《續名醫類案》辨治郁證的特點

·文獻研究·

《續名醫類案》辨治郁證的特點

吳振宇,指導：秦玉龍*

(天津中醫藥大學，天津 300193)

摘要：《續名醫類案》是清代醫家魏之琇在《名醫類案》的基礎上補充匯編而成的一部醫案類書。對《續名醫類案》辨治郁證的醫案進行分析歸納，總結出辨治郁證的特點為：木郁克土，疏肝益脾；木火刑金，泄肺開郁；郁悒心下，奪土破瘀；氣郁多變，和中暢衛；痰郁壅盛，治分標本；因思為患，以怒勝思；饑不欲食，移情易性。

關鍵詞：郁證；辨證論治；《續名醫類案》；魏之琇

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2015.06.071

中圖分類號：R2-52文獻標志碼：A

文章編號：2095-6258(2015)06-1291-04

基金項目：2010年度教育部人文社會科學研究規劃

作者簡介：吳振宇，男，碩士研究生，主要從事中醫各家學說暨中醫歷代名醫臨床經驗的研究工作

*通信作者：秦玉龍，博士研究生導師， 電子信箱-qinlong.edu@263.net

XuMingYiLeiAn’s characteristic of differential treatment about depression syndrome

WU Zhenyu, Instructor： QIN Yulong*

(Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China)

Abstract：According to the study of medical records of the differential treatment about depression syndrome fromXuMingYiLeiAn, the characteristic of which can be concluded as the followings: Regulating liver qi and nourish spleen when the wood was depression and restricted earth. To purify and descent lung qi when wood-fire impairs the metal. Eliminating indigestion and blood stasis when the spleen qi was stagnation. Regulating the activities of spleen qi and defensive qi, when the syndromes were changeable because of the stagnation of qi. To distinct between the primary and the secondary when the syndrome was caused by the retention of phlegm and fluid. Treating the depression syndrome which was caused by the excessive thought with the principle of anger restrict thought. Treating who felt hunger but had poor appetite with the method of empathy.

Keywords:depression syndrome; feature of differential treatment;XuMingYiLeiAn; WEI Zhixiu

《續名醫類案》是清代醫家魏之琇在《名醫類案》的基礎上補充匯編而成的一部醫案類書。筆者通過研讀其中有關郁證辨治的治驗，發現其中大多為因郁致病。眾多醫家對此病的認識在理論上多有繼承，在辨治時又競相發揮。茲結合醫案介紹如下。

