醫事服務費試點對醫生薪酬及工作的影響研究

王冰玉，張文曉，郭澤華，劉大錦，謝 錚，崔 濤，簡偉研，王志鋒

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·熱點研究·

醫事服務費試點對醫生薪酬及工作的影響研究

王冰玉，張文曉，郭澤華，劉大錦，謝 錚，崔 濤，簡偉研，王志鋒

目的 了解醫事服務費試點后醫生在薪酬和工作方面發生的變化。方法 選擇北京市某三級甲等綜合醫院作為研究現場，該院自2012年9月啟動“醫藥分開”試點。依據滾雪球法確定樣本，按照信息飽和原則決定訪談樣本量，采用個人深入訪談法，對1名醫院中層管理者和14名醫護人員進行訪談。訪談核心內容包括醫事服務費試點前后院科薪酬分配方式、個人薪酬構成、試點后薪酬增長量；試點前后被訪者日常工作內容、工作量方面發生的改變以及對當前薪酬與工作量的匹配程度、對醫生勞動價值的體現程度等個人看法。采用MAXQDA10對訪談資料進行編碼分析。結果 試點后，醫生薪酬構成中增加醫事服務費一項，其每月薪酬總數增加，門診量大、職稱高的醫生薪酬增加幅度較大。以藥物治療為主的內科診室門診量增長明顯，以技術治療為主的外科和口腔科，門診量變化不大。在其他政策并行推進后，大處方、不合理處方現象得到改善。結論 醫事服務費的設立使醫生薪酬數量增加，體現醫生勞動價值；規范醫生診療行為的同時，也使不同科室醫生的工作量發生改變。

醫事服務費；醫生；收入；工作

王冰玉，張文曉，郭澤華，等.醫事服務費試點對醫生薪酬及工作的影響研究[J].中國全科醫學，2015，18(19)：2325-2328.[www.chinagp.net]

Wang BY,Zhang WX,Guo ZH,et al.Influence of medical service charge on doctors' remuneration and work[J].Chinese General Practice，2015，18(19)：2325-2328.

為使公立醫院回歸公益性，新醫改方案提出以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，推進醫藥分開，逐步取消藥品加成政策[1-2]。各地各級公立醫院開始探索不同方式補償因取消藥品加成而導致的政策性虧損[3]。2012年5月，北京市啟動公立醫院改革，提出取消藥品加成，設立醫事服務費。醫事服務費在彌補資金缺口的同時，更加合理地體現了醫務人員的勞務價值；藥品加成的取消會減少對醫生開高價藥、大處方的不良激勵。藥品價格的降低惠及廣大患者，可能會使醫生的工作發生相應變化[4]。為探索北京地區醫事服務費試點對醫生薪酬及工作的影響，本研究以定性調查的方式，收集試點地區相關資料，從醫生角度，初步分析試點后醫生薪酬及工作發生的變化，探討其對提高醫生工作積極性的作用。

1 對象與方法

1.1 訪談對象 本研究選擇北京市某三級甲等綜合醫院作為研究現場，該院自2012年9月啟動“醫藥分開”試點。依據滾雪球法確定樣本，按照信息飽和原則決定訪談樣本量，對1名醫院中層管理者和14名醫護人員進行訪談。訪談對象的選取標準為：熟悉科室、個人收入來源及分配情況，自愿接受訪談。14名醫護人員中，醫生12名，其中住院醫師4名、主治醫師4名、副主任醫師2名、主任醫師2名；普通醫生10名(其中負責科室收入分配的醫生為3名)，科主任2名；內科系統、外科系統醫生各6名。護士2名，內科系統的護士長和普通護士各1名。

1.2 訪談方法 于2013年4月，在試點接近半年時間時，由統一培訓的訪談員采用個人深度訪談法前往醫院進行訪談。除被訪者基本信息外，訪談核心內容包括醫事服務費試點前后院科薪酬分配方式、個人薪酬構成、試點后薪酬增長量；試點前后被訪者日常工作內容、工作量方面發生的改變以及對當前薪酬與工作量的匹配程度、對醫生勞動價值的體現程度等個人看法。調查結束后，依據訪談錄音整理訪談文字稿。利用MAXQDA10軟件對文字稿進行編碼，根據訪談核心內容，使用主題框架法進行資料分析。

2 結果

通過對科室主任的訪談獲取院科薪酬分配方式、試點后科室內工作量及患者結構整體變化情況等信息；通過對各科內普通醫生的訪談獲取個人薪酬和工作變化等信息。同時，綜合科室領導和普通醫生對設立醫事服務費的看法和感受。

