198例子宮內膜重度不典型增生的術后病理分析

李文君，馬明娜，李 利

(河北醫科大學第四醫院婦產科，河北 石家莊 050011)

198例子宮內膜重度不典型增生的術后病理分析

李文君，馬明娜，李 利

(河北醫科大學第四醫院婦產科，河北 石家莊 050011)

目的：探討如何降低術前診斷為子宮內膜不典型增生(EAH)、術后病理為子宮內膜癌患者的誤診率。方法：回顧性分析198例術前診斷為子宮內膜不典型增生的臨床病理資料，并進行比較分析。結果：手術前后診斷EAH的診斷符合率為72.72%(144/198)，術中剖開子宮內膜光滑組的診斷符合率為95.08%(116/122)，明顯高于內膜不光滑組的符合率63.16%(48/76)，術后病理診斷為子宮內膜癌組的年齡明顯高于子宮內膜不典型增生組。結論：術前行宮腔鏡檢查、關注患者年齡、術中探查宮腔病變及快速冰凍病理檢查有助于明確診斷，降低誤診率。

子宮內膜不典型增生；子宮內膜癌；宮腔鏡

子宮內膜不典型增生(endometrial atypical hyperplasia，EAH)是子宮內膜癌的癌前病變，輕、中度不典型增生患者極少接受子宮切除術，且手術前后診斷基本相符，故本文重點研究重度不典型增生患者。術前診斷重度不典型增生的患者可能已發展成子宮內膜癌，由于術前檢查的局限性，部分患者被漏診，導致手術范圍不夠，需要追加手術或其他治療，增加患者痛苦及家庭負擔。因此本文通過回顧性分析術前診刮病理為重度不典型增生患者的臨床特點，尋找降低誤診率的最佳方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年1月至2013年1月收治的術前診斷為子宮內膜不典型增生并行手術的198例患者的病例資料。根據術后病理診斷結果分為子宮內膜癌組和子宮內膜不典型增生組，對其相關臨床特點進行比較分析。采用電話問詢方式隨訪，了解患者術后恢復情況及生存情況。隨訪截止日期為2013年12月25日。生存時間為手術日期至截止日期，以月為單位，計算無病生存時間和總生存時間。

1.2 統計學處理 應用SPSS19.0統計學軟件，計量資料比較采用t檢驗及方差分析，計數資料比較采用卡方檢驗。

2 結 果

2.1 術前診刮病理診斷符合率 術前病理診斷為子宮內膜不典型增生198例，于我院行全子宮或全子宮雙附件切除術。術后病理結果診斷為子宮內膜癌54例，子宮內膜不典型增生144例，診斷符合率達72.72%。

2.2 年齡 子宮內膜癌患者的平均年齡49.2±9.2歲，子宮內膜不典型增生患者的平均年齡44.9±9.1歲，二者比較t=2.382，P<0.05，子宮內膜癌患者的平均年齡明顯高于子宮內膜不典型增生患者。

2.3 血清CA125檢測結果 僅1例術后診斷為子宮內膜癌患者的CA125稍有升高，同術后診斷為EAH患者相比無顯著性差異。

2.4 術前婦科超聲檢測內膜結果 超聲檢查測得子宮內膜厚度子宮內膜癌患者為14.1±8.2 mm，子宮內膜不典型增生患者為12.1±4.9 mm，二者比較t=0.909，P>0.05，無顯著性差異。

2.5 術中剖視宮腔情況 全部患者的子宮標本均術中“Y”型剖開，根據所見，分為子宮內膜光滑組122例和子宮內膜不光滑組76例。子宮內膜光滑組122例中子宮內膜癌6例(占4.92%)，子宮內膜不典型增生116例(占95.08%)；子宮內膜不光滑組76例中子宮內膜癌48例(占63.16%)，子宮內膜不典型增生28例(占36.84%)。2組不同情況的構成比較有顯著性差異(P<0.05)。

