重癥早期預警的護理策略在小兒手足口病中的影響

曹淑媛

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院兒科PICU，黑龍江 哈爾濱 150001)

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重癥早期預警的護理策略在小兒手足口病中的影響

曹淑媛

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院兒科PICU，黑龍江 哈爾濱 150001)

目的 為降低手足口病(HFMD)重病化轉歸幾率，探討重癥早期預警的護理策略對HFMD病情轉歸的影響。方法 將240例手足口病小兒患者隨機分為兩組，實施常規護理策略的小兒分為對照組(120例)；加強小兒重病化早期征象的識別，并通過早期預警的護理策略方案貫穿于護理工作中的小兒記為觀察組(120例)。觀察護理后兩組患兒病情緩解時間、血細胞計數等實驗室指標變化，以及病情轉歸情況。結果 觀察組中，普通型占95.8%(115/120)，重型和危重型患兒占4.2%(5/120)，前者高于對照組，后者低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組平均熱程(2.5±1.1)d，癥狀消退時間以及住院時間均較對照組縮短(P<0.05)；觀察組患兒NSE(20.5±3.4)μg/L，FPG(7.1±2.4)mmol/L，中性粒細胞(78.7±3.6)%，CK和CK-MB分別為(90.3±39.5)U/L 和(24.8±1.6)U/L，以上指標均優于護理后對照組數值(P<0.05)。結論 重癥早期預警的護理策略著重于相關早期征象的識別,從而展開針對性護理措施，可穩定病情，阻斷重癥轉化過程。

小兒； 手足口病； 早期預警； 護理

Children； Hand, foot and mouth disease； Early warning； Nursing

手足口病(Hand foot and mouth disease，HFMD)的病原體為腸道病毒，是發生于學齡前兒童(5歲以下)之間常見的傳染性疾病[1]。其中感染程度以普通型最為多見，病程多在1周之內，但若診斷或者治療不及時，病情可迅速發生轉歸，損傷中樞神經系統、呼吸系統、循環系統等，成為重型或者危重型病變，可導致不良后遺癥，影響患兒身體發育，對患兒生命安全構成威脅。近年來，HFMD廣泛流行，重型HFMD患兒比例增加，被當做公共衛生問題而得到高度重視。現代醫學對重型HFMD的治療主要集中在支持療法方面，雖然取得一定療效，但是并不理想，因此早期預防重癥化轉歸成為HFMD患兒的救治關鍵環節。2012年1月-2013年1月對我院收治的240例手足口病小兒患者開展重癥早期預警護理措施，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒共240例，其中，男138例，女102例，年齡7個月至5歲,平均(2.4±0.4)歲，病程平均(29.5±2.8)h。將240名患兒隨機分為對照組和觀察組，每組各120例，納入標準：(1)符合HFMD的診斷。(2)病程未超過48 h。(3)取得患兒監護人的書面知情同意。排除標準：(1)危重型HFMD及恢復期HFMD患兒。(2)不配合治療和護理的患兒。兩組資料一般情況比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。見表1。

表1 組間資料比較

1.2 方法 兩組實施相同治療方法，對照組實施常規護理方式，觀察組在對照組的常規護理的基礎上實施早期預警機制。

1.2.1 對照組 實施基本治療方法和護理策略，首先隔離HFMD確診患兒，隔離期間，通過補液等方式為患兒提供營養，避免營養不良。為預防患兒驚厥發生，可服用復合維生素B。同時，積極完成支持治療，并且按時做口腔護理，確保口腔衛生，口腔皰疹明顯者，可使用含漱類藥物緩解癥狀。為緩解患兒疼痛感，做好皮膚護理的同時，給予阿昔洛韋等藥物。對于發熱患兒，服用布洛芬等退熱藥的同時，可配合溫水擦身等方法降低體溫。對于精神較差、肢體抽搐等患兒要積極對癥治療。

1.2.2 觀察組 組成相關護理團隊，將團隊的負責任務具體化到每位護理人員，同時做好護理工作者與主治醫生的交接工作，及時報告異常情況，以便盡早做出治療干預。首先，著重HFMD重病化預警識別：(1)加強患兒(尤其是3歲以下患兒)基本生命體征(體溫、心率、血糖)變化的觀察力度，對于體溫高于38.5 ℃的患兒應增加體溫測量次數(約3 h/次)，血糖異常者，血糖監測頻率為2 h/次。持續性體溫過高者以及血糖持續異常者應視為重病化高危患兒，積極進行酒精擦身、冰水降溫等物理方法，降低體溫。并積極尋找高熱原因，若白細胞明顯升高，可考慮體內感染，應及時發現感染源，進行對癥治療。若為不明原因高熱，應考慮是否伴有心肌炎，并且加強心電監護，觀察心律是否異常。(2)密切觀察各系統病變情況，若患兒出現精神差、嗜睡，則密切觀察患兒神經系統，檢查瞳孔大小是否正常，是否有惡心、嘔吐等表現，頸部是否伴有抵抗，同時檢測腦脊液神經元特異性烯醇酶(NSE)水平變化，評估神經系統損傷程度；若患兒出現咳嗽、呼吸困難，則密切觀察患兒呼吸系統，密切監測呼吸頻率，觀察痰液性狀，聽診肺部是否伴有濕啰音，并且進行胸片檢查，及時發現異常，對呼吸系統損傷程度進行評估。神經源性肺水腫是常見呼吸系統損傷并發癥，護理人員應熟練掌握其發病特點，早期進行識別，以便治療干預的實施。若患兒出現四肢冰冷，則密切觀察循環系統病變，測試患兒毛細血管充盈時間是否延長。對于血循較差者，應注意保暖，并監測血壓等變化。同時，做好患兒生活方面護理工作，對于因口腔潰瘍影響進食者，應注意患兒營養維持，提供溫涼飲食，注意飲食衛生，并做好口腔護理。維持良好的室內環境，維持適宜溫濕度，以免著涼。重要的是做好室內消毒工作，每天紫外線消毒，并認真處理患兒排泄物，及時消毒患兒使用的衣物，避免交叉感染。

