鹽酸貝那普利對(duì)胃腸道腫瘤合并高血壓、糖尿病患者術(shù)后胰島素抵抗的影響

李國(guó)永，邵峰(山東省衛(wèi)生教育培訓(xùn)中心，濟(jì)南5004;聊城市人民醫(yī)院)

鹽酸貝那普利對(duì)胃腸道腫瘤合并高血壓、糖尿病患者術(shù)后胰島素抵抗的影響

李國(guó)永1，邵峰2
(1山東省衛(wèi)生教育培訓(xùn)中心，濟(jì)南250014;2聊城市人民醫(yī)院)

摘要:目的探討圍術(shù)期應(yīng)用鹽酸貝那普利對(duì)胃腸道腫瘤合并高血壓、糖尿病患者術(shù)后胰島素抵抗的影響。方法將62例胃腸道腫瘤合并高血壓、糖尿病患者采用信封法隨機(jī)分成觀察組32例、對(duì)照組30例。兩組均行開腹手術(shù)治療，術(shù)前口服皮下注射胰島素、術(shù)后胰島素泵入胰島素控制血糖;兩組術(shù)前7d均使用鹽酸貝那普利(10mg/d)控制血壓，觀察組術(shù)后繼續(xù)通過(guò)鼻腸管或空腸造口或舌下含服用相同劑量鹽酸貝那普利控制血壓，1次/d，共用12d，對(duì)照組不使用。兩組分別于術(shù)前及術(shù)后24、72、144 h用氧化酶法檢測(cè)空腹血糖(FPG)，放射免疫法檢測(cè)血清空腹胰島素(FINS)，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR);觀察手術(shù)前后胰島素用量、腸功能恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果術(shù)后24、72 h觀察組FPG、lnHOMA-IR低于對(duì)照組(P均＜0.05)，術(shù)后第1、2、3天觀察組胰島素用量低于對(duì)照組(P均＜0.05)。結(jié)論圍手術(shù)期應(yīng)用鹽酸貝那普利可減輕胃腸道腫瘤合并高血壓、糖尿病患者的胰島素抵抗，減少術(shù)后胰島素用量。

關(guān)鍵詞:胃腸道腫瘤;鹽酸貝那普利;高血壓;糖尿病;胰島素抵抗

隨著人口的老齡化，越來(lái)越多的胃腸道腫瘤患者合并高血壓、糖尿病等疾病，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥［1～3］。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)在控制血壓的同時(shí)可降低患者的胰島素抵抗(IR)，但ACEI對(duì)于合并高血壓和糖尿病的胃腸道腫瘤患者在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下的臨床應(yīng)用卻少見(jiàn)報(bào)告。本研究進(jìn)行了相關(guān)探討

1　資料與方法

1.1臨床資料2009～2014年聊城市人民醫(yī)院收治胃腸道腫瘤合并高血壓和2型糖尿病患者62例，術(shù)前均符合1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和1999年WHO及國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用信封法隨機(jī)分為兩組。觀察組32例，男18例、女14例，年齡(51±11.8)歲;高血壓Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)15例;血糖(13.5±2.7)mmol/L，BMI(33.2±2.2)kg/m2，APACHEⅡ評(píng)分(10.1±3.5)分;原發(fā)病為胃腫瘤10例、結(jié)腸腫瘤12例、直腸腫瘤10例。對(duì)照組30例，男16例、女14例，年齡(52±12.5)歲;高血壓Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)15例;血糖(12.8±3.2)mmol/L，BMI(32.7±2.5)kg/m2，APACHEⅡ評(píng)分(9.9±2.9)分;原發(fā)病為胃腫瘤10例、結(jié)腸腫瘤8例、直腸腫瘤12例。兩組性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、原發(fā)病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2治療方法兩組均在全麻下行開腹手術(shù)治療，術(shù)前皮下注射胰島素控制血糖，術(shù)后使用胰島素泵泵入胰島素控制血糖。兩組術(shù)前7d均口服鹽酸貝那普利(10mg/d)控制血壓，觀察組術(shù)后繼續(xù)通過(guò)鼻腸管或空腸造口或舌下含服用相同劑量鹽酸貝那普利控制血壓，1次/d，共12d，對(duì)照組未給予鹽酸貝那普利。

1.3觀察指標(biāo)及方法兩組分別于術(shù)前及術(shù)后24、72、144 h空腹抽血5mL，使用氧化酶法檢測(cè)空腹血糖(FPG);采用放射免疫法檢測(cè)血清空腹胰島素(FINS)，使用穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法計(jì)算IR指數(shù)(HOMA-IR)，HOMA-IR = FPG×FINS/22.5，因HOMA-IR不呈正態(tài)分布，取對(duì)數(shù)化的HOMA-IR，即lnHOMA-IR［1］。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前及術(shù)后胰島素的用量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后FPG、FINS、lnHOMA-IR比較見(jiàn)表1。

2.2兩組手術(shù)前后胰島素用量比較見(jiàn)表2。

表1　兩組手術(shù)前后FPG、FINS、lnHOMA-IR比較()

表1　兩組手術(shù)前后FPG、FINS、lnHOMA-IR比較()

