改良的半流質對下消化道手術后病人的影響

石 紅，張 波，潘 瑞，廖忠琴，楊紹芬

（玉溪市人民醫院 營養科，云南 玉溪 653100）

臨床研究證實手術治療痔瘡等肛腸疾病復發率較保守治療低，因此手術治療是根治的方法[1]。但術后排便和疼痛一直是困擾患者接受手術治療的主要因素。臨床觀察發現進食傳統半流質仍然不能解決推遲排便時間和手術創口疼痛等問題，因此部分病人以攝入藕粉的方法，希望推遲排便時間，但是由于藕粉中缺乏人體需要的蛋白質、脂肪[2]，臨床上發現單純攝入少量的藕粉后患者有明顯饑餓感；因此，在此研究中，我們將對藕粉或米粉改良后的配方、短肽全營養素制劑和傳統的半流質方法的效果進行比較，目的是尋找一種更為完善的方法解決下消化道術后病人的飲食問題。

材料和方法

一、研究對象 本實驗分為4組。1．對照組：采用回顧性調查法，將以往術后攝入傳統半流質的病人作為對照組，總共50例，包括痔瘡20例，肛瘺18例，肛周膿腫12例。飲食攝入為普通半流質，如米線、卷粉、粥等，但較為清淡，未攝入蔬菜，為了減少大便量，只攝入正常量的1/3～2/3。2．實驗1組：采用回顧性調查法，將術后單純攝入藕粉的病人作為實驗1組，共50例，包括痔瘡25例，肛瘺11例，肛周膿腫14例。此組患者術后僅攝入藕粉3d，一日三餐，每餐200g，未使用靜脈營養。3．實驗2組：隨機選取2013-2014年住院行手術治療的患者，共50例，其中痔瘡22例，肛瘺16例，肛周膿腫12例。該組患者術后攝入添加了乳清蛋白和中長鏈脂肪酸的藕粉3d。4．實驗3組：隨機選取2013-2014年住院手術的病人，共50例，其中痔瘡21例，肛瘺12例，肛周膿腫17例，該組患者術后口服要素型短肽全營養制劑3d。觀察比較各組排便時間和排便時疼痛、出血、饑餓感、腹瀉發生的例數和飲食依從性。

二、方法 根據臨床觀察證實，每日口服大于400kcal的含有全營養素的營養制劑能明顯改善患者營養狀況，減少并發癥[3]，因此我們將每日口服的熱卡制定為大于400kcal。參照單純攝入藕粉的量，把每餐的量定為200g，每日3次，每日熱卡600～1 000kcal。改進藕粉成份。根據臨床營養學關于人體宏量元素的標準[4]，正常人每日總熱量中的包括碳水化合物應占50%～70%，蛋白質占10%～15%，脂肪占20%～30%。根據藕粉和米粉的成分表，其中缺乏蛋白質和脂肪，因此，為了保證全營養素的攝入，我們在藕粉中加入蛋白質和脂肪。為了減少碳水化合物中纖維的攝入，從而減少排便，我們選用纖維含量幾乎為0的藕粉或米粉。為了促進傷口愈合，術后病人對蛋白質的需要每日100～140g[5]，因此將藕粉中的蛋白質比例定為大于20%。下消化道手術患者術前需要灌腸，為了避免術后因持續的腸道滲透壓改變引起的腹瀉，防止傷口感染，相應地將脂肪比例定為小于20%。由于術后攝入藕粉或米粉的時間短，我們忽略維生素和礦物質的添加。藕粉統一選用無糖藕粉見表1。米粉統一選用某公司提供的米粉，成分見表2。蛋白質來源選用某公司的乳清蛋白粉，其蛋白含量為80%，脂肪來源選用某公司的中長鏈脂肪酸粉（MCT），其成分見表3。根據藕粉和米粉成份表，最后的配方方案為：1．30g藕粉+乳清蛋白粉17.7g+MCT5.5g配成200kcal（200ml）。2．米粉35.7g+乳清蛋白粉13.3g+5.5 gMCT。其中碳水化合物占熱比57%，蛋白質占25%，脂肪占18%。每日經過口服攝入的總蛋白質30～56g，攝入量＜1g·kg-1·d-1，未超過生理需要量[6]。根據病人對口味的需求，可以將米粉用制成咸味。理論上含全營養素的要素型營養制劑由于吸收率較普通型營養制劑高，能明顯減少大便量[7]。因此實驗3組的患者術后口服短肽營養制劑，該產品由立邦臨床營養品有限公司提供的。用量仍然為每日不少于400kcal，每餐150～200kcal。由于要素型營養制劑滲透壓高于普通型營養制劑，為避免腹瀉，配制中的能量密度為1∶0.75。

