10例ICU尼氏征陽性重癥患者的護理體會

沈 鵬，胡超婭

(成都市第二人民醫(yī)院ICU，四川 成都 610017)

10例ICU尼氏征陽性重癥患者的護理體會

沈 鵬，胡超婭

(成都市第二人民醫(yī)院ICU，四川 成都 610017)

目的：探索ICU尼氏征(Nikolsky征)陽性重癥患者的有效護理方法。方法：對10例尼氏征陽性重癥患者的相關臨床資料進行回顧性分析。結果：基于病情予以保護性隔離、病情觀察、藥物應用、皮膚創(chuàng)面、口腔、飲食及心理等方面的護理措施，10例尼氏征陽性重癥患者全部治愈轉出。結論：通過全面有效的護理，可以減少尼氏征陽性重癥患者并發(fā)癥的發(fā)生，促進病情康復，縮短病程。

ICU；尼氏征；棘層細胞松解征檢查；護理

尼氏征(Nikolsky征)又稱棘層細胞松解征檢查，是皮膚科常用的體格檢查方法之一。尼氏征陽性，通常是指表皮細胞發(fā)生棘層松解，彼此失去聯(lián)合作用，在外力作用下，表皮極易剝離露出大量糜爛面[1]。尼氏征陽性多見于金葡菌性燙傷樣皮膚綜合征、天皰瘡、大皰性表皮松解癥、大皰性表皮松解萎縮型藥疹、家族性慢性良性天皰瘡等的患者。該類重癥患者在進行治療護理操作過程中，角質層很容易被擦掉，而露出糜爛組織，糜爛面積不斷擴大或滲液過多易引起水電解質紊亂、感染及全身中毒癥狀，患者極易死于感染、敗血癥和全身衰竭。采取積極有效的全面護理管理，是防止創(chuàng)面感染及敗血癥等相關并發(fā)癥、減少死亡的關鍵[2]。我院ICU對2013年1月至2014年5月收治的10例尼氏征陽性重癥患者實施了全面有效的護理，取得了較好的療效，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例尼氏征陽性重癥患者入院診斷涉及：天皰瘡4例，大皰性表皮松解萎縮型藥疹4例，大皰性表皮松解癥2例。其中：男6例，女4例；年齡39～80歲。病情以重度為主，皮損面積占體表總面積的35%～72%，病程2～30 d。患者入ICU時均存在畏寒、發(fā)熱(37.5～40.3 ℃)、頭痛等中毒癥狀以及不同程度的肝腎功能損害，皮疹分布廣泛，全身大面積多處出現(xiàn)紅腫、水皰、糜爛、滲液和剝脫等，皮膚觸痛明顯，均有不同程度黏膜損害(以口唇、口腔黏膜糜爛及結痂為主)，體格檢查均為尼氏征陽性。

1.2 治療方法 尼氏征陽性重癥患者臨床不常見，本病無特殊治療方法，我院ICU摸索出了以下治療原則：早期、足量應用皮質類固醇激素聯(lián)合人血白蛋白或丙種球蛋白，補充蛋白質的丟失，停用可疑致敏藥物，因時制宜分階段保護處理創(chuàng)面，注意補液、糾正水電解質紊亂，應用胃黏膜保護劑及抗生素預防繼發(fā)感染，必要時予以床旁連續(xù)性血液凈化(continuous renal replacement therapy，CRRT)。

1.3 護理方法

1.3.1 保護性隔離 為有效預防創(chuàng)面感染及其導致的敗血癥，實施保護性隔離、采取嚴格的消毒隔離措施至關重要。置ICU單人病室，限制家屬探視；每班醫(yī)護專人管床，接觸患者時穿隔離衣，戴口罩、帽子和無菌手套，防止交叉感染；醫(yī)護人員嚴格無菌操作，防止發(fā)生醫(yī)源性感染；保持病室環(huán)境安靜、清潔，定時通風換氣，溫濕度適宜；病室地面及墻面用含氯消毒液拖擦1～2次/d，每日采用紫外線空氣消毒30～60 min；患者血壓計、聽診器及體溫計等固定使用，置床旁并每周定期消毒，做到“一人一物一用一消毒”。

