肩關節鏡下肩袖修復術治療肩袖損傷的臨床效果觀察

李小飛，謝文瑾，盛路新(連云港市第一人民醫院，江蘇連云港222000)

肩關節鏡下肩袖修復術治療肩袖損傷的臨床效果觀察

李小飛，謝文瑾，盛路新
(連云港市第一人民醫院，江蘇連云港222000)

摘要:目的探討肩關節鏡下肩袖修復術治療肩袖損傷的臨床效果。方法34例肩袖損傷患者通過肩關節鏡下肩袖修復術治療。術后2、4、6、8、12周，6、12個月定期門診隨訪指導功能鍛煉，此后每年隨訪一次。統計患者隨訪終末期的疼痛評分(VAS)、活動范圍、Constant-Murley評分以及美國肩肘外科醫師(ASES)評分情況。結果34例患者均獲得隨訪，時間平均為18.5個月(9～36個月)。經手術治療后，肩袖損傷患者VAS降低，Constant-Murley評分、ASES評分升高(P均＜0.01)，肩關節活動范圍均增大(P均＜0.01)。結論肩關節鏡下肩袖修復術治療肩袖損傷療效較好。

關鍵詞:肩關節鏡;肩袖損傷;適應證;手術

肩袖損傷屬臨床中較為常見的一種肌肉組織結構外損性傷病，其易造成患者肩部區域活動障礙，伴有疼痛感及功能障礙，老年群體多發。目前國內多采取手術治療，但因肩袖組織結構較特殊，其手術難度較大、術后恢復效果不理想、并發癥發生率較高［1］。2012年7月～2014年10月，我們采用肩關節鏡下肩袖修復術治療肩袖損傷患者34例，取得較好療效。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本文肩袖損傷患者34例，均通過肩關節正位及岡上肌出口位X線片、肩關節MRI檢查及臨床體格檢查確診。男14例、女20例，年齡43～71(61.7±5.4)歲，右肩25例、左肩9例。功能肢為右上肢30例，左上肢4例。有外傷病史9例。患者都有肩部疼痛，夜間痛明顯30例，活動度受限21例。Jobe試驗陽性30例，Neer征試驗陽性24例，Hawkins試驗陽性22例。根據MRI檢查結果，對撕裂大小進行評估分類，其中中撕裂(1～3 cm)11例、大撕裂(3～5 cm)18例、巨大撕裂(＞5 cm)5例，肩袖撕裂平均為(3.50±0.25)cm。按照Bigliani肩峰分型標準:Ⅰ型7例，Ⅱ型19例，Ⅲ型8例。

1.2治療方法肩關節鏡監視下行肩袖修復術治療。首先對患者給予全麻并行氣管插管，取沙灘椅位，血壓控制在90～100/50～60mmHg，常規建立后側入路，觀察盂肱關節內部結構，判斷關節軟骨、肩袖止點、肱二頭肌長頭腱等部位受損情況，了解患處肌肉活動及組織彈性。隨后建立前方、外側等入路，入肩峰下間隙對滑囊進行徹底的清理，并行肩峰成形術擴大肩峰下間隙;檢查患者肩袖損傷情況，判斷肩袖的撕裂形態、大小，松解新鮮化后復位肩袖，采取單排固定、雙排固定或縫線橋雙排技術縫合肩袖［2］。術后使用外展包固定患肢于外展45°，并腋前位固定4～6周，每日定時給予冰敷、對癥等治療。在康復師輔助指導下行肩關節被動活動，4～6周后開始積極主動鍛煉。6個月后允許體育鍛煉。術后2、4、6、8、12周，6、12月定期門診隨訪指導功能鍛煉，此后每年隨訪一次。

1.3評價方法采用Constant-Murley評分和美國肩肘外科醫師(ASES)評分評估肩關節功能情況，其中包括外展、前屈、內旋、外旋等活動評分;應用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估患者治療前后疼痛情況，分值為0～10分，數值越高則表示疼痛程度越高。

1.4統計學方法采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1患者術前、術后隨訪終末各評分比較見表1。34例患者均獲得隨訪，時間平均為18.5個月(9～36個月)。

2.2患者術前、隨訪終末肩關節活動范圍比較見表2。患者經手術治療后肩關節外展、前屈、內旋、外旋等均得到有效改善(P＜0.01或＜0.05)。

表1　患者術前、隨訪終末各評分比較(分，)

表1　患者術前、隨訪終末各評分比較(分，)

時間　VAS　Constant-Murley評分　ASES 評分術前6.17±1.14　63.30±11.12　67.30±9.12隨訪終末　1.37±0.57　94.40±9.84　91.60±8.45 t 16.324　　－17.548　13.426 p ＜0.01　　＜0.01　　＜0.01