結 果

1、術后開始排便時間：對照組（1.30±0.735） d，單純藕粉組（3.94±0.767） d，改良藕粉或米粉組（3.94±0.956） d，短肽組（2.34±0.479） d，經組間和兩兩組比較顯示，單純藕粉組和藕粉或米粉改良組的排便時間無差異，半流質組、藕粉組、短肽組間排便時間有統計學差異。數據見表4。

2、對照組排便時疼痛發生37例、單純藕粉組7例、藕粉改良組9例、短肽組12例。經組間和兩兩組比較顯示，各組與半流質組均有統計學差異，單純藕粉組、藕粉改良組和短肽組間無差異。詳見表5。

3、對照組排便出血的發生43例，單純藕粉組6例，改良藕粉組16，短肽組11例。經組間和兩兩組比較顯示，各組與半流質組均有統計學差異，單純藕粉組、藕粉改良組和短肽組間無差異。詳見表6。

表1 藕粉營養成分表

表2 米粉營養成分表

表3 MCT成分表

4、對照組腹瀉發生5例，單純藕粉組4例，改良藕粉組15，短肽組37例。經組間和兩兩組比較顯示，各組與短肽組均有統計學差異，對照組、單純藕粉組和藕粉改良組間無差異。詳見表7。

5、依從性比較：對照組依從例數47，單純藕粉組依從例數41例，改良藕粉組依從例數39，短肽組依從例數15例。經組間和兩兩組比較顯示，各組與短肽組均有統計學差異，對照組、單純藕粉組和藕粉改良組間無差異。詳見表8。

6、饑餓感在單純藕粉組饑餓發生數34例，改良藕粉組發生10例。經兩組間比較有差異。詳見表9。

表4 各組間排便時間比較

4組間排便時間差異有統計學意義，P＜0.05。進一步采用SNK法進行兩兩比較顯示：單純藕粉組與半流質組、單純藕粉組與短肽組、改良藕粉組與半流質組、改良藕粉組與短肽組排便時間差異均有統計學意義（P＜0.00714），單純藕粉組與改良藕粉組2組間排便時間差異無統計學意義。

表5 各組間排便疼痛感比較

4組間排便時間差異有統計學意義，P＜0.05。進一步采用卡方分割法進行兩兩比較顯示：各組與半流質組均有統計學差異，P＜0.00714，單純藕粉組、藕粉改良組和短肽組間無差異。

表6 各組間出血比較

4組間出血情況差異有統計學意義，P＜0.05。進一步采用卡方分割法進行兩兩比較顯示：各組與半流質組均有統計學差異，P＜0.00714，單純藕粉組、藕粉改良組和短肽組間無差異。

表7 各組間發生腹瀉比較

P＜0.05，4組間腹瀉發生情況差異有統計學意義。進一步采用卡方分割法進行兩兩比較，顯示：各組與短肽組均有統計學差異，P＜0.00714，對照組、單純藕粉組和藕粉改良組間無差異。

表8 各組間依從性比較

4組間依從性差異有統計學意義，P＜0.05。進一步采用卡方分割法進行兩兩比較顯示：各組與短肽組均有統計學差異，對照組、單純藕粉組和藕粉改良組間無差異。

表9 單純藕粉組和改良藕粉間饑餓發生的比較

討 論

隨著現代生活和工作方式的改變，如電腦等成為生活的重要內容，久坐導致的肛腸疾病發病率升高，如：內外痔、肛瘺、肛周膿腫等[1]。手術治療是根除這些疾病的根本辦法。但手術后排便、排便后疼痛和排便后出血嚴重阻礙了患者對手術的選擇。臨床上對小消化道術后傷口動態采樣進行培養證明，傷口局部在無大便污染的情況下細菌的繁殖隨天數增加非常明顯[8]，因此如果有大便污染將無疑會增加傷口感染的風險，那么術后延遲排便的時間將會對防止傷口感染有重要的意義。