1追本溯源，闡發醫經五郁之旨

張介賓指出：“天地有五運之郁，人身有五臟之應，郁則結聚不行，乃致當升不升，當降不降，當化不化，而郁病作矣。故或郁于氣，或郁于血，或郁于表，或郁于里，或因郁而生病，或因病而生郁。”[1]五行之中，以木應肝膽，火應心與小腸，土應脾胃，金應肺與大腸，水應腎與膀胱，五運太過不及則五郁之病由生。五郁之病生則立有五郁之治，《內經》曰：“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。”[2]《續名醫類案·郁癥》所載病案，雖未能盡闡經旨，然而窺其立法處方之理，則均淵源有自。1．1木郁克土，疏肝益脾患者洪聲遠，惡寒發熱，倦怠懶言，神氣怯弱，馬元儀按其兩脈弦虛，診為木郁克土，治以疏肝益脾，藥用柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、陳皮、炙甘草，2劑脈象有神，4劑寒熱已，再用補中益氣湯而康。(《續名醫類案·卷十·郁癥》第31案) 肝郁氣滯，橫逆克脾，脾失運化，升降失常，“其心肺無所稟受，皮膚間無陽，失其榮衛之外護，故陽分皮毛之間虛弱，但見風見寒，或居陰寒處，無日陽處，便惡之也……是熱也，非表傷寒邪，皮毛間發熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂，傍徹皮毛，渾身燥熱作，須待袒衣露居，近寒涼處即已，或熱極而汗出而亦解”[3]；肝木乘脾，而致“脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不收”[4]；脾氣虛弱，則氣血生化乏源，心失所養則神氣怯弱；兩脈弦虛為木郁克土之象。治以疏肝益脾，用逍遙散加減。方中所用如吳儀洛所言，“肝虛則血病，當歸、芍藥養血而斂陰；木盛則土衰，甘草、白術和中而補土(補土生金，亦以平木)；柴胡升陽散熱，合芍藥以平肝，而使木得條達(木喜條達，故以瀉為補，取疏通之義)；茯苓清熱利濕，助白術以益土，而令心氣安寧(茯苓能通心腎)”[5]；其未用薄荷、生姜而代之以橘皮，誠如徐大椿所謂：橘“通體皆香，而皮辛肉酸，乃肝脾通氣之藥也，故凡肝氣不舒，克賊脾土之疾，皆能已之。”[6]藥后肝氣得疏、中氣得復，繼之以補中益氣湯調補脾胃善后收功。1．2木火刑金，泄肺開郁患者朱某，男，場屋不利，郁郁而歸，遂神識不清，胸滿譫語，上不得入下不得出已半月，診其兩脈虛澀兼結，此因郁傷肺，清肅之氣不得下行而反上壅，治以泄肺開郁、通其肺氣，方用紫菀15 g，葛根6 g，枳殼、桔梗各3 g，杏仁、紫蘇子各6 g，1劑而脈轉神清，2劑而諸癥悉退，改用歸脾湯調理而愈。(《續名醫類案·卷十·郁癥》第32案) 患者因科考不利，郁積成疾，此“木寡于畏，水絕其源，邪火內擾，而津液干格，胸中滿結者，氣不得下也；神昏譫語者，火亂于上也；上不得入下不得出者，氣化不清而現晦塞之象也”[7]321；其脈為虛而氣結之征。治以泄肺開郁，諸癥自已。方中紫菀宣肺以清氣化；葛根透散陽明火郁；桔梗引藥上行以開肺氣之結，枳殼降氣化痰而利胸中氣，兩者相伍一升一降則通利肺氣；杏仁降氣消痰、開痹潤腸，紫蘇子能下氣消痰而潤心舒肺、利膈寬腸而通二便；諸藥合用1劑見效，2劑癥狀消失，誠所謂：“金主燥邪，畏其秘塞，故宜宣泄之，或清或濁，但使氣液得行則金郁可除。”[8]356遂改用歸脾湯健脾養心、益氣補血調理得愈。1．3郁悒心下，奪土破瘀患者某，中年人，因郁悒心下作痛，一塊不移，日見羸瘦，醫與桃仁承氣湯一服，下黑物并痰碗許，永不再發。(《續名醫類案·卷十·郁癥》第25案) 患者因郁成痞，《難經》曰:“脾之積名曰痞氣，在胃脘，腹大如盤，久不愈，令人四肢不收……飲食不為肌膚。”[9]七情抑郁，痰挾血液凝結成癖，癥見心下作痛，有塊不移；脾之積飲食不為肌膚則日見羸瘦。張介賓指出：“土應脾胃，土主濕邪，畏其壅淤，故宜奪之，或上或下，但使濁穢得凈則土郁可平。”[8]356醫以桃仁承氣湯破血逐瘀治之，方中“大黃、芒硝蕩熱去實，甘草和胃緩中，此調胃承氣湯也；熱甚則搏血，血聚則肝燥，故加桃仁之甘苦，以潤燥而緩肝；加桂枝之辛熱，直達瘀所而行之也”[10]。僅1劑攻下黑物及痰，壅礙除則愈。