2.6 術后情況 54例子宮內膜癌患者病理檢查結果均為子宮內膜腺癌，其中21例追加了手術，33例選擇隨訪觀察或追加治療后隨訪。92.59%(50/54)的患者術后為Ⅰ期，另外有2例Ⅱ期和2例Ⅲ期。近半數病例由于癌灶太小，無法進行腫瘤細胞分級。5例患者(9.26%)腫瘤侵及子宮深肌層，1例患者發生淋巴結轉移，1例患者累及附件。

2.7 隨訪情況 隨訪時間10～70個月，平均隨訪47.0個月，中位數隨訪時間53個月。復發存活者4例，無病存活50例。術后3年、4年、5年的總生存率均為100%，術后1年、3年、5年無病生存率分別為98.1%、94.4%、92.6%。

復發患者的臨床及病理資料：共有4例復發，復發時間為術后10～39個月，平均22.7個月，中位復發時間為術后21.0個月。年齡為60～74歲，平均為69.3歲，中位數年齡71.5歲，均已絕經。其中3例患者因身體狀況較差，未追加手術。復發部位：附件及乙狀結腸表面1例，肺部1例，肺部、盆腔及頭部多處轉移1例。僅1例患者追加手術，術后陰道殘端轉移。病理類型均為子宮內膜樣腺癌，除1例全身多處轉移患者ER、PR為陰性外，余3例復發者均為陽性。

3 討 論

EAH與分化較好的子宮內膜癌的主要鑒別點在于是否有間質的浸潤，相互鑒別有一定難度[1]，因此部分子宮內膜癌患者術前診斷為EAH，導致手術范圍不夠，需追加手術，給患者帶來很大痛苦。綜合國外文獻報道，約有10%～59%的EAH患者術后病理診斷為子宮內膜癌[2-4]。因此尋找提高EAH診斷率的方法很有必要。

子宮內膜的病理學檢查是子宮內膜癌的確診依據，目前獲取病變組織最常用的方法就是分段診刮。在本研究中，198例EAH患者中有54例術后診斷為子宮內膜癌，子宮內膜癌漏診率達到27.27%(54/198)。漏診原因可能有：(1)子宮內膜樣腺癌和子宮內膜不典型增生過長或復雜性增生過長并存者；(2)子宮內膜癌早期，微小的局限性病灶者；(3)絕經后患者，子宮內膜菲薄，增加診刮的困難；(4)診刮是在非可視下進行的鈍性操作，僅能獲取少量內膜，不一定能刮及間質部分，且受操作者的經驗及手法影響。

婦科超聲檢查對于子宮內膜癌的診斷有一定輔助作用。內膜厚度增加提示內膜病變。本研究可見，B超對于鑒別EAH與子宮內膜癌無意義。但超聲具有很好的陰性提示作用，若術前病理為子宮內膜不典型增生，且術前婦科超聲提示內膜無明顯異常，此類患者手術前后的診斷多相符。如B超報告宮腔內有低回聲，或內膜明顯增厚，有必要進一步做宮腔鏡檢查，以進一步明確診斷。

宮腔鏡可在直視下探查宮腔內情況，明確病變所在部位，提高診刮的準確性。子宮內膜癌在宮腔鏡下主要表現為內膜局部形態及血管異常。在本研究中有63.16%的病例剖開子宮后可見宮腔內膜異常，一小部分患者甚至可見爛肉樣或菜花樣腫物，高度懷疑癌癥。若術前在宮腔鏡輔助下行診刮術完全可以規避二次手術的風險。有學者質疑宮腔鏡檢查子宮內膜癌患者的安全性，但是目前尚無循證醫學證據證實膨宮介質及膨宮壓會造成內膜癌的擴散。李遠明等[5]研究表明宮腔鏡檢不增加子宮內膜癌細胞腹腔內的播散的風險，也不影響患者近期的預后。朗景和[6]于2002年提出宮腔鏡下對可疑病變行活檢是診斷宮內病變的金標準。