2.1 醫生薪酬結構變化 醫事服務費試點前，該院醫生的薪酬主要包括基本工資、績效工資(獎金)及加班、補助等三部分。基本工資與被訪者職稱、工作年限有關，但職稱的作用更大。績效工資(獎金)為院科兩級核算、兩級分配方式。科室二次分配中，科室內科主任具有制定符合本科室情況的獎金分配方式的權利。某些科室延續使用院級績效評價指標，如泌尿外科、胸外科；另一些科室，如口腔科，在考慮個人績效的同時也會兼顧公平。

試點后，在原有結構及分配方式不變的基礎上，增加醫事服務費一項，分配方式在門診及住院部不同。門診醫生按職稱分為普通號、副主任醫師號、主任醫師號、知名專家號，醫事服務費額度依次為42、60、80、100元。不同級別醫生按照一定比例提取醫事服務費，同時門診每增加1位掛號患者，有1元將支付給對應住院部門的醫護人員。掛普通號的患者所支付的42元醫事服務費中，日常門診醫生提取2元，節假日門診醫生提取5元，隨著級別上升，提取比例有相應增加，但在30%上下浮動；在住院部，患者每日醫事服務費為80元，其中30%給予住院部該患者的主管醫生及護士，醫生、護士按照6∶4的比例提取后按照主管患者數進行分配。主要構成及分配方式見圖1。

圖1 醫生薪酬構成及分配方式

2.2 醫生薪酬數量變化 設立醫事服務費使不同科室、不同級別醫生薪酬總數均有增加，但其增加量存在差異。對于呼吸內科、胸外科等本院知名或特色科室，其患者數量多，醫生每月獲得的醫事服務費總額較多；相對于資歷尚淺的住院醫師，主治醫師、副主任醫師由于其患者數較多、醫事服務費起點稍高，其醫事服務費總額高于前者。總體來看，醫生每月領取醫事服務費的總額，住院醫師較低，約為1 000元，主治醫師基本為2 000～3 000元，副主任、主任醫師中高者可達4 000元甚至更多。被訪者均表示，相比之下，在住院部管理患者而無門診任務的醫生的醫事服務費收入較少。

2.3 醫生工作量變化 試點半年中，醫生的日常工作內容并無改變，但不同科室和不同級別的醫生，其工作量變化程度不同。

門診普通號醫生工作量增加明顯。工作量的增加表現為門診醫生粗略估計的日門診人數的增加，且大多發生在以藥物治療為主的科室(如內科系統)。對于以手術為主、有治療特色的肝膽外科，以操作為主、自費項目多的口腔科等科室，這種改變不明顯。

問：在設立醫事服務費后，患者的數量是不是變化了？

被訪者1答：是的，比如像內科，它的門診量變化很明顯，很多患者過來開藥，因為便宜。很多醫保患者，就診的人數并不少，反而增加了。對于醫生個人可能會更好一些，因為門診人次，看一個患者就有一個醫事服務費。在這方面的收入要遠遠高于我們科(口腔科)，當然每個科不一樣，所以情況不太一樣。

被訪者2答：沒什么變化，因為我們(肝膽外)科不太一樣，外地患者本身就占到三分之一，他來這看病就是沖咱們這的特色來的。

門診專家號醫生門診量有小幅下降，主要由于每日專家號數量的限制及價格因素導致的患者主動選擇。且每位患者的平均診療時間有所延長，醫生有更多的時間為患者解釋病情。

問：專家號(門診量變化)怎么樣呢？

被訪者3答：比以前少了。以前好多患者為了心理安慰，開個藥也得掛個專家號，一個專家一上午不干別的，就在那開藥。現在患者更懂得合理看病就醫，前兩天我聽一位患者在車站聊天，說“又有從前那種看大專家的感覺了”。

2.4 醫生診療行為變化 絕大部分被訪者對醫生應具有較高的服務質量和嚴謹的診療態度表示認同，并將盡自己所能提供診療服務。但是幾乎無人贊同“因增加的醫事服務費收入而優化自身診療行為”這一觀點；同時，多位被訪者表示增加的收入與長時間不間斷的工作“根本不成正比”“醫療工作的價值和質量改善通過簡單的收入增長來衡量是遠遠不夠的”。

問：設立醫事服務費是否會影響醫生服務態度和質量？

被訪者4答：其實我覺得這個變化不明顯，大部分醫生其實在改革前就對患者很負責任，不存在現在你給我錢多了，我就更加對你好，因為之前我已經對你很好了。患者對醫生的滿意度不應該是和醫生掙的錢成正比的。