2師法前賢，繼承震亨六郁之治

朱震亨論郁則有氣郁、濕郁、熱郁、痰郁、血郁、食郁，“或七情邪郁，或寒熱之交侵，或九氣之怫郁，或雨濕之侵凌，或酒漿之積聚，故為留飲濕郁之疾，又如熱郁而成痰，痰郁而成癖，血郁而成瘕，食郁而成痞滿”[8]359，郁滯結聚不得發越，而致升降失常。其所論郁證的病機關鍵是氣血怫郁，而治療則以順氣為先。就《續名醫類案·郁癥》所載病案而言，古代醫家辨治郁證宗震亨之說者大有人在。2．1氣郁多變，和中暢衛患者徐文淙妻，臥病三年，身體羸瘦，畏寒戰栗，發熱得汗始解，脊背拘痛，腰膝軟弱，飲食不進，腸鳴作瀉，心虛驚悸，胸肋氣脹，畏風畏熱，頭眩目昏，月信愆期，易思蘭診其脈左寸無力不浮，診七八至或十二三至又往關中一獵，左關弦長洪大有力，左尺沉濡而滑，右寸沉滯而大，按三五至或十數至一結，右關無力，右尺浮而無力，診為氣郁，先以和中暢衛湯治之，藥用紫蘇梗、桔梗、香附、川芎、蒼術、神曲、貝母、砂仁，服用3劑則肺脈浮起，胸次豁然，諸癥頓減；繼以清中實表、固其腠理，月信大行，久積盡去，表里皆空，用補陰固真之劑，并紫河車丸，日進1劑，月余痊愈。(《續名醫類案·卷十·郁癥》第40案) 本案為古代醫案中獨出心裁之作，其脈象記載尤詳，同時通過解脈來釋疑病機病癥，茲引述如下：“左寸脈心小腸屬火，當浮大而散，今心脈大而散，卻不浮，蓋心為一身之主，藏神而生血，宜常靜而不宜多動，人能靜養，則心血充滿，脈自浮大，若事事攪亂，心不寧則神不安而血不充，是以脈無力而不浮，怔忡驚悸之病，由之以生；況診七八至或十二三至，又往關中一獵，有類以灰種火之狀，此乃君火郁于下，而無離明之象也，據脈論證，當有胸中煩悶、蒸蒸然不安、蒸出自汗、則內稍靜、而腠理不密畏寒為驗；左關肝膽屬木，宜弦細而長，今左關弦長而不細，又侵上寸部二分，推之于內，外見洪大有力，是肝氣有余也，蓋因火郁于中，下不能承順正化之源，木母太旺，上助心火，中侮脾土，肝藏血而主筋，病當頭眩目昏、脊背項強、卒難轉側、背冷如冰、甚則一點痛不可忍、下則腰膝軟弱無力、脾胃不和等癥為驗；左尺腎與膀胱屬水，脈宜沉濡而滑，唯此部得其正；右寸肺與大腸屬金，脈宜短澀而浮，茲診得沉滯而大，按三五至或十數至一結，結乃積深，沉則氣滯，此正肺受火邪，氣郁不行也，病當胸膈不利、或時悶痛、右肋脹滿、飲食不進、大腸鳴泄等癥為驗。右關脾胃屬土，脈宜緩而大，此部雖無力，猶不失其本體；右尺三焦命門屬相火，亦宜沉靜，不宜浮大，此部浮取三焦脈，浮而無力，侵上脾胃，是君火郁于下，而相火升于上，侮其金也，病主氣滿胸膈嘈雜、飲食不利等癥為驗。詳六部脈癥，唯左尺得體，腎為壽元，根本尚固；右關脾土為木所侮，雖是少力，然來去緩大而不弦，此五臟之源，生氣有存，無足慮也，病癥多端，要之不過氣郁而已。丹溪云：氣有余便是火。火郁則發之，先投以和中暢衛湯，用蘇梗、桔梗開提其氣，香附、川芎、蒼術、神曲解散其郁，貝母化其郁痰，砂仁快其滯氣。郁氣散則金體堅，木平水王，何慮相火不降耶。”[7]232癥狀大為減輕之后，先后使用清中實表、補陰固真等法，調理一個多月痊愈。 該案描述患者病程語言簡練精到，介紹癥狀詳細具體，診察脈象一絲不茍，分析病機理論聯系實際，斷病準確而無偏倚，治療立法切合病機，處方遣藥纖毫不爽，洵為不可多得的古代名醫病案范式。2．2痰郁壅盛，治分標本患者潼川守母親，83歲，忽身熱吐痰，妄言昏憒，眾醫俱主發表，病勢日增，柴嶼青診其脈，右關沉澀微滑，斷為思慮傷脾，更兼郁結，痰涎壅盛，先用二陳湯加瓜蔞治其標，繼用歸脾湯加神曲、半夏、柴胡調治數日而痊。(《續名醫類案·卷十·郁癥》第20案) 患者因七情抑遏而傷脾，脾失健運，則聚濕生痰，痰濕郁久化熱而見身熱；痰濕郁結困脾則氣機升降失常，痰涎壅盛于胃，上逆則吐痰；陽氣不升，痰濁蒙蔽清竅則見妄言昏憒；右關脈沉澀微滑為痰郁壅盛之象，故急以二陳湯加瓜蔞治其標。方中“半夏辛溫，體滑性燥，行水利痰為君；痰因氣滯，氣順則痰降，故以橘紅利氣，痰由濕生，濕去則痰消，故以茯苓滲濕為臣；中不和則痰涎聚，又以甘草和中補土為佐”[11]；生姜辛溫益脾胃消痰涎而止吐以為使；加瓜蔞以開結清熱滌痰。用此通用除痰之劑治標，待痰消熱除，則選用歸脾湯加減健脾養心、益氣補血以緩圖其本，調理數日而愈。