術中常規將子宮前壁“Y”型剖開視察宮內膜情況。本研究示內膜菲薄、光滑的患者術后診斷為子宮內膜癌的概率為4.92%(6/122)。術中剖檢內膜發現爛肉樣或者息肉樣組織者術后診斷為子宮內膜癌的概率為63.16%(48/76)。術中肉眼所見有助于判斷患者病情，根據肉眼觀察可及時送冰凍病理檢查。

綜上所述，為了從源頭上遏制子宮內膜不典型增生患者手術前后診斷不相符的情況，可以做到以下幾點：(1)全面仔細地刮宮，提高診刮的準確性；(2)一旦診刮發現子宮內膜不典型增生，尤其年齡大，B超報告內膜厚或有低回聲包塊，有必要行宮腔鏡下活檢及分段診刮術，有助于子宮內膜癌的早期診斷、減少漏診，并有助于術前期的準確評估和評估腫瘤范圍；(3)術中注意剖檢子宮內膜標本，如宮內膜組織呈菜花樣或爛肉樣腫物、息肉樣腫物、內膜增厚或粗糙等情況考慮癌變的可能，必要時術中冰凍病理檢查，輔助醫生做出診斷，調整術式。

[1]MILLS A M, LONGACRE T A. Atypical endometrial hyperplasia and well differentiated endometrioid adenocarcinoma of the uterine corpus[J]. Surg Pathol Clin, 2011, 4(1): 149-198.

[2]ANTONSEN S L, ULRICH L, H?GDALL C. Patients with atypical hyperplasia of the endometrium should be treated in oncological centers[J]. Gynecol Oncol, 2012, 125(1): 124-128.

[3]MOROTTI M, MENADA M V, MOIOLI M, et al. Frozen section pathology at time of hysterectomy accurately predicts endometrial cancer in patients with preoperative diagnosis of atypical endometrial hyperplasia[J]. Gynecol Oncol, 2012, 125(3): 536-540.

[4]HAHN H S, CHUN Y K, KWON Y I, et al. Concurrent endometrial carcinoma following hysterectomy for atypical endometrial hyperplasia[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2010, 150(1): 80-83.

[5]李遠明，蘇園園，陳汝虹，等．宮腔鏡檢對子宮內膜癌細胞播散及生存預后的影響[J]．海南醫學，2009，20(3)：171-173．

[6]郎景和．良好地發展婦科內鏡手術[J]．中華婦產科雜志，2002，37(11)：641-642．

Analysis of Postoperative Pathological Diagnosis in Patients with Endometrial Severe Atypical Hyperplasia

LI Wenjun,MA Mingna,LI Li

(Department of Obstetrics and Gynecology,Fourth Hospital of Hebei Medical University，Hebei Shijiazhuang 050011,China)

Objective:To decrease the misdiagnosis rate of endometrial carcinoma in patients with endometrial atypical hyperplasia(EAH) before operation.Methods:There was a retrospective analysis of 198 patients with preoperative diagnosis of EAH and analysed their clinical and pathological data.Results:Coincidence rate between preoperation and postoperation in diagnosis of EAH was 72.72% (144/198).The group of smooth endometrium had a coincidence rate of 95.08%(116/122) which was significantly higher than that group of matt endometrium observed during operation 63.16%(48/76).The mean age of patients with endometrial carcinoma was significantly higher than the mena age of patients with EAH diagnosed by postoperation pathological test.Conclusion:Preoperative hysteroscopy examination of uterine cavity lesions, patients’ ages,intraoperative exploration and quick frozen pathological examination are helpful to make correct diagnosis and reduce the misdiagnosis rate.

endometrial atypical hyperplasia;endometrial cancer;hysteroscopy

河北省自然科學基金(項目編號：C2006000857)

李利，lily_lucky1@163.com

R711.74 <[文獻標志碼]A class="emphasis_bold">[文獻標志碼]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.013[文獻標志碼]A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.013

A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.013

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150918.1735.010.html

2014-11-04)