注:與對(duì)照組同時(shí)間比較，*P＜0.05。

組別　n　FPG(mmol/L)FINS(mU/L)lnHOMA-IR觀察組32術(shù)前　5.02±0.56 19.02±3.14 1.68±0.37術(shù)后24 h　10.49±2.92*45.82±12.75 3.27±0.87*術(shù)后72 h　8.37±3.71*22.08±7.58 1.96±0.62*術(shù)后144 h　8.22±0.52　8.69±2.67 1.63±0.56對(duì)照組　30術(shù)前　4.95±0.45 18.94±2.87 1.59±0.43術(shù)后24 h　12.57±3.18 73.27±16.74 4.39±1.34術(shù)后72 h　9.37±5.97 21.64±9.25 2.76±0.78術(shù)后144 h　8.56±0.62　9.21±3.39 1.79±0.58

3　討論

目前臨床仍將ACEI作為糖尿病合并高血壓治療的首選藥物。它不僅能安全有效降低血壓，同時(shí)可降低心血管事件的發(fā)生率，改善機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，減輕IR［4］。手術(shù)創(chuàng)傷后由于應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體產(chǎn)生高代謝和一系列碳水化合物的代謝改變，引起IR，即發(fā)生“應(yīng)激性糖尿病”［5］。時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的手術(shù)患者更容易發(fā)生IR，IR是反映手術(shù)創(chuàng)傷程度的一個(gè)指標(biāo)。Monzilly等［6］曾對(duì)術(shù)后24 h內(nèi)患者的IR進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)外科大手術(shù)早期存在顯著的應(yīng)激性高血糖，機(jī)體利用葡萄糖能力下降。朱嶺等［7］的研究證明，較大的手術(shù)創(chuàng)傷可能造成長(zhǎng)時(shí)間的IR，不利于患者恢復(fù)。IR直接引起高血糖，而術(shù)后高血糖已是公認(rèn)的導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一［8，9］。本研究表明，術(shù)后早期患者IR明顯增強(qiáng)，但是術(shù)后繼續(xù)使用鹽酸貝那普利患者IR增強(qiáng)程度低于對(duì)照組。這說(shuō)明ACEI類藥物對(duì)于胃腸道腫瘤合并糖尿病、高血壓患者在應(yīng)激狀態(tài)下能起到降低IR的作用;同樣，隨著應(yīng)激水平基本恢復(fù)正常，術(shù)后144 h兩組FPG、lnHOMA-IR以及術(shù)后第6、12天的胰島素用量趨于一致。

表2　兩組手術(shù)前后胰島素用量比較(U，)

表2　兩組手術(shù)前后胰島素用量比較(U，)

注:與對(duì)照組同時(shí)間比較，*P＜0.05。

組別　n胰島素用量術(shù)前　　術(shù)后第1天　　術(shù)后第2天　　術(shù)后第3天　　術(shù)后第4天　　術(shù)后第5天　　術(shù)后第6天　術(shù)后第12天觀察組　32　30.6±2.3　75.5±8.78*　66.5±8.5*　58.1±7.9*　52.6±4.6*　48.6±4.6*42.7±5.6　32.8±5.6對(duì)照組　30　29.8±1.8　86.1±7.68　73.5±5.8　67.6±8.6　57.6±5.6　49.6±4.6　43.5±6.5　31.3±4.7

胃腸道腫瘤合并糖尿病擇期手術(shù)和限期手術(shù)患者，術(shù)前隨機(jī)血糖應(yīng)控制在5.6～11.0mmol/L［10］。對(duì)于腹部手術(shù)糖尿病患者，應(yīng)選擇胰島素微泵連續(xù)輸注治療，使血糖濃度控制在4.4～6.1mmol/L較為合適［11］，但是IR加重了血糖控制的難度。楊飛等［12］認(rèn)為，手術(shù)并發(fā)癥與血糖水平有關(guān)，血糖水平維持在8mmol/L以上時(shí)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為15%，且并發(fā)癥大多都發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)。本研究證實(shí)，對(duì)于擇期手術(shù)的糖尿病患者，即便術(shù)前使血糖控制在滿意范圍，手術(shù)后因IR的發(fā)生，血糖也會(huì)變的不易控制;并發(fā)現(xiàn)糖尿病患者術(shù)后胰島素的用量比術(shù)前有明顯升高。胰島素用量和IR呈正相關(guān)性，即IR越重，血糖越難以控制。而使用ACEI控制血壓可以減少胰島素的使用量。

胃腸道腫瘤合并高血壓﹑糖尿病患者在手術(shù)創(chuàng)傷情況下出現(xiàn)了超常應(yīng)激反應(yīng)的糖代謝異常，加重了患者的IR，增加了患者的血糖控制難度。我們的研究證實(shí)，ACEI類藥物在控制血壓的同時(shí)對(duì)于嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)下的糖代謝異常和IR依然有效，并能減少術(shù)后胰島素的使用量。盡管ACEI類藥物降低患者IR的具體機(jī)制目前尚不明確，我們?nèi)越ㄗh胃腸道腫瘤合并高血壓﹑糖尿病患者圍術(shù)期處理過(guò)程中，選擇降壓藥物時(shí)優(yōu)先考慮ACEI。

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收稿日期:( 2015-08-10)

通信作者:邵峰

文章編號(hào):1002-266X(2015)37-0064-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R735.2; RT35.3

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.025