乳腺導管原位癌伴微浸潤的預后及其影響因素分析

馮愛強，李慶輝，張彥武，呂以東，牛耀東，郝鵬亮(鄭州大學第三附屬醫院，鄭州450000)

乳腺導管原位癌伴微浸潤的預后及其影響因素分析

馮愛強，李慶輝，張彥武，呂以東，牛耀東，郝鵬亮(鄭州大學第三附屬醫院，鄭州450000)

摘要:目的探討乳腺導管原位癌伴微浸潤的預后并分析其影響因素。方法選擇乳腺導管原位癌伴微浸潤患者86例。采用Kaplan-Meier法計算其無病生存率，采用Log-rank檢驗分析臨床病理特征對預后的影響，對激素受體陽性患者的預后影響因素進行Cox比例風險模型分析。結果乳腺導管原位癌伴微浸潤患者的3年無病生存率為96.5%，5年無病生存率為92.2%。Ki-67、腋下淋巴結轉移和內分泌治療是乳腺導管原位癌伴微浸潤預后的相關因素(P均＜0.05)。年齡、絕經狀況、腫瘤大小、雌激素受體、孕激素受體、人類生長因子受體2、手術方式、輔助化療對預后無影響(P均＞0.05)。對于激素受體陽性的患者進行多因素分析顯示:淋巴結轉移及內分泌治療是影響預后的獨立因素(P均＜0.05)，內分泌治療(標準化|^β| =0.780)較淋巴結轉移(標準化|^β| =0.491)對預后的影響更大。結論乳腺導管原位癌伴微浸潤的預后較好。Ki-67低表達，腋下淋巴結陰性及激素受體陽性患者采取內分泌治療復發風險較小。

關鍵詞:乳腺腫瘤;乳腺導管原位腫瘤;浸潤;預后因素

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，隨著人們對自身健康的重視及診斷技術的提高，早期乳腺癌的檢出率呈逐年提高趨勢。早期乳腺癌中的乳腺導管原位癌伴微浸潤(DCIS-MI)的預后及其影響因素研究較少。本研究進行了相關探討。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集本院乳腺科2005年1月～2011年12月收治的DCIS-MI患者86例，均行病理檢查確診，符合美國癌癥聯合委員會對DCIS-MI的定義:癌細胞突破基底膜進入鄰近組織，最大直徑不超過1mm。入組患者均為女性，單側患病;中位年齡45(22～70)歲。首發癥狀為乳房腫塊74例(86.1%)，乳頭溢液12例(13.9%)?；颊咝g前均未行手術治療或內分泌治療、化療。

1.2治療方法DCIS-MI患者行乳腺癌改良根治術71(82.6%)例，乳腺癌保乳根治手術+前哨淋巴結活檢15(17.4%)例。行輔助化療68(79.1%)例，主要化療方案為氟尿嘧啶+表柔比星+環磷酰胺或多西他賽+環磷酰胺，兩組化療方案均用21d。未行輔助化療18(20.9%)例?；熃Y束后雌孕激素(ER、PR)受體陽性患者口服他莫西芬或芳香化酶抑制劑行內分泌治療者55(64.0%)例，未行內分泌治療者31(36.0%)例?；颊呔悦鞔_診斷之日起至2014年12月31日截止，進行電話隨訪。中位隨訪時間63(36～109)個月。

1.3組織ER、PR、人類生長因子受體2(HER-2)及Ki-67的檢測所有標本由我院病理科統一處理，對組織ER、PR、HER-2及Ki-67行SP法免疫組化染色觀察。ER及PR為腫瘤細胞核染色。以1%為陽性界值;≥1%的腫瘤細胞核染色判斷為陽性;在有陽性內參對照的情況下，＜1%的腫瘤細胞核染色為陰性;標本中正常乳腺上皮和腫瘤細胞都無著色時為無法判讀。免疫組化HER-2(0或+)為HRE-2陰性; HER-2 + + +為HER-2陽性; HER-2 + +為不確定，需進一步行熒光原位雜交技術(FISH)檢測，以明確HER-2基因擴增狀態，如基因擴增為HER-2陽性。Ki-67陽性細胞多數為核染色，呈棕黃色;以＞14%作為Ki-67高表達的界值［1］。

1.4統計學方法采用SPSS18.0統計軟件。Kaplan-Meier法計算生存率，Log-rank檢驗進行單因素分析，Cox比例風險模型進行多因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1dCIS-MI患者生存情況全組乳腺癌患者無失訪。DCIS-MI的3年無病生存率為96.5%，5年無病生存率為92.2%，總無病生存曲線見圖1。截至2014年12月31日86例患者均無死亡，發生局部復發或區域淋巴結轉移者6例，骨轉移1例，內臟

轉移1例。已經復發轉移的乳腺癌患者經過化療、內分泌治療或放療均獲得緩解。

圖1　圖86例DCIS-MI患者總無病生存曲線

2.2dCIS-MI預后的單因素分析結果見表1。

表1　DCIS-MI預后的單因素分析結果

2.3dCIS-MI預后的多因素分析結果淋巴結轉移(B = 1.775，P = 0.038)及內分泌治療(B = －2.013，P =0.025)與患者的預后有關。在淋巴結轉移情況一致的情況下未進行內分泌治療的復發轉移風險增加5.781倍。在內分泌治療一致的情況下淋巴結陰性的復發轉移風險降低0.134倍。內分泌治療的標準化| ^β| = 0.780(SE = 0.884，S = 0.882);淋巴結轉移情況的標準化|^β| = 0.491(SE =0.897，S =0.547)。