1.3.2 病情觀察 注意觀察患者皮損創(chuàng)面愈合情況，每天定時觀察皮膚糜爛的面積及滲出是否擴大或增多，觀察分泌物的氣味及顏色的改變，觀察是否有新皰發(fā)生及感染。同時密切觀察患者體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征變化，若出現(xiàn)發(fā)熱、脈搏增快，提示感染存在，除發(fā)熱常規(guī)護理外，積極尋找感染源及感染灶，及時通知醫(yī)生，早作處理。注意觀察患者神志、飲食、睡眠、大小便及用藥后的反應等，并做好記錄。

1.3.3 藥物應用 由于尼氏征陽性患者多使用皮質類固醇激素，應盡量做到及時治療、足量控制、正確減量、續(xù)用最小維持量。注意監(jiān)測生化指標，定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能，保持電解質以及酸堿平衡。注意觀察有無消化道潰瘍的癥狀發(fā)生，如腹痛、便血等。嚴密觀察是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血糖等不良反應，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師進行處理。

1.3.4 皮損創(chuàng)面的護理 本文ICU尼氏征陽性重癥患者皮膚損害面積較大，糜爛面較多，做好皮膚創(chuàng)面護理能有效促進皮膚完整性恢復。未糜爛面外用消毒黃連撲粉或自制的紫草油；無感染、小面積糜爛滲出用0.1%依沙吖啶液濕敷；皰壁完整的水皰，給予黃連爐甘石洗劑(配方為：黃連粉5 g、爐甘石150 g、甘油50 g、氧化鋅50 g、蒸餾水加至1 000 mL)外敷，讓其自行吸收，同時囑患者勿搔抓、摩擦、擠壓水皰，防止水皰破裂；對于較大水皰，碘伏消毒后用無菌空針在無菌技術下抽吸皰液，保持皰壁完整；大皰已破、皮損嚴重糜爛者采用暴露療法。暴露療法：用1%呋喃西林溶液濕敷，若皮損處有膿性分泌物，則先清除壞死組織，再以生理鹽水清洗，呋喃西林濕敷后外涂表皮生長因子和夫西地酸乳膏，同時對滲出、破損部位每日噴阿米卡星洗劑，予頻譜儀照射，燈管距患者皮膚創(chuàng)面30 cm，每部位30 min，每天2次[3]。

1.3.5 眼部的護理 2例尼氏征陽性重癥患者眼瞼外翻、眼閉不合，因黏膜外露易感染，每日用無菌生理鹽水清洗眼睛，每2～3 h一次，由內向外，并用無菌油紗布遮蔽雙眼，直至雙眼閉合，清洗時動作輕柔，同時觀察角膜有無糜爛或潰瘍、眼結膜有無粘連等。8例尼氏征陽性重癥患者眼部出現(xiàn)少量膿性分泌物，用無菌棉簽清理分泌物后，用氧氟沙星滴眼液及紅霉素眼膏交替使用，每日4次，3 d后好轉。

1.3.6 口腔黏膜的護理 尼氏征陽性重癥患者常有口唇、口腔黏膜糜爛甚至結痂，加之使用大劑量皮質類固醇激素治療，易繼發(fā)細菌或真菌感染，因此應加強口腔護理。我科對尼氏征陽性重癥患者口腔護理采用復方氯己定含漱液(口泰)依次擦洗牙齒(順序：牙的外側面、內側面、咬頜面，自內向外，自上而下)、牙齦、頰部、舌面、硬腭。口腔黏膜糜爛伴疼痛者，在漱口液中加入2%利多卡因止痛；口唇糜爛結痂時，用生理鹽水棉球輕輕擦拭后外涂紅霉素軟膏或液狀石蠟，防止口唇干裂出血。

