產(chǎn)科限制性輸血策略的臨床研究

涂源泉，姚富柱，馬海莉，周宗敏

（昆明血液中心，云南 昆明 650106）

產(chǎn)科患者經(jīng)常需要輸血，必要的輸血有助于改善患者預(yù)后[1]。但近年來隨著國內(nèi)外對臨床輸血安全性研究的深入，越來越多的研究指出，非必要的輸血不但無益，反而會出現(xiàn)諸多弊端，輸血治療逐漸由開放性轉(zhuǎn)化為限制性[2]。筆者收集某三甲醫(yī)院2013年產(chǎn)科輸血患者病案65例，比較限制性輸血和開放性輸血的患者情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、研究對象 選擇某三甲醫(yī)院2013年的產(chǎn)科輸血患者病案65例為研究對象，將血紅蛋白（haemoglobin,Hb） <70g/L開始輸血的28例分為限制性輸血組，Hb<100g/L開始輸血的37例分為開放性輸血組。

二、方法 選擇的患者均為產(chǎn)后出血（指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥500ml或產(chǎn)后2h內(nèi)出血量≥400m）l，所有患者均無輸血史，心、肝、肺功能基本正常，ASA評分為I/II。排除標(biāo)準(zhǔn)是：表現(xiàn)貧血癥狀（如呼吸困難、暈厥、心動過速＞100次/min，心絞痛、短暫性腦缺血）；先天性血液病；嚴(yán)重的先兆子癇；嚴(yán)重的傳染性疾病；免疫力低下；腫瘤。常規(guī)監(jiān)測患者動態(tài)血壓、心率、呼吸、Hb、紅細(xì)胞壓積（haematocrit,Hc）t、血氧飽和度（SPO）2，記錄出血原因、失血量，常規(guī)補(bǔ)充晶體、膠體液。輸血前后均測定Hb/Hct，限制性輸血組當(dāng)Hb<70g/L時開始輸注濃縮紅細(xì)胞；開放性輸血組當(dāng)Hb<100g/L時開始輸注濃縮紅細(xì)胞。記錄輸血量（每200ml全血為1個單位）、輸血反應(yīng)或并發(fā)癥、住院時長。

三、統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布以中數(shù)（極差）［M（R）］表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、從附表可見，2組患者臨床資料（年齡、孕周） 具可比性，但限制性輸血組的體重低于開放性輸血組，輸血時Hb顯著低于開放性輸血組，人均失血量、輸血量、住院時長兩組間比較無顯著性差異（P>0.05）。輸血后Hb限制性輸血組效果較理想（一般體重50kg的患者輸注懸浮紅細(xì)胞2U可使Hb升高10 g/L），輸注每單位紅細(xì)胞24h內(nèi)Hb改變值=（輸注后Hb—輸注前Hb)/紅細(xì)胞實(shí)際輸注量（簡稱“輸注前后Hb改變值”）。開放性輸血組輸血前后Hb改變值不明顯。

二、輸血不良反應(yīng)發(fā)生回報記錄較少，限制性輸血組有1例發(fā)熱，開放性輸血組有2例發(fā)熱，2例過敏，輸血不良反應(yīng)程度無明確的評分標(biāo)準(zhǔn)，不便做統(tǒng)計學(xué)比較。開放性輸血組有5例雖未記錄相關(guān)的輸血不良反應(yīng)，但輸血后Hb降低較多。納入研究的輸血案例無死亡病例。

討 論

我國《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件3“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”的規(guī)定的輸血指征為Hb＞100g/L，可以不輸；Hb<70g/L應(yīng)考慮輸濃縮紅細(xì)胞。為降低孕產(chǎn)婦死亡率，臨床醫(yī)生積極提高患者的Hb濃度，經(jīng)常Hb<100g/L就輸血[3]。近年來有研究顯示，非必要的輸血不但無益，反而增加不良后果，因為輸血會增加經(jīng)血液傳播疾病的潛在風(fēng)險；輸入異體血將通過不同途徑對機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生作用，可使有益的免疫功能下調(diào)，也可引起有害的免疫抑制作用，每一次輸血等于對機(jī)體進(jìn)行了一次免疫調(diào)整，無形中增加了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率；庫血紅細(xì)胞在儲存中會發(fā)生多種變化，產(chǎn)生“儲存損傷”，不僅不會改善組織氧合，還可能損害微循環(huán)功能并引起輸血相關(guān)性肺損傷。因此臨床從科學(xué)合理用血角度出發(fā)，輸血治療逐漸由開放性轉(zhuǎn)化為限制性[4]。目前，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液來源日益短缺，限制性輸血在我國當(dāng)前用血形勢下尤為重要。