以往傳統的術后飲食是包括適當減少攝入量和無蔬菜的半流質[9]，如米線、卷粉、粥等，仍然沒有解決排便較早、傷口疼痛、出血，甚至感染等問題。還有部分病人單純攝入藕粉，在一定程度上推遲了排便時間，能解輕疼痛和出血的現象，但帶來的問題是由于藕粉中缺乏全營養素而易引起患者術后饑餓甚至發生暈厥、術后營養不良等。為了解決這些問題，我們試圖探索一種新方法，既能減少患者排便量、推遲排便時間，從而減輕排便時的疼痛和出血，同時又能基本滿足術后短期的營養素的需求，避免營養不良。

營養學已經證實[10]，膳食纖維能夠縮短食物在腸道的運轉時間，增加糞便容積和排便次數，因此決定了排便時間早晚和大便量。根據食物成份表[11]，藕粉和米粉中纖維含量為0.1g%，因此我們的實驗方法選擇藕粉或米粉作為碳水化合物的來源。據報道[3]，在口服營養液的病例中，使用（400～600） kcal/d（不少于400kcal/d） 取得了明顯緩解患者營養狀況的效果。根據此理論，我們將術后患者攝入藕粉量訂為（600～1 000） kcal/d。將缺乏的乳清蛋白和中長鏈脂肪酸（MCT）添加到藕粉或米粉中，從而將藕粉進行了改良，滿足機體需要的全營養素。同時由于短肽型的營養制劑是屬營養素均衡的要素型營養制劑，理論上減少糞便量[7]。在此研究中我們把該方法與其他方法進行對比。

研究結果顯示，所有觀察組排便時間均較傳統攝入的半流質對照組患者明顯推遲，相應的排便時的疼痛和出血的發生也較對照組明顯減少，而各觀察組間無差異。證實單純攝入藕粉、攝入改良的藕粉和短肽均較攝入傳統的半流質能推遲排便時間，從而減輕排便時疼痛和出血。盡管對照組食物成分中也無蔬菜纖維，但排便時間仍早于各觀察組，原因可能是所有實驗組食物中無固體成分，較半流質更易吸收，從而產生糞渣較半流質少。

進一步觀察顯示，單純攝入藕粉組和攝入改良藕粉組間雖在排便時間、出血、疼痛、腹瀉、依從性方面均無差異，但單純攝入藕粉的饑餓、暈厥等發生明顯高于攝入改良的藕粉組和短肽組，原因考慮是單純攝入的藕粉中缺乏蛋白質和脂肪營養素，導致攝入相同于改良組的藕粉量或米粉量時熱卡卻低于改良后的藕粉和含有全營養素的短肽。

短肽組雖然也能延遲排便，其成分也同樣含有人體需要的全營養素，但該組腹瀉發生明顯高于對照組及其他各觀察組，原因考慮有：1．短肽型營養制劑滲透壓高于常規制劑[12]；2．盡管我們在配制時降低能量密度為1∶0.75，仍然有腹瀉發生的原因可能是：這些患者收住院后術前的清潔灌腸導致腸內外滲透壓不平衡，術后很快口服高滲透壓的營養制劑，加重了這種不平衡。同時由于口味的原因，短肽組的依從性明顯低于各組。

結 論

術后攝入傳統性的飲食導致排便早、排便時疼痛和出血，該方法不利于術后傷口的恢復。術后單純攝入藕粉雖然延遲了術后排便，減少了排便時疼痛和出血的發生，但由于藕粉里的營養素缺乏，容易導致饑餓和術后恢復期間的營養不良，此方法需要改進。理論上減少糞渣的要素型的短肽營養制劑，由于口味不好和易腹瀉的原因，隨之而來的術后感染風險增高，該方法不適用于下消化道術后恢復期的病人，有待于在產品上進一步做改進。我們按照營養學推薦的所需營養素的標準把了藕粉或米粉成分進行改良，改良后的藕粉或米粉延遲了術后排便，減少了排便時疼痛和出血的發生，加之藕粉和米粉交換選擇和甜咸口味的選擇使得病人的依從性也高于使用短肽的方法，因此此方法比較實用于下消化道手術后患者的恢復。但由于術后3d攝入藕粉，仍然有部分患者拒絕此單調的食物攝入，仍然需要進一步改良，從而進一步提高患者的依從性。

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［5］焦廣宇，蔣卓勤．臨床營養學[M]．第3版,北京：人民衛生出版社，2010：406-407.

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