楊培君教授治療心絞痛

楊 磊，任耀龍，樊省安，曹 媛*

(1.陜西中醫學院附屬醫院，陜西咸陽712000;2.陜西中醫學院，陜西咸陽712000;3.甘肅中醫學院，蘭州730000)

楊培君教授，主任醫師，碩士研究生導師，全國名中醫，第三批全國名老中醫藥專家學術經驗傳承工作指導老師，國務院突出貢獻專家，從事中醫藥臨床研究五十余年，擅長運用中醫理法方藥診治冠心病、心肌炎、心肌病、高血壓病、難治性心衰、血栓閉塞性脈管炎等心臟血管疑難病癥;對心血管疾病有獨到的創新建樹，在中醫藥診療心血管病方面學驗俱豐。現代醫學的冠心病心絞痛屬于中醫學“胸痹”“心痛”范疇。楊培君教授博采眾長，借鑒歷代名家經驗，結合自身多年臨床研究，運用中醫藥診治冠心病心絞痛療效確切，筆者有幸跟師學習，受益匪淺。現將其學術觀點和臨床經驗介紹如下。

1 謹守病機，見解獨到

病機是疾病發生、發展及變化的內在機理，是中醫藥辨證論治的基礎與核心，是中醫正確認識疾病和提高臨床療效的關鍵，因此，審察病機是醫生臨床診病之首務［1］。疾病的證候和病機是臨床用藥提高療效的主要靶點，謹守病機是治病求本的關鍵所在［2］。楊老在臨床診療中特別重視對疾病病機本質的探求和創新，他指出:在疾病病機本質的基礎上進行辨證論治可收到事半功倍的療效;基于多年的心絞痛臨床治療及基礎研究，楊老認識到冠心病多發于老年前期及老年期，絕經后婦女隨著年齡增長發病率也呈逐年增加趨勢，表明該病發病與衰老關系密切;而中醫學認為人體的衰老究其本質是腎精虧虛的結果，故而他提出:腎虛是冠心病心絞痛發病的始動病機。楊老認為其內在機理為腎精虧損日久，可致心血不充，心脈失養，不榮則痛，則發為胸痹心痛;腎陽虛衰可進一步導致心陽不足，行血無力，導致他臟功能亦虛，共同作用于機體形成痰濁、血瘀、寒凝、氣滯等病理產物和病理過程，最終導致心脈不通，不通則痛，亦發為胸痹心痛。因此，楊老師在臨證遣方用藥時，特別注重在化痰、活血、行氣等祛邪治標的基礎上配伍補腎固本之品。

2 審證求因，重視舌診

審證求因，治病求本是中醫辨證論治的基本原則，是中醫學對疾病的癥狀和體征聚類的表達模式，是臨證選擇治法方藥的指導思想。楊老師強調，在治療任何疾病時都要時刻抓住疾病的本質，審證求因，對因治療;他指出，心絞痛患者就診時臨床證候表現多無特異性，大部分患者對胸痛的表述也并不十分確切，所以僅僅依靠癥狀辨證有時會很難準確把握疾病的關鍵病機所在;而舌像的變化則能客觀、真實的反映正氣的盛衰，病邪的性質及病位的深淺，并可以判斷疾病的轉歸和預后，指導臨床處方遣藥。因此，楊老師在詳盡問診收集病史的同時，非常重視舌像的診斷，對于舌質、舌苔及舌下脈絡有著敏銳而獨特的診斷思路，他認為，舌質淡苔薄為氣血虧虛;舌紅有裂紋為陰虛火旺;舌質暗紅為內有蘊熱;舌質紫有瘀斑多為血瘀;舌質淡舌體胖大多為陽虛;舌質紫暗多為寒凝;舌苔厚膩多為痰濕;舌苔黃厚少津多為痰熱;舌下脈絡迂曲粗大多為血瘀熱蘊。楊老同時強調:在臨證診治要有效的將問診和舌診進行有機的結合，有助于探求疾病本質，指導臨床辨證施治，以達到治病求本的目的。

