美國急診外科的內涵和發展趨勢及對我國創傷救治醫師培養的啟示

宗兆文

美國急診外科(acute care surgery，ACS)是美國創傷學界為應對創傷醫師短缺等問題而推出的一種新的培訓模式，同時也是一種外科急癥救治模式，對美國的創傷和其他外科急癥救治有顯著的積極意義。國內最近對其關注逐漸增多，但其歷史演變和內涵并沒被充分理解。本文將對其發展歷史、內涵、課程設置和特點、對美國創傷救治的影響及其對我國和我國創傷救治醫師培訓的啟發進行論述。

1 ACS的歷史和內涵

同世界其他國家一樣，美國民用創傷救治也經歷過一個未受到足夠重視的階段。直至1922年，由波士頓普外科醫生Scudder在外科醫師協會建立了骨折專會，它是今天創傷分委會的前身，共有22名委員組成。到20世紀中葉，隨著戰爭、交通事故和暴力損傷的增加，創傷救治的需求隨之增加，創傷醫師救治的范圍不再局限于骨科，于是1950年外科醫師協會委員會正式將骨折分委會命名為創傷學分委會，以擴大創傷救治范圍。1966年，美國科學院和國家研究委員會又發表了題為“Accidental Death and Sequelae:Neglected Disease of Modern Society”的報告，指出創傷仍是被忽視的一個現代流行病，在美國有大量的可以避免死亡的創傷，因而引起美國醫學界的重視，并著手成立創傷中心［1－3］。至今，在美國有超過1 600個創傷中心，包括203個Ⅰ級中心，271個Ⅱ級中心，392個Ⅲ級中心和43個兒科創傷中心。84%的人口在1h內可到達Ⅰ、Ⅱ級創傷中心，大大提高了創傷救治的成功率。世界范圍內，日本、澳大利亞、新西蘭和歐洲大陸國家也相繼建立了類似的創傷救治體系，創傷救治在世界范圍內取得蓬勃的發展和進步。

然而在其后的數十年間，一些因素逐漸制約了創傷醫學發展，并導致從20世紀90年代開始美國醫學生對創傷救治的興趣快速降低。這些因素包括［4－7］:(1)早期創傷中心基本位于芝加哥、達拉斯、舊金山等城市的大醫院中，而隨著創傷救治的發展，創傷中心迅速向鄉村醫院擴展。地理位置的變化使從事創傷救治對年輕醫師的吸引力下降。(2)現在很多創傷中心要求在創傷復蘇和早期決策過程中必須有專科醫師在場，使技術精湛和有天賦的創傷臨床醫師難以接受這一現狀。(3)創傷外科醫生手術機會顯著減少，導致這一變化的原因有實質臟器損傷的非手術治療增加、有效的創傷預防手段使創傷病人數量下降、學科的細分使胸外和血管損傷從創傷外科領域分離、介入放射學的發展、外科重癥監護的發展，很多醫學生擔心創傷醫學將變為一個“非手術”學科進而對其興趣降低。(4)其他學科的分流。調查顯示，多達80%以上的普通外科受訓者畢業后進一步接受亞專業訓練而成為專科醫生，并對急診醫學和創傷救治興趣大大降低。(5)總體受訓人數被限制，導致培養的醫生數量不足。雖然美國人口持續增加，但自從1996年每年完成普通外科培訓的醫生數量卻一直被限制在1 000人，不能滿足日益增加的救治需求。(6)生活方式的影響。創傷救治要求醫生每周工作7d每天工作24h，雖然有輪休，但輪休時仍要在接到急診電話后出診，這種不規律的工作時間大大影響其私人生活。這些因素導致美國創傷醫師從20世紀90年代開始出現匱乏，Cohn等［8］預計到2012年美國將面臨1 500個創傷醫師職位的空缺。

與這一現狀矛盾的是，隨著美國人口的逐年增加，美國社會對創傷急救治療的需求也在增加。為了解決這一難題，2003年，美國外科醫師學會、外科醫師協會創傷學分會、美國東部創傷醫師協會和西部創傷醫師協會召開聯合會議商討如何重建訓練計劃，以保證創傷外科成為一個有活力、吸引力和可持續發展的職業。2005年，上述學會決定在外科醫師協會創傷學分會中成立一個工作小組，并將其命名為急診外科委員會(Acute Care Surgery Committee)，專門負責制定外科訓練課程，以保證創傷救治的活力。

由此可見，急診外科是美國創傷學界為了應對創傷醫師日益匱乏的現狀而建立的一個新學科，它既是一種新的外科培訓模式，也是一種新的外科急癥救治模式。在內涵上，它不完全等同于創傷外科(Trauma Surgery)，ACS同時為創傷和非創傷病人提供外科緊急救治［6－7，9］，同時，它同傳統的“急診外科”在內涵上也稍有差別。美國現行急診外科的救治范圍并不局限在急診室的病人救治，而是必須提供從急診室到病人出院24h全天候無縫隙的綜合性治療和管理，其救治范圍包括了外科重癥監護、創傷和非創傷外科急癥患者的救治［3，6－7］。