表2　患者術前、隨訪終末肩關節活動范圍比較(°，)

表2　患者術前、隨訪終末肩關節活動范圍比較(°，)

時間　　前屈　　外展　　體側外旋外展90°位外旋術前　74.4±5.4 80.3±15.2　25.6±4.5　58.4±6.2　66.5±6外展90°位內旋.8隨訪終末　154.5±13.2 164.4±12.8　45.6±4.5　84.4±7.8　83.3±5.4 t －21.452　　－17.561　16.216　16.243　15.542 p ＜0.01　　＜0.01　　＜0.01　0.034　0.036

3　討論

肩袖也稱之為旋轉袖，由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌組成。這些肌腱的止點在肱骨頭周圍形成了一個連續的袖套，使肩袖肌肉產生各個方向的力矩，以保證肱骨的旋轉運動;維持肱骨頭位于肩盂中，為肩關節提供重要的穩定機制［3］;對抗三角肌及胸肌的力量，維持肌力平衡。若肩袖受到傷害，其輕度損傷會造成瘢痕、粘連及收縮等情況發生，治療不及時會因其特殊的解剖構造導致傷口愈來愈重，形成嚴重性損傷，因此對于肩袖出現損傷時需及時給予治療。目前臨床多采用肩峰下激素注射等保守治療［4］，或常規開放手術方式進行治療。近幾年我國醫學領域技術不斷擴展，使關節鏡技術應用于臨床。通過關節鏡可有效提升術野，充分展現組織內部結構，降低了常規開放手術中三角肌等損傷率，達到肩袖治療的4項重要原則:完全閉合缺損、避免喙肩弓下撞擊、保留三角肌止點及積極康復［5］。

Lee等［6］對肩關節鏡修復肩袖進行了回顧性研究，結果顯示在疼痛、功能、ASES和Constant-Murley評分以及VAS方面均顯著改善。本研究結果表明，肩關節鏡下手術修復肩袖能夠明顯緩解患者癥狀，術后VAS降低，ASES評分升高，肩關節活動范圍擴大，與文獻報道一致。提示肩關節鏡下肩袖修補術治療肩袖損傷療效較好。也有學者回顧性研究發現，傳統的開放手術和關節鏡下手術遠期統計結果無統計學差異［7］。提示在醫療條件欠缺的基層醫院行開放手術也是可行的。

肩關節鏡下肩袖損傷修補術治療肩袖損傷的操作技巧:①麻醉方式:通常采用全麻。②體位:可選擇沙灘椅位或側臥位，但筆者習慣選擇沙灘椅位，因為在此體位下關節鏡下圖像能夠與術者腦海中的肩關節解剖映像相一致，減少手術時間，且能夠自由活動肩關節，便于操作。③術中關節鏡下的觀察:若僅僅依靠后方通道進行肩袖的觀察，其無法有效探查全貌，還需在前側或外側輔助通道準確判斷肩袖的受損狀態。④肌肉萎縮:實施肩峰成形術之前需判斷肌肉萎縮情況，當存在肩袖癥狀肌肉萎縮狀態時不建議行肩峰成形術，防止肩袖成形后期出現障礙。⑤術后功能性鍛煉:術后需對患側區域進行恰當的保護，并配合實施相應的功能鍛煉，施行2～4個月肌力訓練，促進患者肩關節在術后得到完善的功能恢復。

參考文獻:

［1］姜春巖，馮華，洪雷，等.肩袖損傷的關節鏡下治療［J］.中華外科雜志，2006，44(4): 249-253.

［2］ParkmC，Elattrache NS，Ahmad CS，et al.Transosseous-equivalent rotator cuff repair technique［J］.Arthroscopy，2006，22(12): 1360.e1-e5.

［3］Matsen FAⅢ，Lippitt SB.Shoulder Surgery: Principles and Procedures［M］.Philadelphia: WB Saunders，2003: 85.

［4］Shibata Y，Midorikawa K，Emoto G，et al.Clinical evaluation of sodium hyaluronate for the treatment of patients with rotator cuff tear［J］.J Shoulder Elbow Surg，2001，10(3): 209-216.

［5］畢建超，劉煥彩，吳曉林，等.關節鏡探查清理術聯合小切口肩袖修補術治療肩袖損傷［J］.山東醫藥，2014，54(11): 76-77.

［6］Lee E，Bishop JY，Braman JP，et al.Outcomes after arthroscopic rotator cuff repairs［J］.J Shoulder Elbow Surg，2007，16(1): 1-5.

［7］Barfield LC，Kuhn JE.Arthroscopic versus open acromioplasty: a systematic review［J］.Clin Orthop Relat Res，2007，(455): 64-71.

收稿日期:( 2015-08-06)

文章編號:1002-266X(2015)37-0090-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R323.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.036