牙周電子記錄軟件在口腔診療管理中的應用

胡愛云 呂達 梁潔 方珍

(北京大學深圳醫院口腔科，廣東 深圳 518036)

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牙周電子記錄軟件在口腔診療管理中的應用

胡愛云 呂達 梁潔 方珍

(北京大學深圳醫院口腔科，廣東 深圳 518036)

目的 評價新型牙周電子記錄軟件相比傳統紙質記錄表的優劣勢。方法 由牙周病學醫師和專業程序員合作，開發Java語言為基礎的適合臨床需要的網頁版軟件。培訓兩組新輪轉的護士(各10員)，分別教導傳統的筆錄法和軟件記錄法，分析用不同的記錄方法的兩組護士在記表耗時、中途叫停次數以及計算危險位點比耗時上的差異。結果 雖然軟件記錄組在登記患者基本信息時更為耗時，且更多地在記表途中叫停醫生，但是總耗時上優于筆錄法組(372.70±35.52)s VS (424.16±35.42)s，可省下(42.44±3.71)s危險位點的耗時。結論 新型牙周電子記錄軟件，可方便、高效地完成臨床數據的收集與處理，使牙周的護理配合更為簡便、省時。

牙周病； 檢查； 電子記錄軟件

Periodontal disease； Examination； Electrical recording

牙周系統檢查表格是牙周病歷的核心部分，其內容包括多項牙周主參數和牙體、修復等輔助參數，每位患者合計有200～300個參數值。傳統的牙周科門診中，常使用紙質的記錄表格，由醫師檢查報數，護士于椅旁將數據記錄于設計好的表格中。護士按醫師要求計算患者的深袋數目、探診出血百分比、風險級別等[1]。

傳統的紙質記錄法存在眾多不便之處，如新手護士培訓時間長，記錄時間相對較長，不容易修改，計算繁瑣耗時，不便于大樣本量數據的儲存、傳遞和分析，錄入數據庫時容易出錯等。近年來，牙周臨床資料的電子化管理是學科發展的必然趨勢。目前，國外已出現了電子化牙周檢查軟件系統，如Florida探針系統[2]、基于網絡平臺的牙周風險指數系統(PRC)[3]。但這些系統價格昂貴，使用受限，國內尚未開發適用于我國人群的牙周記錄軟件，眾多牙周門診醫護人員仍受紙質記錄表的不便所困擾。

我院課題組根據牙周門診的需要，聯合專業程序員開發新型牙周電子記錄軟件系統，實現椅旁電子化錄入。本研究從護理配合的角度及人員培訓、椅旁記錄和計算耗時等角度，評價電子記錄軟件及傳統紙質記錄表的優劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究從2013年5月-2014年5月在北京大學深圳醫院口腔科牙周專業進行，由兩名有經驗的牙周醫師負責檢查，共記錄100名患者，存牙數為(27.80±1.55)顆，PD>4 mm 的位點數為(123.45±15.68)。為新輪轉的護士(n=20)開設培訓課，教導如何筆錄牙周大表和使用該軟件記錄牙周大表。實戰練習兩次無誤后，認為是培訓合格。參與的護士平均年齡為(21.68±1.20)歲，參加臨床工作的時間為0～3年。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 新型牙周電子記錄軟件的設計與制作 由牙周病學醫師和專業程序員合作，以Java Development Kit(oracle公司，美國)、MySQL(AB公司，瑞典)和Tomcat(Apache軟件基金會)為核心工具，開發Java語言為基礎的網頁版軟件。其數據庫儲存至服務器中，在科室內部網內，可供多個操作終端同時使用。

