剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的研究進展

Surendra Kumar Karna （長江大學醫學院，湖北 荊州434023）

魏華，易村犍 （長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院婦產科，湖北 荊州434000）

近年來剖宮產率顯著增加，最常見的指征是有剖宮產史。最近幾年，剖宮產后再次妊娠嘗試經陰道試產的病例逐年增加。但是對于這一類患者存在著子宮破裂和新生兒窒息等高風險，所以管理上非常困難。在進行嘗試之前，我們應該充分權衡利與弊。這一類病人的選擇必須非常嚴格。隨著這方面經驗的不斷積累，風險和利益能更加容易辨別。

最近的研究表明，剖宮產后再次妊娠嘗試經陰道分娩失敗后增加了母體的并發癥，所以有學者［1］提出“一次剖宮產，則終身分娩需剖宮產”。這也是為什么在二十世紀的美國，一旦婦女采取剖宮產分娩后，在隨后的分娩中均采取剖宮產方式的原因。剖宮產后再次妊娠陰道分娩的發生率從1980年的3%上升到1996年的28.3%，隨后又迅速下降到2006年的8.5%［2］。為什么剖宮產后再次妊娠陰道分娩率變化如此劇烈？在過去的四十年里，婦女們普遍采取這樣一種“一次剖宮產，則終身分娩需剖宮產”的分娩模式。其實這四十年里，剖宮產后再次妊娠陰道分娩的成功率是60%到80%，一直沒有變化［3］。而分娩期發生子宮破裂的發生率是3.2‰，也沒有發生變化［4，5］。2010年3月，美國國立衛生研究院（NIH）召開了共識發展會，議題為“剖宮產術后陰道分娩”，會議明確提出，剖宮產術后陰道分娩率的減低弊大于利［5］。目前的剖宮產率是33.8%，這意味著每年有3.28億婦女將采取剖宮產方式分娩，并且將承擔由于剖宮產手術所帶來的一系列不良結局。“一次剖宮產，則終身分娩需剖宮產”應該改為“剖宮產后，盡量陰道分娩”。

筆者查閱了從1916年到2014年所有關于剖宮產后再次妊娠陰道分娩的相關文獻，現將相關進展綜述如下。

1 剖宮產后再次妊娠陰道分娩的優勢與風險

相對于有計劃的重復剖宮產，陰道分娩有許多優點。盡可能的避免腹部重大手術，對胎兒及母體都要安全得多。減少了感染及其他手術并發癥的風險，如產后出血、母體輸血、損傷母體膀胱及腸管等；減少了子宮切除的機會；可縮短產后恢復時間；減少了多次剖宮產可能帶來的胎盤位置的異常 （如前置胎盤，胎盤植入）；減少了住院時間及降低了住院費用；有利于母乳喂養；降低了新生兒呼吸困難的風險［6～8］。

對于剖宮產后再次妊娠，一旦分娩過程不順利，需要進行急診剖宮產手術，有子宮切口處瘢痕裂開或破裂的風險，從而增加了孕產婦和圍產兒的死亡風險。陰道試產失敗可以引起子宮破裂，或盆底功能障礙。

2 剖宮產后再次妊娠陰道分娩的管理

2.1 咨詢

擬采取剖宮產后再次妊娠陰道分娩的婦女進行咨詢非常重要，對于這一類婦女應該鼓勵和支持。她們應該被充分告知陰道分娩過程中的利與弊，她們也應該了解在此過程中相對于急診剖宮產會增加子宮破裂的風險。雖然產時胎兒死亡的發生是罕見的，但相對于急診剖宮產而言，在陰道分娩過程中胎兒死亡的發病率仍有升高［9］。

2.2 病人的選擇

1）剖宮產后再次妊娠陰道試產的適應證：①病人有不超過兩次剖宮產術史并隨后有陰道分娩史；②若患者無陰道分娩史則僅有一次剖宮產術史；③患者必須既往是子宮下段剖宮產術，并且沒有“T”形的切口延裂，如果對前次剖宮產的切口不清楚，則不適合陰道試產［10，11］；④患者沒有其他子宮手術史，如子宮肌瘤剔除術穿透宮腔等［11］；⑤確定為單胎妊娠；⑥胎方位正常；⑦患者骨盆大小正常。

2）剖宮產后再次妊娠陰道試產的禁忌證：①妊娠超過40周；②孕婦年齡超過35周歲；③估計胎兒體重超過4.5kg；④患者肥胖，或有子癇等產科并發癥；⑤孕婦骨盆過小；⑥距離上次剖宮產時間不足18個月；⑦孕婦前次剖宮產采取子宮體部切口或子宮下段切口有延裂，或曾經有其他子宮手術史［12］；⑧存在與上次剖宮產相同的手術指征；⑨患者存在產科合并癥或產科相關疾病，如前置胎盤；⑩此前有兩次以上剖宮產史，并且無陰道分娩史［9］。