2 ACS培訓課程的設置和特點

2005年，美國ACS委員會制定了ACS課程，并于2008年推出和開始實施這一課程。其內容包括選擇性普通外科、急癥普通外科、創傷外科和外科重癥監護，同時，還選擇性加入部分神經外科、骨科和介入性放射學技能的培訓。從技術角度上看，需要強制性掌握的技術有環甲膜切開、經鼻和經口氣管插管、開放性或經皮氣管切開、鼻腔填塞、頸部血管和氣道消化道損傷的顯露和確定性處理等，而可選擇性掌握的技術有顱內壓監測、股骨和脛骨牽引術、燒傷的治療、小兒外科(腹股溝疝的修復、小兒創傷治療、小腸梗阻的治療、小兒腹壁疝的治療)等(具體可在AAST的官網上查閱:http://www．aast．org/Library/AcuteCareSurgery/Default．aspx)。培訓時間上，因ACS屬于高級外科培訓，時長2年，在普通外科培訓之后進行。ACS包括9個月的外科重癥監護培訓和15個月的急診和選擇性外科培訓，且要求其中有12個月的急診值班，或最少有52個夜間創傷和急診外科值班。

需要指出的是，這些內容的設置是一個動態變化過程，會根據具體情況而發生改變，如神經外科和骨科納入ACS培訓內容是一個持續爭議的話題，最初的建議是在急診外科范圍內包括顱內大出血的開顱減壓術、所有長骨骨折的切開復位內固定手術、簡單骨折的夾板固定、關節脫位的復位和顱內壓的監測，或采用歐洲大陸的創傷救治模式，將創傷外科的救治范圍擴大，包括更多的骨創傷救治［6，10］。但所有這些建議均遭到來自骨科學會和神經外科學會的巨大阻力［11－12］;同時，將選擇性的普通外科手術納入急診外科范圍還受到來自普通外科醫師的壓力，后者認為ACS的實施導致其手術機會減少［13］;又如，目前燒傷救治不是ACS培訓的強制內容，但隨著群體恐怖事件的增加，預計會有更多的燒傷病人，因而有學者認為燒傷應作為ACS的強制培訓內容之一［7］。總之，來自社會發展需求、救治需求和各界的反應均會導致ACS課程設置發生變化［6，14］。

3 ACS對創傷救治的影響

目前的數據顯示，ACS的設立和實施總體上而言對創傷救治的影響是正性的。2013年，Coleman等［7］將含有36名在線匿名調查表通過55個隨機選擇的普通外科培訓中心主任分發給1 515個受訓者接受問卷調查，結果:回答問卷率為45%，其中，超過90%的住院醫生正確理解了ACS的內涵和內容(ACS包括創傷、外科重癥監護和急診普通外科)，接近一半(46%)的受訪者愿意選擇ACS作為職業，位于有吸引力職業的第二位，領先于外科重癥監護和創傷，但落后于普通外科。大部分受訪者認為和普通外科相比，ACS提供了更多和更復雜的病例(88%)、更寬的培訓范圍(84%)、病例量大(75%)、收入高(69%)，但也有40%的受訪者認為ACS相對于普通外科，生活方式會受到更多的不利影響。這些調查結果顯示，總體上受訓者對ACS的興趣提高，而在ACS課程中加入更多選擇性普通外科培訓內容會使ACS課程更具有吸引力，Moore等［15］的調查顯示了相似的結果。ACS吸引受訓者參加ACS培訓的重要因素有訓練內容的拓展和增加、病例復雜性的增加，收入、生活方式的改變。

同時，ACS作為一種外科救治模式在美國、歐洲大陸、澳大利亞和新西蘭等國家實施，顯示了良好的救治效果。這些模式均保證有限評估和治療急診外科病人以及整個治療過程的連續，以保證病人安全，救治效果滿意，救治過程連續高效［16－17］。同時，ACS的成功模式也被美國軍方引入培訓外科軍醫。目前美軍聯合作戰創傷管理部(Joint Forces Combat Trauma Management)將ACS納入美軍軍醫的培訓內容，并批準了Brooke陸軍醫療中心、美國陸軍衛生中心和學校等為ACS的培訓中心。來自阿富汗戰爭和伊拉克戰爭的數據顯示，ACS的培訓內容有效地提高了戰傷傷員的救治效率［18］。

4 ACS對我國創傷醫學發展的啟示

ACS的產生本身反映出美國社會和創傷學界對創傷救治的重視及對創傷醫學發展過程出現問題的一種積極的應對態度。目前，我國的創傷醫療已經被納入國家疾病控制計劃，但衛生部頒發的《診療科目名錄》(1994年版)和國務院學位委員會和教育部頒發的《學科目錄設置與管理辦法》中均沒有創傷這個學科的目錄;國家沒有專門管理創傷救治的行政機構，沒有一個全省、全國性的創傷救治體系，對創傷患者救治的具體過程、組織和創傷科醫生的培訓、執照管理沒有明確的規定［2］，與之相對應的是我國創傷救治的強大需求。2011年數據顯示，創傷嚴重威脅國人健康，是中國城鄉居民第五位的死因，每年因創傷死亡的人數約為415 139，且多數為青壯年，因而需要積極應對我國創傷救治面臨的這些問題。

其次，在培訓方式上，ACS的課程設置給了我們很大的啟示。目前，我國尚沒有針對創傷救治專門的培訓課程，而ACS的成功提示我們可以在其基礎上進行改進，以提高我國創傷醫生的救治能力。

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