1.2.1.2 牙周病患者的電子病歷記錄內容介紹 (1)基本信息：姓名、性別、出生日期、電話、備注項(如X線片編號)、建檔醫師、建檔日期。(2)牙周專科記錄：檢查日期、缺失牙位、探診深度(probing depth,PD)、探診出血(bleeding on probing,BOP)、出血指數(bleeding index,BI)、牙齦退縮(recession,Rec)、牙動度(mobility,M)、菌斑指數(plaque index,PlI)、根分叉病變(furcation involvement,FI)、溢膿(PUS)。(3)口腔輔助記錄參數：牙體牙髓疾患，修復體，咬合情況等。(4)診斷與治療計劃。(5)牙周風險評估模型建立[1]：計算出血指數，骨吸收與年齡比，缺失牙數，中深牙周袋數，吸煙史，全身病史。侵襲性牙周炎患者采用改良風險評估模型[4]。

電子記錄軟件界面盡可能與紙質表格相同。規定所有牙周醫師檢查時有統一的順序，護士聽完醫師報數，敲擊鍵盤輸入數值，系統會自動跳躍至下一個參數，護士等候醫師繼續檢查報數，這樣檢查、報數、輸入以最快的速度鏈接。可隨時刪改某一參數。檢查完畢，可保存并于屏幕預覽電子表格，與紙質表格相似，PD大等于4 mm的數值均以大號粗體字表示。患者復診時，可通過檢索調出原表格，也可新增表格，并且相互比較數值。

1.2.2 研究方法 護理人員培訓和使用軟件，將培訓合格的護士隨機分為兩組(n=10)，A組使用筆錄法，B組使用軟件記錄法，每名護士記錄5名不同的患者，實驗員于一旁計時(需扣除患者起來漱口的耗時)，同時記錄護士因誤記要修改時叫停醫生的時間。每位護士記錄的各項指標取均值。納入的患者均為牙列相對完整的中度慢性牙周炎患者[現存牙數為(28±4)顆，PD>4 mm 的位點為30%～60%]，記錄項目包括PD、BI、Rec、FI、M。

筆錄的護士手算危險位點的百分比(PD>4 mm 的位點百分比，BI>2的位點百分比)，軟件記錄的護士則由軟件計算危險位點百分比。實驗員一旁計時。

1.3 統計學方法 計量資料用均值±標準差表示。使用SPSS 13.0軟件進行獨立樣本的t檢驗，分析用不同的記錄方法的兩組護士記表耗時、中途叫停次數的差異，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩種記錄方法比較 見表1。

表1 兩種記錄方法的比較

表1顯示：筆錄與軟件記錄兩組護士在記錄的各階段耗時，以及記表中途因誤記、修改需叫停醫師的次數。可見用軟件記錄組登記患者信息比筆錄組更為耗時(20.70±1.53) s VS (16.04±0.49) s，同使用軟件記表的護士更多地在中途叫停醫生(1.72±0.37)次 VS (1.18±0.46)次。但是記錄表格的總耗時上，以軟件記錄組占優(372.70±35.52) s VS (424.16±35.42) s。另外筆錄組的護士筆算患者危險位點的耗時為(42.44±3.71)s，而軟件記錄組不到0.5 s 則完成了計算。

筆錄組護士叫停醫生的主要原因包括：忘記將>3 mm的PD值寫成大號字體，牙位記錄位置錯誤需修改，串行要求核對等。10名筆錄護士均認為筆錄法不容易掌握，多次修改后表格欠缺美觀。

軟件記錄組護士叫停醫生的主要原因包括：誤輸數字叫停醫生核對，未找準記錄位置叫停等。10名軟件記錄組護士中，3名認為極易上手，另7名認為隨著對軟件操作的熟悉，記錄效率明顯變高。

3 討論

牙周臨床資料記錄著患者病情，可供縱向比較，也是其他患者臨床決策的重要參考[5]。傳統的紙質記錄法存在眾多不便之處，大樣本量數據的儲存、傳遞和統計分析十分煩瑣。由于病歷回顧的工作量大，醫師難以及時將收集到的紙質數據進行統計分析，另外，紙質文檔面臨著存儲的問題，患者常希望親自保管病歷資料，若患者丟失資料，或在復診時忘記帶來，直接會影響復診的質量。

