舒芬太尼用于預防氣管插管和手術切皮應激反應的對比觀察

史紹鳳，張 宇，杜偉忠，蘇 綱，徐仁洪，徐慶友，張閆靜如

（昆明市第一人民醫院 云南 昆明 650011）

舒芬太尼于1970年合成，是芬太尼家族一個新的衍生物。它是一類高選擇性u受體激動劑，強效的阿片類藥物，聯合應用其它麻醉藥物快速誘導插管時可有效抑制應激反應[1,2]。有報道復合丙泊酚、七氟醚等[3,4]。方法不同，所使用的劑量有所差異。本研究擬評價不同劑量舒芬太尼聯合依托咪酯用于麻醉誘導的量效關系，尋求平穩麻醉誘導的最佳劑量。

資料與方法 本研究獲得本院醫院倫理委員會的批準，患者及家屬的知情同意。

1．入選標準：⑴擇期早晨首臺手術患者120例，ASAⅠ-Ⅲ級，年齡（18～60） 歲，男女不限；⑵心肺功能無明顯異常，無藥物成癮史過敏史；⑶馬氏分級1～2級，無明顯困難插管體征。

2．排除標準：插管困難，一次插管不成功者。

3．實驗方法：將120例患者采用數字隨機法分為A，B，C 3組，每組40例，其中A組：舒芬太尼1μg/kg、依托咪脂0.4mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg；B組：舒芬太尼0.75μg/kg、依托咪脂0.4mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg；C組：舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪脂0.4mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg。所有患者術前均不使用麻醉前用藥，入室后行心電監測，脈搏氧飽和監測，開放靜脈通道，局麻下行橈動脈穿刺建立有創血壓；另外單獨留置淺靜脈BD針，備用抽血。根據分組采用不同方案開始順序誘導，3組患者均于誘導后5min行氣管插管，插管均由主治麻醉醫師完成。手術開始切皮時均不追加舒芬太尼或芬太尼（要求麻醉誘導后即開始消毒鋪巾手術）。

4．觀察指標：分別在麻醉誘導前5min（T1），插管即刻（T2），插管后3min（T3），切皮即刻（T4） 四個時點記錄SBP，DBP，MAP，HR及RPP（心率與收縮壓的乘積） 指標，抽靜脈血送化驗室ELISA法檢測ACTH及血COR濃度。

5．數據分析：采用SPSS17.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果 入選120例患者中，有2例患者因困難插管，經2次插管才成功者排除，實際觀察患者為118例。一般資料如表1所示，3組患者年齡、體重差異無統計學意義。

各時間點循環相關指標以及應激反應的相關指標見表2。3組患者的促腎上腺皮質激素（ATCH）、皮質醇（COR） 在T2，T3，T4均下降，T4時刻與T1相比，P<0.05，差異有統計學意義。但在T2，T3，T4 3個時間點，3組患者的組間比較P>0.05，差異無統計學意義。在整個誘導過程中，3組患者T2，T3，T4時間點組間比較，P>0.05，差異無統計學意義。3組患者平均動脈壓MAP在插管后3min鐘均有所下降，但與基礎值比較，組間比較，P>0.05，差異無統計學意義。3組患者RPP（心率與收縮壓的乘積）在插管后3 min顯著降低，P<0.05，差異有統計學意義。

討 論 1．血兒茶酚胺類濃度可客觀地反映機體的應激反應，血腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇的濃度對評估圍手術期應激反應具有高度特異性和敏感性[5]。臨床上檢測血兒茶酚胺類濃度多采用ELISA法檢測[6]。皮質醇分泌具有晝夜變化節律，本研究選擇上午首臺擇期手術。有研究表明，激素對氣管插管的應激反應具有時間窗[6]，氣管插管后1min內源性應激誘發激素水平均升高，但以腎上腺素升高最為顯著，氣管插管后5min后逐漸恢復，因此本研究選擇氣管插管后3min作為檢測血兒茶酚胺類濃度的時間點。本研究結果表明，3組劑量的舒芬太尼用于麻醉誘導，都能很好的抑制插管反應所引起的促腎上腺皮質激素、皮質醇的增高，降低機體的應激反應。3組間比較對應激的抑制程度無差異，說明舒芬太尼在0.5μg/kg到1μg/kg范圍內對促腎上腺皮質激素、皮質醇的抑制不成劑量依賴。