問：您覺得工資和工作量相匹配嗎？

被訪者5答：增加了總比不增加好，累是累了一點，比之前好。原來沒錢這工作也得干，都習慣了。工作量大，比如說我明天值二線，需要值24 h，到后天上午下夜班以后，還要出半天門診。

被訪者6答：永遠不可能匹配。好多醫生，我這年齡都高血壓。長期晚上，你剛睡著，一個電話把你叫起來；剛要睡著，又一個電話。你值完夜班了，第二天你的患者要做手術，你說你能回家嗎？患者大搶救，5點了，你說“對不起我下班了”，你能走嗎？

此外，伴隨醫事服務費推行著諸多配套措施：該院加大推進規范醫生處方的力度，實行處方點評制度，對不能提出合理解釋的大處方給予通報批評，并對醫生給予處罰。醫保處方系統會對醫生處方進行“過濾”，并通過薪酬來限制和規范醫生處方行為。部分醫生表示，在最初試點的幾個月，由于對政策的不了解，會有“被扣獎金”的情況發生，隨著對相關制度的了解增加，這種現象逐漸減少。可見，在配套政策和醫事服務費的共同作用下，起到了規范醫生診療行為的作用。但也有醫生反映，由于其他制度的不完善，部分患者對此項改革不予理解，在引發醫患矛盾的同時，也不利于醫生開展診療工作。

問：自費和外地患者(數量)呢？

被訪者7答：少了，因為他們這部分錢得自己掏。像上午一個腎絞痛的患者，什么都沒干，光做了1個B超，掛了兩個號。掛兩個號80塊錢，做個B超160，啥事沒干，將近300塊，還沒做治療，所以經常有患者在外面就罵起來了。

3 討論

公立醫院醫生是目前我國醫療服務的主要提供者，他們在一線工作，最直接接觸患者，最了解患者的實際需求，他們既是醫改的直接受益者，也應是醫改的重要參與者。

3.1 醫事服務費的積極作用 對個人來說，薪酬主要是為了滿足其生活所需，能夠提供給員工現金以購買他相應生活的用品，同時也是衡量一個人能力和價值的直觀體現[5-6]。長久以來，醫療服務價格偏低難以體現醫生的個人價值和工作量。既往的政策制度給醫生實現個人利益最大化創造了條件，患者得到的并非是出于醫學目的的合理診治，從而導致看病貴和以藥養醫的現狀[7-8]。

建立醫事服務費制度，是通過對醫護人員勞動價值的肯定，從利益上引導醫護人員努力提高技術、服務質量和患者滿意度[9]。該院醫生普遍認為，醫事服務費的設立有一定的積極作用，認同收入增長是對自身工作和個人價值的一種體現；醫事服務費的分配主要根據醫生門診數及主管患者數確定，這部分薪酬能夠較好地體現按勞分配。這與政府提出設立醫事服務費的初衷較為一致，即醫務人員摘掉賣藥的標簽，回歸技術本位，靠醫療服務來贏得社會尊重[10]。

同時，不同醫生工作量的變化表明，醫事服務費的試點也引發了醫生服務對象——患者就醫行為的改變，在選擇診療醫生時變得更為理性，可根據其自身的病情需要，合理選擇掛號醫生的級別。患者不同需求得到滿足的同時，不同級別醫生的工作價值也得到體現。

3.2 醫事服務費存在的問題 設立醫事服務費也存在局限和不足。就政策本身而言，該試點并沒有直接切斷醫院與藥品銷售企業之間的直接利益聯系，對真正實現醫藥分開作用有限。而薪酬增長對醫生個人價值的體現程度更加有限：對日常工作本就繁重的被訪醫務人員而言，在已接近飽和的工作狀態下，上調的薪酬水平與醫生工作強度相比顯得微不足道，且醫生需要的不只是可觀的收入，還有患者的理解和社會的尊重。規范醫生診療行為的目的更多的是通過配套的政策和制度來實現的，而希冀通過醫事服務費來使醫生真正改良診療行為，似乎還有很長一段距離。

其次，醫事服務費分配政策本身缺乏靈活性，尚未充分體現科室間的差異和執業特點。不同科室、不同服務性質醫生的醫事服務費單項收入存在差距，長此以往，可能會使某些科室醫生存在不滿。本文認為在制定醫事服務費的分配原則時也可適當應用工作分析，根據不同科室醫生工作特點制定適合其自身的分配方式，使設立醫事服務費能夠在各科室內均發揮積極作用。

此外，普通門診量的改變與下述原因不無關系：一方面，15%藥品加成的取消和本市醫保患者普通門診掛號自付費用降低，掛號與開藥總費用下降。另外，醫事服務費設立后不再允許跨科開藥，患多系統疾病的患者不得不一次取藥多科室掛號。這種門診量的改變并非該制度的積極作用，通過試點的全面推行才可能減弱或消除。

