience Ⅴ支架的安全性和有效性在 2009 年 TCT 大會上得到初步的驗證。SPIRIT Ⅳ研究[6]和COMPARE研究[7]提示，與第一代洗脫支架紫杉醇洗脫支架相比，Xience Ⅴ支架在短、中期是安全有效的，但仍需長期隨訪來進一步的驗證。

本研究兩組患者均有再發心絞痛發生，但程度均較術前減輕，隨著隨訪期的延長，兩組心血管事件發生例數均有所上升，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，第二代DES Endeavor和Xience 在隨訪結果中無統計學意義，這與 Patrick 等[8]2010 年發表于新英格蘭醫學雜志上的文獻結果類似，說明ZES 和 EES 具有相似的療效和安全性。

本研究進行了冠脈造影或冠脈CT隨訪，Endeavor 組和Xience 組未發生支架內管腔丟失及支架內血栓形成。心臟彩超示患者術后6個月，1年LVEF明顯升高(P<0.01)，說明PCI手術后患者心功能有明顯的改善。由于隨訪時間較短，本研究中的大部分結果均未顯示出統計學意義，這和以往的一些大型臨床研究結果類似。

本研究存在不足有：一是單中心樣本量不足；二是入選患者行心臟超聲、冠脈造影及 PCI 術者不盡相同，雖然所有操作者均具備豐富的手術經驗，但畢竟術者之間的微小差異影響了研究數據的精確性；第三，冠脈造影隨訪病例少，因此對明確的支架內血栓判斷可能較實際情況少；第四，由于隨訪時間較短，只能對藥物洗脫支架的臨床療效進行短中期評價，對于第二代藥物洗脫支架的遠期(5 年以上)臨床收益尚需進一步觀察和隨訪；第五，本研究為回顧性研究，在患者資料的選取上有很大主觀性。因此，本研究尚具有一定的局限性，所得結論有待多中心、大樣本、隨機雙盲的大型前瞻性研究及更長的隨訪時間來證實。

參考文獻：

[1]Kimura T，Morimoto T，Nakagawa Y，et al.Very late stent thrombosis and late target lesion revascularization after sirolimus-eluting stent implantation：Five-year outcome of the j-cypher registry[J].Circulation，2012，125(4)：584-591.

[2]Meredith IT，Ormiston J，Whitbourn R，et al.ENDEAVOR I Investigators.Four-year clinical follow-up after implantation of the endeavor zotarolimus-eluting stent： ENDEAVOR I，the first-in-human study[J].Am J Cardiol，2007，100(8B)：56M-61M.

[3]Fajadet J，Wijns W，Laarman GJ，et al.ENDEAVOR Ⅱ investigators.randomized，double-blind，multicenter study of the endeavor zotarolimus-eluting phosphorylcholine-encapsulated stent for treatment of native coronary artery lesions： Clinical and angiographic results of the ENDEAVOR II trial[J].Circulation，2006，114(8)：798-806.

[4]Kandzari DE，Leon MB，Popma JJ，et al.ENDEAVOR Ⅲ Investigators.Comparison of zotarolimus-eluting and sirolimus-eluting stents in patients with native coronary artery disease： A randomized controlled trial[J].J Am Coll Cardiol，2006，48(12)：2440-2447.

[5]Martin B，Neville K，Nicolo P，et al.A randomized comparison of the endeavor zotarolimus-eluting stent versus the TAXUS paclitaxel-eluting stent in de novo native coronary lesions.12-month outcomes from the ENDEAVOR IV trial[J].J Am Coll Cardiol，2010，55：543-554.

[6]Nikolsky E，Lansky AJ，Sudhir K，et al.SPIRIT Ⅳ trial design： A large-scale randomized comparison of everolimuseluting stents and paclitaxel-eluting stents in patients with coronary artery disease[J].Am Heart J，2009，158(4)：520-526.

[7]Kedhi E，Joesoef KS，McFadden E，et al.Second-generation everolimus-eluting and paclitaxel-eluting stent sin real-life practice (COMPARE)： A randomised trial[J].Lancet，2010，375(9710)：201-209.

[8]Patrick W，Sigmund S，Scot G，et al.Comparison of zotarolimus-eluting and everolimus-eluting coronary stents[J].N Engl J Med，2010，363：136-146.

(本文編輯王雅潔)

·經驗交流·

收稿日期：(2015-02-09)

中圖分類號：R541R256

文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2015.13.037

文章編號：1672-1349(2015)13-1565-03

作者單位：山西省晉城煤業集團總醫院(山西晉城 048006)，E-mail：740438326@qq.com

1.3.2支架內血栓分類標準：急性血栓(≤24 h)；亞急性血栓(24 h至30 d內)；遲發性支架內血栓(>30 d)。

1.3.3不良心血管事件觀察術后1月、6個月及1年主要不良心血管事件(心因性死亡、心肌梗死、惡性心律失常)發病率。