3　討論

近年來DCIS的檢出率達20%，DCIS-MI的檢出率為5%～10%［2］。在本次研究中DCIS-MI占同期乳腺癌患者9%，與文獻報道相符。DCIS-MI的3年無病生存率為96.5%，5年無病生存率為92.2%，全組患者截至隨訪結束日期尚未出現死亡情況，與Shatat等［3，4］研究結果一致。

眾所周知，乳腺癌的臨床病理類型特征決定了其預后。Ki-67屬于增殖細胞核抗原，與多種惡性腫瘤的發展、轉移、預后相關［5，6］。本研究同樣證實了Ki-67在DCIS-MI中與預后相關。腋下淋巴結轉移與預后相關，目前關于DCIS-MI腋下淋巴結轉移率的報道差異較大，在0～20%［7］。DCIS-MI被認為是非浸潤性疾病，但微浸潤往往提示有轉移的可能［8］。DCIS-MI的腋下淋巴結轉移較DCIS更多見［9］。本研究中伴淋巴結轉移陽性患者6例，占7.0%，伴有淋巴結轉移的復發者占全部復發患者的25%，與報道中的數據相符。

目前對于DCIS-MI的治療仍存在爭議。其爭議主要存在于手術方式的選擇及輔助化療的選擇。按照2015版NCCN乳腺癌治療指南［10］，DCIS-MI屬于T1期。尤唱等［11，12］研究發現DCIS-MI選擇何種手術方式對預后的影響無統計學意義。本研究發現乳腺癌改良根治術與乳腺癌保乳手術對預后影響無統計學意義。提示DCIS-MI患者進行乳腺癌改良根治術與乳腺癌保乳手術比較未獲得明顯受益，因此在選擇手術方式時可優先選擇保乳手術治療。目前研究已證實，ER、PR可以指導內分泌治療，是影響乳腺癌患者預后的重要因素，通過內分泌治療可減少乳腺癌的復發［13］。NCCN乳腺癌治療指南推薦激素受體陽性的乳腺癌患者進行內分泌治療。NSABP B-24實驗對1 804例DCIS乳腺癌患者隨機分為內分泌治療組和安慰劑組，結果證實內分泌治療組患者明顯受益。本研究中激素受體陽性患者采用內分泌治療可以降低復發風險，與文獻報道結果一致。輔助化療在DCIS-MI中一直存在爭議。中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范對DCIS-MI建議個體化治療。NCCN乳腺癌治療指南中指出如無淋巴結轉移的DCIS-MI可不進行輔助化療。黃少丹等［14］研究認為，DCIS-MI是否進行輔助化療需要考

慮腋下淋巴結情況。在本研究中輔助化療對預后無影響。其原因可能為DCIS-MI屬于早期癌，其生物學行為較好，出現淋巴結轉移情況也較少;經過手術、內分泌治療等已能顯著提高無病生存率，相對而言輔助化療對于其預后的影響沒有其他因素顯著。此外，本次研究病例數較少，仍需更多病例數做更深一步研究。

綜上所述，DCIS-MI的預后較好。DCIS-MI預后的影響因素為Ki-67水平、腋下淋巴結轉移及是否進行內分泌治療，以是否進行內分泌治療的影響為最明顯。

參考文獻:

［1］中國抗癌協會乳腺癌專業委員會.中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2013版)［J］.中國癌癥雜志，2013，23(8): 637-693.

［2］Adamovich TL，Simmons RM.Ductal carcinoma in situ withmicroinvasion［J］.Am J Surg，2003，186(2): 112-116.

［3］Shatat L，Gloyeske N，Madan R，et al.Microinvasive breast carcinoma carries an excellent prognosis regardless of the tumor characteristics［J］.Hum Pathol，2013，44(12): 2684-2689.

［4］Sue GR，LannindR，Killelea B，et al.Predictors ofmicroinvasion and its prognostic role inductal carcinoma in situ［J］.Am J Surg，2013，206(4): 478-481.

［5］王寶娜，王翔，王靖，等.Ki-67在乳腺癌中的表達及臨床意義［J］.中華腫瘤雜志，2014，36(4): 273-275.

［6］Okumura Y，Yamamoto Y，Zhang Z，et al.Identification of biomarkers inductal carcinoma in situ of the breast withmicroinvasion ［J］.BMC Cancer，2008，(8): 287.

［7］Vieira CC，Mercado CL，Cangiarella JF，et al.Microinvasiveductal carcinoma in situ: clinical presentation，imaging features，pathologic findings，and outcome［J］.Eur J Radiol，2010，73(1): 102-107.

［8］Tavassoli FA，Devilee P.WHO classification of tumours: pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs ［M］.Lyon: IARC Press，2003: 60-73.

［9］霍雷軍，郜紅藝，郭玉娟，等.乳腺導管原位癌及其微浸潤的臨床病理研究［J］.中華乳腺病雜志(電子版)，2013，7(6): 30-34.

［10］Gradishar WJ，Anderson BO，Balassanian R，et al.Breast Cancer Version 2.2015［J］.J Natl Compr Canc Netw，2015，13(4): 448-475.

［11］尤唱，宋三泰，吳世凱，等.乳腺導管內癌及浸潤≤1厘米Nomo的各期乳腺癌臨床觀察［J］.中華醫學雜志，2014，94(4): 269-272.

［12］Bartovam，Suska P，Pohlodek K.Local recurrence rate in patients withdCIS［J］.Bratisl Lek Listy，2012，113(1): 30-34.

［13］江澤飛，徐兵河，邵志敏，等.乳腺癌內分泌治療專家共識與爭議［J］.中國癌癥雜志，2013，23(9): 772-776.

［14］黃少丹，馬宏民，魏燕，等.乳腺導管內癌微浸潤研究進展［J］.廣東醫學，2013，34(3): 467-469.

收稿日期:( 2015-05-11)

文章編號:1002-266X(2015)37-0066-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R737.9

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.026