同樣，配套政策的不完善又增加了外地醫保和自費患者的經濟負擔。由于多科室就診導致醫事服務費用較高，又暫時無法報銷，常常引發醫患矛盾，有違政策初衷。

3.3 公立醫院補償路徑探索 設立醫事服務費是在取消藥品加成后，對公立醫院收入的一種補償措施，它使醫院的收入結構有了相應調整，將醫事服務費的收入平移補償取消藥品加成帶來的醫院收入損失。雖然這在一定程度上體現了醫生的勞務價值，但醫院仍可從其他服務項目中獲利，醫院和醫生個人都還缺乏主動降低患者醫療總費用的足夠動力。

在實行醫事服務費試點的同時，該院還執行醫保總額預付等政策，旨在通過控制成本來獲得更大盈余，以減少過度醫療和不合理費用的發生。可見，醫事服務費試點后醫生行為的激勵和約束作用，還受到其他多項試行政策的影響。但無論何種政策，都有其利弊，惟有通過醫保、財政及價格調整等多方面配套措施的支持，才能最終達到降低患者負擔的目的[11]。

[1]中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[Z].2009.

[2]王賢吉,付晨,金春林,等.醫藥分開的內涵與實現途徑探討[J].中國衛生政策研究,2013,6(1):36-39.

[3]Barber SL,Borowitz M,Bekedam H,et al.The hospital of the future in China:China′s reform of public hospitals and trends from industrialized countries[EB/OL].http://heapol.oxfordjournals.org /content/early/2013/04/23/ heapol.czt023.

[4]曾耀瑩.北京初試醫藥分開[J].中國醫院院長,2012,8(14):34-37.

[5]張勇.基于市場薪酬數據的企業薪酬結構的設立與調整[D].天津：天津大學,2011.

[6]Barikani A,Javadi M,Mohammad A,et al.Satisfaction and motivation of general physicians toward their career[J].Glob J Health Sci,2012,5(1):166-173.

[7]郝模.誰之過?——論“看病貴”問題的成因[J].中國衛生資源，2006，9(1)：3-5.

[8]康永軍,張洪彬,徐昌青.當前醫療費用上升的原因和對策[J].中華醫院管理雜志,2005,21(4):7-10.

[9]趙亮,金昌曉,喬杰.北京市公立醫院試點醫事服務費調查[J].中國醫院管理,2012,32(11):1-3.

[10]趙祥昆.當醫院從賣藥轉向賣服務[N].中國勞動保障報,2013-01-29.

[11]柴冬麗,陳勇.“醫藥分開” 的主要模式及利弊分析[J].中國衛生經濟,2013,32(11):13-14.

(本文編輯：閆行敏)

Influence of Medical Service Charge on Doctors′ Remuneration and Work

WANGBing-yu,ZHANGWen-xiao,GUOZe-hua,etal.

PekingUniversityHealthScienceCenter,Beijing100191,China

Objective To investigate the changes in doctors′ remuneration and work after the setting of medical service charge.Methods We chose a third-grade class A general hospital in Beijing as the researching spot.The hospital was designated as a pilot of "service and medication separation".We determined the samples by the snowball method,and determined the sample volume for interviews according to the information saturation principle.By in-depth individual interview method,we conducted interviews with a middle manager and 14 health workers.The interview content included the changes of remuneration distribution pattern and individual remuneration makeup after pilot program began,remuneration increment after pilot program began,changes of daily work content and work volume after pilot program began,the matching degree between remuneration and work volume and the realization degree of doctors′ value.The data from interviews were coded and analyzed by MAXQDA10.Results After the pilot program began,the remuneration items of doctor were added with medical service charge,monthly remuneration of doctor increased,outpatient service volume increased,and the doctors with highest professional titles had the largest increasing range in remuneration.Internal medicine departments with drug therapy as the main service content had the largest increase in outpatient service volume,and the departments of surgery and stomatology with technical therapy as the main service content had little change in outpatient service volume.With the concurrent implementation of other policies,extraordinary prescription and unreasonable prescription were curbed to some extent.Conclusion The setting of medical service charge can increase the remuneration of doctors,realize the value of doctors,standardize the diagnosis and treatment behaviors of doctors and bring changes to the work volume of doctors in different departments.

Medical service charge;Doctors;Income;Work

美國中華醫學基金會CMB-OC項目(12-120)

100191 北京市，北京大學醫學部

簡偉研，100191 北京市，北京大學醫學部；

E-mail：jianweiyan@bjmu.edu.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.019

2015-02-10；

2015-06-01)