附表 限制性輸血組與開放性輸血組患者比較

限制性輸血指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前大多數(shù)研究中以70g/L作為限制性輸血指征，尚缺乏70g/L～100g/L針對不同人群、不同手術(shù)種類的輸血指征的系統(tǒng)研究。所謂“限制性輸血”是相對于傳統(tǒng)的、通常根據(jù)臨床醫(yī)師經(jīng)驗決定患者輸血及輸血量的“開放性輸血”而言，是嚴(yán)格執(zhí)行輸血指征，決定輸血時機(jī)和臨床輸血量。限制性輸血策略通過研究制定適宜的輸血起始閾值和目標(biāo)以減少輸血暴露，減少血液資源浪費(fèi)，同時有效改善病情。荷蘭So-Osman等報道采用輸血前Hb 64g/L（非大出血） 或Hb 81g/L（伴有大出血） 作為產(chǎn)后出血輸血啟動標(biāo)志[5]。我國張莉英等在Hb 80g/L，同時伴有臨床出血表現(xiàn)時或出血大于1000mL，輸注紅細(xì)胞懸液，輸注量約為失血量的1/3，維持Hb 70g/L～100g/L，對重型胎盤早剝合并彌漫性血管內(nèi)凝血救治成功[6]。

產(chǎn)后出血的四大原因是：宮縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙；身材矮小屬于產(chǎn)后出血的高危因素，失血量的絕對值對不同體重者意義不同[7]。本研究中兩組患者的體重有差異。

收集到的病案中開放性輸血相對更多，可能因為在血液緊缺時有些患者沒有輸血，體征平穩(wěn)就出院，非輸血組與輸血組的比較有待研究。參考荷蘭對521名產(chǎn)后急性失血的輸血組和非干預(yù)組（Hb48~79g/L無臨床癥狀不輸血） 的研究：限制性輸血是臨床可行的[8]。

實(shí)際工作中，有些醫(yī)生合理用血的意識淡薄，對輸血可能帶來的風(fēng)險認(rèn)識不夠，應(yīng)急狀態(tài)導(dǎo)致不必要的輸血或用量過大；對潛在醫(yī)療糾紛的擔(dān)憂，造成保險血、營養(yǎng)血的使用。患者和家屬對輸血存在認(rèn)識誤區(qū)，認(rèn)為輸血可以補(bǔ)充營養(yǎng)、提高免疫力。落實(shí)對醫(yī)生的監(jiān)督，加強(qiáng)對患者的宣教，有助于有效推行合理用血。

輸血是救治產(chǎn)后出血的方法之一，應(yīng)根據(jù)具體病情需要，權(quán)衡輸血利弊，選擇適當(dāng)?shù)臅r機(jī)，合適的血液成分及劑量。在可能的輸血效益和風(fēng)險之間，限制性輸血策略至少等同于開放性輸血策略。在產(chǎn)科輸血患者，應(yīng)用限制性輸血策略是可行的。

［1］ALLARDS,GREENL,HUNTBJ.How we manage the haematological aspects of major obstetric haemorrhage[J].Br JHaematol,2014,164(2):177-188.

［2］GOODNOUGH LT,LEVY JH,MURPHY MF.Concepts of blood transfusion in adults[J].Lancet,2013,381(9880):1845-1854.

［3］徐文皓,黃亞娟.產(chǎn)科臨床用血回顧性分析[J].中國輸血雜志,2009,22(1):41-43.

［4］汪平,武慶平.限制性輸血臨床應(yīng)用安全性和有效性的研究進(jìn)展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2012,33(1):49-53.

［5］SO-OSMANC,CICILIA J,BRANDA,et al.Triggers and appropriateness of red blood cell transfusions in the postpartum patient-a retrospective audit[J].Vox Sang,2010,98(1):65-69.

［6］張莉英,范琦慧,陳安兒,等.限制性成分輸血在重型胎盤早剝合并彌漫性血管內(nèi)凝血救治中的價值[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(11):854-856.

［7］中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(草案)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009,44(7):554-557.

［8］PRICK B,JANSENA,STEEGERSE,et al.Transfusion policy after severe postpartum haemorrhage:a randomised non-inferiority trial[J].BJOG,2014,121(8):1005-1014.