1.3.7 飲食護理 因尼氏征陽性重癥患者的糜爛面暴露，大量體液、電解質及蛋白質丟失，同時大量皮脂類固醇激素的使用，使體內分解代謝加快，機體抵抗力明顯下降，且患者因口腔黏膜糜爛、疼痛，進食和吞咽困難，營養(yǎng)狀況極差，故補充足夠的營養(yǎng)和水分尤為重要。補充營養(yǎng)首選高蛋白、高熱量、高維生素的食物。在靜脈補充高營養(yǎng)藥物和生理需要量的同時，對口腔糜爛潰瘍、進食困難者給予軟食或流質飲食，如魚湯、肉湯、牛奶、果汁等，少食多餐，保證營養(yǎng)物質的攝入；對重癥不能進食者，給予插胃管鼻飼，必要時輸成分血或20%人血白蛋白2次/周，增加機體修復能力，促進皮損愈合[4]。

1.3.8 心理護理 一方面，由于患者全身皮膚大面積糜爛、剝脫后引起疼痛，坐臥不適，加之活動受限，易產(chǎn)生心情焦躁、抑郁，管床護士護理時每1～2 h幫助患者翻身一次，使其取舒適體位。換藥擦藥時動作要輕柔，要不時關心詢問患者，多與患者進行溝通，盡量減輕其心理壓力。另一方面，由于患者皮損面積大，糜爛明顯，導致形象發(fā)生變化，往往使家屬對其產(chǎn)生畏懼心理，不敢親近患者，也因治療所需要的大額費用產(chǎn)生經(jīng)濟負擔，容易導致家屬失去治療的信心。因此，我們努力做好患者家屬的思想工作，向患者家屬解釋病情、介紹疾病知識、治療護理措施及配合治療的重要性，有力的家庭支持系統(tǒng)才能消除患者消極悲觀情緒，積極接受配合治療。

2 結 果

10例患者經(jīng)過ICU聯(lián)合我院皮膚科“醫(yī)護一體”全面治療和精心護理，2～6 d后體溫恢復正常、皮損滲出明顯減少，肝腎功能轉好，無新發(fā)水皰及嚴重并發(fā)癥，14～26 d后全部治愈轉出。

3 討 論

尼氏征陽性重癥患者常起病急、進展快，水電解質紊亂、嚴重感染、體溫調節(jié)功能損害、能量過度消耗、免疫功能和肝腎功能受損是其主要死亡原因[5]。全面有效的系統(tǒng)化護理措施，特別是精心的皮膚創(chuàng)面護理起著至關重要的作用，我院ICU通過對尼氏征陽性重癥患者的護理，體會到對于尼氏征陽性重癥患者除了遵醫(yī)囑正確用藥、加強病情觀察外，還應嚴格執(zhí)行保護隔離制度、切斷感染源，切實加強患者皮膚黏膜的護理，尤其是創(chuàng)面的護理、眼部及口腔護理。同時注重患者的心理支持和飲食指導，尋求家庭支持系統(tǒng)的呵護，使患者以最佳的精神狀態(tài)配合治療和護理，以期減少并發(fā)癥，促進患者早日康復。

[1]萬學峰，楊洪兵，魏仁紅，等．12例尼氏征陽性患者的護理體會[J]．中國民族民間醫(yī)藥，2010，19(23)：235-235．

[2]彭昭葵．危重癥患者皮膚護理的臨床探討[J]．醫(yī)學理論與實踐，2013，26(6)：808-810．

[3]侯陳寧，孫建鋼，白曉云，等．紅光治療皮膚病的臨床應用[J]．醫(yī)學研究與教育，2013，30(6)：97-102．

[4]楊志云，楊月琴．丙種球蛋白聯(lián)合治療葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征的臨床觀察[J]．中國醫(yī)藥導報，2010，7(2)：50, 53．

[5]劉曉依，潘萌，鄭捷．大皰性類天皰瘡的臨床路徑與預后初探[J]．中國皮膚性病學雜志，2011，25(1)：9-11, 41．

沈鵬，502702206@qq.com

R473.75 <[文獻標志碼]B class="emphasis_bold">[文獻標志碼]B DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.024[文獻標志碼]B

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.024

B DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.024

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150918.1735.014.html

2014-09-12)