劉建秋教授治療支氣管擴張

馬麗鑫，李竹英，指導:劉建秋

(1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱150040)

劉建秋教授為黑龍江省名老中醫，第5批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，2013年全國名老中醫傳承工作室專家。從事中西醫結合治療肺系疾病四十余年，對肺系疾病的治療有較豐富的經驗，尤其對支氣管擴張的治療有獨到的見解。支氣管擴張癥是由多種原因引起的一種慢性支氣管病理性改變性疾病，反復感染的氣道慢性炎癥。兒童時期或青少年時期的下呼吸道感染及肺結核病史是我國支氣管擴張癥最常見的病因，其臨床表現主要是慢性咳嗽、咳痰或咯血，偶可見杵狀指(趾)［1］。支氣管擴張屬于中醫的“咳嗽”“咯血”“肺癰”范疇［2］。筆者有幸師從，將其治療支氣管擴張經驗整理如下。

1 痰熱痰濕識肺癰

漢代醫家張仲景在《金匱要略》中首次提出“肺癰”一詞，并論述其病因病機及臨床主要癥狀。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》:“咳而胸滿，振寒，脈數，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰。”“寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何?師曰:為肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰，咳唾膿血”。肺癰之病因主要為風熱犯肺，蘊而化熱，或宿有痰熱;亦有痰濕內蘊，肺氣失宣，津液凝滯。《醫門法律》卷六:“肺癰由五臟蘊祟之火，與胃中停蓄之熱，上乘乎肺，肺受火熱熏灼，即血為之凝，血凝即痰為之裹，遂成小癰。”邪熱壅肺，肺失清肅，氣逆向上而咳，邪熱蒸液成痰，痰熱內蘊，蘊釀成癰;痰可郁化火(熱)，火能煉液灼津為痰，肝火犯肺亦可灼傷肺津，肺絡損傷，故咯膿痰，痰熱瘀互結，而致反復發作，遷延不愈，熱久傷陰，氣陰兩虛;“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，濕困中阻，水谷精微無法上疏于肺，聚而生痰，久則肺脾氣虛，痰濕蘊肺。又《素問·咳論》:“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也”［3-6］。劉師認為，疾病史變化的，在辨證治療中，應遵循“同病異治”，痰濕證佐以健脾藥陳皮、茯苓等以健脾利濕;痰熱證佐以黃芩以清熱燥濕。

2 同病異治辨虛實

劉建秋教授認為疾病之治療應先辨病，再辨證，辨病與辨證相結合，因病情不是一成不變的，亦應建立在整體與動態的基礎上，因癥施治，不拘泥于一方一證。肺癰之治療應先辨病因，外感內傷，新病久病，寒熱虛實，后根據病機分析疾病之進展，辨證論治，急則治其標，緩則治其本。根據臨床常見癥狀，主要分為:1)痰濁壅肺型:主要表現咳聲重濁，痰多，質黏膩或稠厚成塊，色白或灰，舌淡苔白膩或薄黃，脈滑。治法:理氣健脾、燥濕化痰。方藥:三子養親湯加減。2)肝火犯肺型:主要表現咳嗽氣逆，口苦咽干，急躁易怒，咳黃綠色樣痰，舌紅苔黃，脈滑數。治法:清肝瀉火、解毒消癰。方藥:千金葦莖湯加減。3)痰熱蘊肺型:主要表現咳嗽息粗，咳大量膿痰，質黏厚或稠黃，或米粥樣，痰中帶血或咳血，胸脅脹滿，或痛，舌紅，苔黃膩，脈滑數。治法:清熱化痰。方藥:清金化痰湯加減。4)氣陰兩虛型:主要表現干咳，痰少質黏，或痰中帶血，午后潮熱盜汗，疲乏，舌紅少苔，脈細數。治法:滋陰補氣，止咳化痰。方藥:沙參麥門冬湯加減。5)肺脾兩虛型:主要表現咳聲低弱，氣短懶言，痰色白清稀，自汗，畏風，舌淡，苔薄白，脈細弱。治法:補肺納氣，健脾化痰。方藥:六君子湯加減。

3 病案舉例

梁某，女，52歲，已婚。主訴:反復咳嗽咳痰、痰中帶血十余年。患者于10年前無明顯誘因出現咳大量膿痰，痰中帶血，西醫明確診治為支氣管擴張繼發感染，曾就診于當地(具體藥物不詳)，診療期間癥狀有所緩解，但始終不能痊愈，反復發作，遷延不愈，近日于勞累后出現咳大量膿痰，偶有咯血，煩熱，易疲倦，失眠多夢，月經量多，伴瘀塊，面色白，舌淡苔白，脈細弱。治法:清熱化痰、祛瘀止血。方用千金葦莖湯加減。葦莖30 g，薏苡仁15 g，桃仁15 g，冬瓜仁15 g，蘆根 10 g，魚腥草 10 g，麥冬 15 g，金銀花 15 g，黃芩5 g，桑白皮15 g，桔梗15 g，款冬花10 g，紫菀10 g，浙貝母10 g，三七粉5 g，仙鶴草10 g。10劑，水煎150 mL，1劑/d，早晚分服。2診:服上方藥10劑后，患者痰量、咯血量明顯減少，煩熱癥狀稍有好轉，仍有疲倦乏力，失眠多夢，面色白。治法:清肺泄熱，滋陰降火。上方去魚腥草、桔梗、桑白皮，加苦杏仁15 g，天花粉 10 g，生地黃 10 g，玄參 10 g，酸棗仁30 g。10劑水煎服。3診:上藥服后熱癥減輕，咳痰稀薄量少，痰中幾乎無血，睡眠癥狀無明顯改善，氣短盜汗，面色無華，精神萎靡，苔薄，脈細數無力。治法:滋陰潤肺、補中益氣。方用沙參麥門冬湯合補中益氣湯加減。黃芪10 g，白術10 g，陳皮15 g，玄參10 g，柴胡15 g，當歸10 g，半夏 15 g，麥冬 15 g，金銀花 15 g，麥冬20 g，酸棗仁 40 g，粳米 10g，甘草 10 g。7 劑水煎150 mL，1劑/d，早晚分服。

按:本案先后3次調整藥方藥。可以從方藥的加減與變化中學習到劉師治療支氣管擴張的思路與方法。首先，接診時，患者處于疾病的發作期，有咳嗽、咳痰、痰中帶血，煩熱、乏力等一系列臨床表現，劉師認為此患者病在氣不在血，應益氣和血，但是此時患者有咳嗽、咳膿痰，偶有咯血癥狀，為本虛標實之癥，應先治其表，后治其本。故首診用千金葦莖湯加減，先蕩熱解毒，消癰排膿，逐瘀攻下，使其咳痰、咯血等癥狀減輕。2診患者諸癥狀均有不同程度好轉，但是疲倦乏力，煩熱等癥狀無明顯好轉，遂微調首診藥方，一則鞏固清熱化痰，祛瘀止血之效;二則增加滋陰降火之功效。3診患者痰量減少、變稀，痰中幾乎無血，同時本虛癥狀明顯，遂劉師易方麥門冬湯合補中益氣湯，重點在扶正祛邪，滋陰潤肺，同時又重視清熱化痰以治標實，通過補益中氣以杜絕生痰之源，正契合了脾為生痰之源理論，健脾化濕而絕生痰之源，補氣，肺氣足則衛外強。諸藥配合，共奏健脾清肺、調氣豁痰，補益化瘀之功［7-9］。

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