電子信息化管理模式為臨床資料的保存、檢索以及統計分析提供了極大的便利。國外已經出現了電子化牙周檢查軟件系統，如Florida探針系統，該系統在完成記錄后，可根據Lang & Tonetti牙周風險評估系統[1]，計算患者的牙周炎風險等級。Florida探針為壓力敏感電子牙周探針，但由于其硬件設備復雜龐大，價格昂貴(市場價格100萬元左右)，難以在臨床上大范圍使用。而且該系統附帶的風險評估系統適用于歐美國家人群[6]，是否適用于中國人群，仍有待進一步研究。國內一些牙周專科診室已經開始使用電子化的牙周病歷管理系統，釋棟等[7]報道，在北京大學口腔醫院牙周科使用的牙周管理軟件，可將數據轉化成圖，直觀顯示牙周炎的病情。通過調查，認為該系統可以提高工作效率，能滿足醫護人員的日常臨床需要。但因為該系統并未作為商品售出，而且要求特殊的網絡系統，也未完善牙周炎風險評估計算，所以尚不能推廣使用。本課題組所研發的牙周電子記錄軟件，要求的硬件設備簡單，成本低廉，在局域網上可以實現多個操作終端同時采集臨床資料，在遠程數據庫中自動匯總和保存，系統中整合了適合中國人群的牙周風險評估模型，免除了醫生或護士手工統計的麻煩。

牙周檢查記錄的過程中，護理的高效配合可減少患者的診治時間。本研究中發現，紙質錄入牙周表格時，雖然護士易上手，叫停醫生的次數較少，但是每次叫停所修改耗費的時間都較長。護士在高度集中精神聽寫時，常常會忘記大小字體的切換，修改后的表格因過多修改字跡，需要重新抄寫。電子軟件帶有自動跳格的功能，護士的記錄過程變得輕松簡單。研究發現，軟件記錄組的護士在記錄個別不連續的數置(例如僅個別牙存在松動)，或應醫師要求更改個別數值時，因要核對位置而叫停醫生，但是叫停后極易重新上手，最后可呈現美觀的打印表格。

本研究的記錄軟件，只需簡單培訓和幾次上機操作，護士即可熟練地掌握該軟件的基本操作，說明軟件界面較好，操作簡便。然而，電腦錄入患者信息耗時較長，因本軟件尚未與掛號系統作數據共享傳輸，所以，該軟件還有待于進一步完善成熟。

[1] Lang NP,Tonetti MS.Periodontal risk assessment(PRA)for patients in supportive periodontal therapy(SPT)[J].Oral Health & Preventive Dentistry.2003,1(1):7-16.

[2] Fouad AF,Burleson J.The effect of diabetes mellitus on endodontic treatment outcome:data from an electronic patient record [J].J Am Dent Assoc.2003,134(1):43-51; quiz 117-118.

[3] Persson GR,Mancl LA,Martin J,et al.Assessing periodontal disease risk:a comparison of clinicians’assessment versus a computerized tool [J].J Am Dent Assoc.2003,134(5):575-582.

[4] Lü D,Meng H,Xu L,et al.New attempts to modify periodontal risk assessment for generalized aggressive periodontitis:a retrospective study [J].J Periodontol.2013,84(11):1536-1545.

[5] 呂達,孟煥新,徐莉,等.侵襲性牙周炎患者治療后失牙的預測模型 [J].北京大學學報(醫學版)，2013,45(3):480-483.

[6] Matuliene G,Studer R,Lang NP,et al.Significance of Periodontal Risk Assessment in the recurrence of periodontitis and tooth loss [J].Journal of Clinical Periodontology.2010,37(2):191-199.

[7] 釋棟,曹戰強,孟煥新,等.電子化牙周檢查統計分析軟件的協作開發和應用[J].中華口腔醫學雜志，2009,44(12):759-763.

廣東省深圳市科技計劃資助項目(編號：JCYJ20140415162542989,201303043)

胡愛云(1973-)，女，湖南，本科，副主任護師，研究方向：臨床口腔專科護理

呂達，E-mail:kkdplvda@gmail.com

R473.78,R781.4

C

1002-6975(2015)07-0606-03

2014-10-26)