表1 3組患者一般資料

表2 各時間點實驗指標

2．本研究結果顯示，3組患者麻醉誘導過程都很平穩，插管即刻、插管后3min，切皮時心率、平均動脈壓的變化差異無統計學意義，但本研究中觀察到，1μg/kg舒芬太尼復合依托咪酯0.4μg/kg組，在插管5 min后到手術切皮前的一段時間，心率下降顯著，下降幅度約為25%，超過50%的患者需要靜脈注射阿托品。但0.75μg/kg和0.5μg/kg的劑量兩組心率變化不大。這在張冬穎等的研究中也提到[7]，插管后10min，若無手術刺激，可能會出現嚴重的心動過緩，可以用舒芬太尼的強效的交感抑制作用來解釋。這也是我們需要關注的。Sareen等在研究中報道[8]全麻誘導期間，舒芬太尼劑量從3μg/kg增加至15μg/kg，血流動力學參數變化無統計學意義，體現出在一定范圍內舒芬太尼對血流動力學的影響與劑量大小不存在明顯的相關性。

3．RPP是反應心肌氧耗的指標之一，正常值<12 000，當血壓升高和心率加快時，心肌供血量需增加以滿足耗氧量增加的需求，應激反應可導致心臟氧耗增加，對合并心血管疾病的患者極為不利。而依托瞇酯是一種短效的、非巴比妥類靜脈麻醉藥，對血流動力學影響輕微，舒芬太尼對血管平滑肌有直接擴張作用[9]，很好的抑制傷害刺激的機體反應，降低心肌氧耗。從本研究也可以看出，3組劑量的舒芬太尼均能很好降低心肌氧耗。許多文獻也報道，與其他阿片類藥物相比，舒芬太尼安全性更大，對插管的應激抑制更好[10]。

舒芬太尼復合依托咪酯實施麻醉誘導，劑量在（0.5～1.0） μg/kg范圍內均能顯著降低患者皮質醇、促腎上腺皮質激素的釋放，降低患者的應激反應；且在劑量范圍內對循環的抑制無劑量相關性。舒芬太尼符合現代臨床麻醉的要求，安全指數大。

［1］XUEFS,LIUKP,LIUY,et al.Assessment of small-dose fentanyl and sufentanil blunting the cardiovascular responses to laryngoscopy intubation in children[J]．Pediatric Anesthesia,2007,17(6):568-574.

［2］XUEFS,XUYC,LIUY,et al.Different small-dose sufentanil blunting cardiovascular responses to laryngoscopy and intubation in children:a randomized,double-blind comparison[J]．British Journal of Anaesthesia,2008,100(5):717-723.

［3］劉玲，李波，孫健，等．復合異丙酚時舒芬太尼抑制老年患者喉罩置入反應的半數有效效應室靶濃度[J]．中華麻醉學雜志，2014,34(7):824-825.

［4］李娜，陳勇，林冠，等．復合七氟醚時舒芬太尼抑制患兒氣管插管反應的劑量一效應關系[J]．中華麻醉學雜志，2014,6(34):721-723.

［5］SCHRICKERT,CARLIF,SCHREIBER M,et al.Propofol/Sufentanil anesthesia suppresses the metabolic and endocrine response during,not after,lower abdominal surgery[J].Anesthesia and Analgesia,2000,90(2):450-455.

［6］CARRONM,VERONESES,GOMIEROW,et al.Hemodynamic and hormonal stress responses to endotracheal tube and ProSeal laryngeal Mask AirwayTM for laparoscopic gastric banding[J]．Anesthesiology,2012,117(2):309-320.

［7］張冬穎，呂黃偉，王俊科．靶控輸注舒芬太尼對全麻誘導插管期間心率變異性的影響[J]．中國血液流變學雜志,2009,(1):69-72.

［8］SAREENJ,HUDSONRJ,ROSENBLOOMM,et al.Doseresponse to anaesthetic induction with sufentanil:haemodynamic and eleetroencephalographic effects[J]．Canadian Journal of Anesthesia,1997,441:19-25.

［9］EBERTTJ,FICKE DJ,ARAINSR,et al.Vasodilation from sufentanil in humans[J]．Anesthesia&Analgesia,2005,101:1677-1680.

［10］XUE FS,LIU KP,LIU Y,et al.Assessment of small-dose fentanyl and sufentanil blunting the cardiovascular responses to laryngoscopy and intubation in children[J]．Pediatric Anesthesia,2007,17:568-574.