3 立法組方，巧用通補

治法方藥是辨證論治過程中的重要環節，中醫學觀念的創新從某種程度上是以治法方藥的發展與突破為標志的。楊老師認為，心絞痛的治療不能單純的從西醫對本病的認識出發而盲目的將活血化瘀類中藥進行堆砌，他指出:本病的病機關鍵是本虛標實，以心之陽氣不足為本，腎之陰陽虧虛為根，以氣滯、寒凝、痰濁、血瘀為標，且臨床證候多見虛實夾雜，故而在審證求因、辨證論治的基礎上應通補兼施、標本兼治。楊老師根據多年臨床診療心絞痛經驗，結合臨床觀察研究結果，自擬方舒心湯化裁治療心絞痛臨床療效顯著。處方:淫羊藿15 g，龜板20 g(先煎)，懷牛膝 10 g，當歸15 g，麥冬12 g，丹參15 g，川芎 15 g，三七粉6 g(沖)，黃芪30 g，瓜蔞10 g，薤白10 g。方中淫羊藿溫補腎陽為君，龜板滋腎潛陽，益腎健骨，養血補心，懷牛膝補腎填精固澀共為臣，當歸、丹參補血活血養心，麥冬養陰生津清心，三七粉、川芎活血行氣化瘀，黃芪補氣扶正，瓜蔞、薤白化痰理氣共為佐使。全方溫而不燥烈，補而不滋膩。若夜休欠佳者加炒棗仁30 g，遠志10 g，合并水腫者加炒葶藶子30 g(包煎)，鮮生姜10 g，合并眩暈者加鉤藤15 g，天麻15 g，伴陰虛者加天花粉15 g，伴胃脘不適者加砂仁6 g，白術15 g。楊老師在治療心絞痛中對于常用活血化瘀類中藥有獨特的認識，如三七必須配伍活血類藥物同時使用才能凸顯其活血化瘀通脈之效，他主張將三七研末裝膠囊用湯劑沖服，可一定程度的增強療效。楊老師強調:通法是該病的基本治法，關鍵在于把握通與補二者之間的關系，須據病情的標本虛實，輕重緩急，掌握好以通為主，抑或以補為主，還是通補兼施，須恰當運用通與補，從而達到祛邪通脈不傷正，扶正補虛不礙邪的目的［3］。

4 病案舉例

王某，男，65歲，2012年8月15日初診。主訴:發作性胸骨后、心前區悶痛不適，伴心悸氣短4年，加重1周。4年前突發胸骨后及心前區悶痛不適，伴憋氣，氣短，冷汗，多次就診均診斷為冠心病心絞痛，間斷治療效果不佳，反復發作，病情加重。查體:心音低鈍，心律齊，雙肺(－);腹平軟，肝大，肝區壓痛(+)，雙下肢輕度壓陷性水腫。舌紫黯，苔薄白潤，脈細澀。診為胸痹，辨為腎氣虛衰，寒凝血瘀，心脈痹阻;治法:溫腎散寒，化瘀通脈。方選舒心湯(經驗方)加減。處方:淫羊藿15 g，龜板20 g(先煎)，制附片6 g，細辛3 g，黃芪 30 g，丹參 15 g，赤芍15 g，三七6 g(沖服)，檀香15 g，川芎15 g，生山楂15 g。7 劑，1 劑/d，制附片開水先煮20 min，余藥溫水浸泡1 h，再混合文火煎煮40 min，2次/d，并囑其每日睡前藥渣浴足30 min。7劑后2診:服上方后心絞痛發作次數明顯減少，疼痛時間、程度明顯縮短，氣短、胸部憋悶均明顯減輕，查其舌質紫而不黯，苔薄白，脈細，繼用前方1周。3診:心絞痛未發作，胸悶、氣短基本消除，呼吸平穩，查其舌質轉紅，苔薄白少津，脈弦。前方去附片、細辛，加西洋參6 g，麥冬15 g，遠志10 g，炒棗仁30 g。連續服用2周，雙下肢水腫完全消退，期間胸痛、氣短、胸部憋悶未再發作。隨訪半年未發。

按:本案辨證緊扣老年患者多腎虛，久病及心，寒凝血瘀，心失濡養基本病機。施治抓住本虛，兼顧標實，藥用淫羊藿以溫補腎氣為君，制附片、細辛溫陽散寒，黃芪、三七養心通脈，以上4藥共為臣，丹參、川芎、赤芍、檀香活血化瘀、理氣行滯為佐，山楂健脾開胃，運化中焦為使。本案重視治病求本，補腎固本以復心氣;再輔以散寒通痹，活血化瘀通脈之品，加之每日睡前雙足藥浴以取疏經通絡，調理臟腑功能之效，從而取強身健體祛邪之功。

［1］梁衛勇.中醫思維對辨癥的影響［J］.長春中醫藥大學學報，2012，28(1):1-2.

［2］張華，劉平.中醫病因病機理論研究的問題與思考［J］.中醫雜志，2012，58(8):631-634.

［3］楊培君.實用中醫心血管疾病診療學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2008:67.