2.3 知情同意書的簽署

準備陰道試產的孕婦都應該簽署知情同意書。醫生和相關醫療機構已經有將剖宮產術后再次妊娠陰道試產利與弊的內容書寫完整的知情同意書。知情同意書上應該保證患者已經被充分告知有子宮破裂及母體和新生兒存在潛在危險的相關風險，并認真記錄、存檔相關文件［13］。有大約1%的機會發生子宮破裂，即使醫護人員及搶救措施都到位，也不能保證在子宮破裂時能及時將新生兒娩出，一旦發生子宮破裂，嬰兒死亡或永久性腦損傷的發生率有10%至25%。子宮破裂也可能導致膀胱的損傷［14］。可能需要輸血、子宮切除或母體死亡［15］。患者可以選擇在分娩前或分娩時任何時間放棄陰道試產而選擇剖宮產術終止妊娠。

2.4 鎮痛

硬膜外麻醉鎮痛對分娩是安全的。硬膜外麻醉分娩鎮痛可能掩蓋子宮破裂所致的疼痛尚未證實。少于10%的婦女會出現瘢痕分離所致的疼痛和出血，胎心率的減慢是子宮破裂最可能的征象。卡希爾和他的研究團隊發現頻繁的硬膜外麻醉可以增加子宮破裂的風險［9］。與采用其他麻醉鎮痛分娩的婦女相比，硬膜外麻醉使剖宮產后再次妊娠陰道分娩的成功率可能更高［8］。

2.5 過程管理

1）產前準備。如果患者同意陰道試產，所在的醫療機構應該有能進行急診手術所必須的血庫、手術團隊和設備、麻醉、新生兒搶救設施等。①試產前醫護人員應該進一步審核并確認相關的醫療文書和醫療設施；②如果患者的試產風險增加或患者選擇放棄試產，應及時記錄于醫療文書內；③急診剖宮產的設施應準備好，醫生、護士、麻醉師等急診手術人員應保證能隨時通知到場進行急診剖宮產手術［16，17］。試產前應給患者做血液及生化分析檢查，試產中評估子宮疤痕處的可能發展：如子宮造影檢查、子宮超聲檢查等，了解子宮疤痕處的組織缺損情況和子宮疤痕處的肌層厚度等［6］。

2）產時管理。每15min鐘應記錄1次患者的生命體征變化，如脈搏、血壓，母體下腹部子宮瘢痕所對應處有無子宮壓痛。最好連續進行體外胎心率的監測［16］。通過物理方式或藥物方式幫助患者宮頸成熟度及擴張。物理方式有宮頸管導管置入。這種方法通常用于宮口未開患者，一旦宮頸口開放，導管將自行脫落。導管應放置通過宮頸內口，并固定在患者大腿處，使之有向下的牽引力［17］。導管前部的囊腔內充入生理鹽水，放置于子宮壁與胎膜之間。藥物擴張宮頸有前列腺素和縮宮素。對于有剖宮產史的婦女，盡量避免使用前列腺素類藥物。有報道顯示對于有剖宮產史的婦女使用前列腺素類藥物促進宮縮發生子宮破裂的風險比沒有使用前列腺素類藥物的婦女要高得多［18］。因此用藥之前應對患者充分評估，衡權利弊。縮宮素的使用應根據患者當時情況由醫生判斷。使用最低劑量的縮宮素對加速產程可能有幫助。

3）分娩期管理。適時給予硬膜外鎮痛是安全的。產程中必須使用產程圖。可以通過產鉗或胎頭吸引器等方式加速第二產程。如果患者出現子宮破裂的征象，如心動過速、低血壓、陰道流血等，需要立即進行子宮探查。一旦確診子宮破裂，則需立即進行剖腹探查。因此婦產科醫師應時刻保持警惕，盡早檢測到子宮瘢痕破裂的相關征象。在分娩過程中可能發生子宮瘢痕破裂的征象如下：①宮縮時出現恥骨下疼痛或下腹部疼痛；②出現輕度的陰道流血或血尿；③有膀胱里急后重感或出現尿頻；④不明原因的產婦心動過速；⑤產婦低血壓；⑥胎兒心率異常；⑦子宮瘢痕處壓痛；⑧胸部疼痛或肩部疼痛，或突然出現呼吸急促。總之，在試產過程中，如果產程進展順利，則如同一般產程處理，一旦出現異常情況，在母體和胎兒條件允許情況下立即轉入手術室。

3 結語

陰道分娩不論是從生理上還是從心理上對母體及胎兒都有好處，與計劃性的重復性剖宮產相比有許多優點，況且妊娠后的婦女多數有強烈的愿望希望通過陰道分娩。大幅度增加的剖宮產率將使今后的剖宮產術數量更進一步的增多。為了降低剖宮產率，我們應該鼓勵剖宮產后再次妊娠陰道分娩方式，減少瘢痕裂開、破裂，母體及圍產兒的死亡率。在進行陰道試產之前，應充分衡權利與弊，并參照標準選擇患者。醫院應有齊全的醫療搶救設備，有能進行急診手術所必須的血庫、手術團隊和設備、麻醉、新生兒搶救設施等。一旦出現異常情況，應將患者立即轉入手術室。總之，我們要嚴格掌握剖宮產后再次妊娠陰道分娩的適應證和禁忌證，做好充分的分娩準備，則剖宮產后再次妊娠陰道分娩的成功率將大大提高。

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