3圓機活法，不藥而治情志之郁

《續名醫類案》所載郁證治驗以七情所致者為多，在治療方面除施以常法外，還針對藥不能效者，采用以情勝情之法。3．1因思為患，以怒勝思患者某，女，既嫁，喪母，因思母成疾，精神短少，倦怠嗜臥，胸膈煩悶，日常懨懨，藥不應，醫視之曰，此病自思，非藥可愈，治以惡言激怒之，此女聞言大怒，遂不思，病果愈。(《續名醫類案·卷十·郁癥》第38案) 患者因思慮傷脾，脾失健運，清陽不升，癥見精神短少，日常懨懨，倦怠嗜臥；濁陰不降，癥見胸膈煩悶；醫者用藥不效。經云：“思傷脾，怒勝思。”[12]故以欺罔之言激怒患者，致其不思病乃愈。誠如張介賓所言：“然以情病者，非情不解，其在女子必得愿遂而后可釋，或以怒勝思亦可暫解。”[8]3583.2饑不欲食，移情易性患者項關今之妻，病饑不欲食，常好叫呼怒罵，欲殺左右，惡言不輟，眾醫治療半載無效，張從正視之曰，此難以藥治，令二媼涂丹粉作伶人狀，其婦大笑，次日又令作角觝，婦又大笑，其旁令兩個能食之婦，常夸其食美，病婦亦索其食而為一嘗之，不數日怒減食增，不藥而瘥。(《續名醫類案·卷十·郁癥》第3案) 患者平素怒火中燒，消谷善饑，肝氣橫逆克脾失于運化，則饑而不欲食，此病因怒而生，若不解決情緒因素，單純使用藥物很難為功，故眾醫徒治半載而束手。張從正根據《素問·舉痛論》所論“怒則氣上，喜則氣緩”[13]之意，采用謔浪褻狎之言以娛之，不藥而愈，其善用以情治情、移情易性之法治病，可見一斑。誠如魏之琇所云：“醫貴有才，無才何得應變無窮。”[7]225

4小結

綜上所述，古代醫家辨治郁證，在繼承《內經》達、發、奪、泄、折的基礎上，師法朱震亨而詳辨氣、濕、痰、熱、食、血諸郁，據其病機病證分而治之，根據證情采用移情易性之法，不拘泥于湯藥而取效。這些經驗對當今辨治各種情志因素而致的身心疾病，具有十分重要的參考價值。