1.3 觀察指標

1.3.1 評估患兒HFMD病變程度 (1)普通型HFMD：患兒體溫升高，未超過39 ℃，可見各處皮疹。(2)重型 HFMD：神經系統受累——精神差，有一定意識障礙表現，可發生腦膜炎，出現腦膜刺激征；呼吸系統受累——呼吸困難，有明顯肺部濕啰音；循環系統受累——血白細胞增高等表現。(3)危重型HFMD：出現休克體征，頻繁抽搐等表現。

1.3.2 癥狀、體征緩解情況評估 記錄HFMD患兒平均熱程、癥狀消退時間(皮疹、皰疹、口腔潰瘍)、住院時間。

1.3.3 實驗室指標檢測 檢測腦脊液神經元特異性烯醇酶(NSE)(正常值<16 μg/L)、患兒中性粒細胞值、空腹血糖值(FPG)、血清心肌酶譜[包括肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同功酶(CK-MB)水平]。1.4 統計學方法 數據采用SPSS 15.0軟件進行統計分析，等級資料比較采用χ2檢驗(%)，計量資料采用t檢測，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護理后評估兩組患兒HFMD病變程度 見表2。

表2 護理后評估兩組患兒HFMD病變程度 n(%)

2.2 兩組患兒護理后病情緩解程度評估 見表3。

表3 兩組患兒護理后病情緩解程度評估 ±s) d

2.3 兩組患兒護理前后實驗室指標監測水平變化 見表4。

表4 兩組患兒護理前后實驗室指標監測水平變化 ±s)

3 討論

HFMD的誘發主要為感染了腸道病毒71(EV71)及柯薩奇病毒A組[3]，幼兒抵抗力較低，自主衛生意識較差，并且較集中，病毒通過不潔飲食或者呼吸道等途徑侵犯幼兒體內，使其成為主要感染人群。感染后體溫升高的同時，其顯著特征為手足口腔等部位出現明顯皰疹，因此又稱發疹性水皰性口腔炎。近年以EV71感染為主的HFMD在國內多省大規模流行，3～4 d內普通型HFMD即可轉化為重病型，發病速度較快，增加病情和病勢的控制難度，直接危害幼兒健康，重型HFMD并發癥較多，可同時造成多處機體系統損傷，并且容易轉為危重癥，對家庭造成巨大打擊，對社會造成不良影響。有學者[4-5]認為重癥HFMD的發病屬于全身免疫炎癥反應。病毒直接侵犯腦、心等重要臟器而激發相關反應。單純抗病毒治療效果較差，因此預防HFMD重病化轉移是提升患兒預后的關鍵環節，早期預警的護理策略占據舉足輕重的地位，成為重要護理工作內容，是降低重型HFMD發病幾率的基本保障。

早期預警的護理策略具有明顯預見性，將監測工作具體到患兒可能發生病變的各個系統，作出準確及時的評估。早期預警的護理計劃，以預防病情轉歸為主，以綜合觀察、防治結合、因人而異為原則，具有較高敏銳性和可行性。本文研究顯示：觀察組患兒中，普通型HFMD所占比例明顯高于對照組，重型和危重型患兒比例低，觀察組相關癥狀緩解明顯，可見早期預警可抑制病情轉歸。另外，發現病情重病化者多為2歲以下兒童，可能與患兒免疫力較低有關。以上結果與國內學者[6-7]研究結果相似，均證實早期預警在HFMD護理工作中的重要臨床意義。本研究在此基礎上還觀察患兒相關實驗室指標的變化，與神經細胞損傷程度呈正相關的NSE明顯降低，與重病化相關的FPG和中性粒細胞明顯改善，心肌酶譜CK和CK-MB優于對照組(P<0.05)。

綜上所述：早期預警的護理策略針對性強，可有效落實到臨床HFMD護理實踐工作中，值得推廣。

[1] 鄭昌煉,褚衍友,龍漩,等.循證護理在早期預警手足口病重癥患兒中的應用[J].齊魯護理雜志,2011,17(6):1-3.

[2] 付四毛,溫小麗,何冰潔.手足口病診療指南危重癥早期預警指標對其危重癥預警價值 [J].醫學臨床研究,2013，12：2336-2339.

[3] 張志英,高艷霞,石慶生.腦脊液檢測對判斷重癥手足口病的病情進展及預后的作用[J].臨床薈萃,2012,27(8):698-700.

[4] 茹維平,康鍇,尤愛國.EV71感染重癥病例的臨床表現及流行病學特征分析[J].中華實驗和臨床病毒學雜志,2010,24(6):448-451.

[5] 楊亞榮,楊夢雨,劉曉玲.手足口病合并神經系統損害早期臨床特征分析[J].醫學臨床研究,2010,27(8):1509-1511.

[6] 李文紅,曾淑超,高健.小兒重型手足口病合并中樞神經系統受累68例的護理[J]. 中國誤診學雜志,2012,12(8):1998-2002.

[7] 齊雯俊，劉愛麗.早期預警小兒手足口病重癥化的護理策略[J].中國社區醫師·醫學專業,2012,28:330-332.

曹淑媛(1978-)，女，吉林，本科，主管護師，從事兒科重癥監護工作

R473.72,R725.6

B

1002-6975(2015)14-1329-03

2015-04-27)