北京遠郊區縣社區衛生服務機構人力配置標準研究

吳妮娜，呂兆豐，王曉燕，韓優莉，黃 昊，李 瓏

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·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

北京遠郊區縣社區衛生服務機構人力配置標準研究

吳妮娜，呂兆豐，王曉燕，韓優莉，黃 昊，李 瓏

目的 建立基于人群對社區衛生服務實際利用狀況的衛生人力需求模型，為制定基層衛生人力配置標準提供參考。方法 2012年4—6月，通過對北京市4個遠郊區縣(分別來自深山區、半山區、平原和城鄉結合部)的社區衛生服務機構和3 133名居民的現場調查，分析基層衛生人力資源需求和配置狀況。采用衛生人力需求法測算社區衛技人員需求量。結果 目前居民首選社區衛生服務機構就診的比例僅為31.20%，社區衛生服務機構的衛技人員配置總量為1 293人(1.51人/千人)，按30%社區首診的需求測算僅需衛技人員1.49人/千人；但是，若實現60%～90%的社區首診，則需增加衛技人員2～3人/千人。各崗位人員中，護理人員和防保人員配置的缺口較大。結論 目前各區縣的每千人口衛技人員量基本能夠滿足甚至超過居民的需求，但隨著健康守門人職責的落實，平原、城鄉結合部和半山區還需增加衛生人力，達到每千服務人口配置2～3名衛技人員，深山區需要根據服務半徑、可及性和服務人口的狀況配置最基本的醫療服務團隊，滿足基本衛生服務需求。

社區衛生服務機構；衛生人力；資源分配；標準

吳妮娜，呂兆豐，王曉燕，等.北京遠郊區縣社區衛生服務機構人力配置標準研究[J].中國全科醫學，2015，18(22)：2637-2640，2647.[www.chinagp.net]

Wu NN,Lyu ZF,Wang XY,et al.The allocation standard of manpower in community health service settings in Beijing Outer Suburb Area[J].Chinese General Practice，2015，18(22)：2637-2640，2647.

衛生人力資源的整體狀況一定程度上反映了我國醫療衛生事業的發展，基層醫療機構由于工作條件、福利待遇與技術發展等方面與上級醫療機構存在較大差距，難以吸引和留住衛生人才[1]。人力資源總量不足、配置不均衡和人員素質不高等問題已經成為制約社區衛生服務機構發展的瓶頸[2]。本研究基于健康守門人制度實施的背景，在對北京市基層醫療機構人力配置和發展策略研究的基礎上，結合對4個遠郊區縣的社區衛生服務機構和3 133名居民的現場調查，分析基層衛生人力資源需求和配置狀況，對人力配置標準和發展提出對策建議。北京市農村基層衛生機構在統籌城鄉衛生事業發展的改革中，于2007年開始掛牌社區衛生服務中心，多數機構是掛鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心兩塊牌子，統一由北京市社區衛生服務機構管理中心管理，同樣履行社區級衛生機構在基本醫療和公共衛生方面的職能，下文將統一稱“社區衛生服務機構”。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2012年4—6月，按照地理位置和經濟發展水平在北京市深山區、半山區、平原和城鄉結合部各抽取1個區縣，分別是M縣、S區、D區和F區，在每個區縣按照離區縣政府距離的遠近隨機抽取5個鄉鎮，再從每個鄉鎮按離鄉鎮政府距離的遠近及經濟發展水平隨機抽取3個行政村，每個村隨機抽取15戶居民，共計抽取20個鄉鎮、60個行政村、900戶居民進行入戶調查。居民健康需求數據來自900戶共計3 133名村民的問卷調查，各區縣基層衛生機構人力資源配置和服務人口數來自20個社區衛生服務機構的填報數據。

1.2 研究方法 社區衛生人力配置標準測算的適宜方法包括衛生人力需求法、需要法、衛生人力/人口比值法、服務目標法等統計學方法[3-4]，本研究從醫改背景下人群對基層衛生服務的需求出發，運用衛生人力需求法測算人力需求量。由于社區衛生服務以醫師(包括執業醫師和執業助理醫師)提供為主，防保、護理人員都是相應配置，并相對穩定，因此本研究主要依據居民的衛生服務需求，測算醫師的需求量(A)，在文獻研究和專家咨詢的基礎上，確定醫師與其他崗位人員配置的比例，測算不同崗位的配置需求量，計算過程為：

式中a為兩周就診率(根據農民的需求量和在社區衛生服務機構的就醫流向測算)；一年中實際工作天數為26個兩周；m(1-3)為就醫的患者中進入社區衛生服務機構的比例；工作量可將一個住院工作人次轉換為3個門診工作人次；b為年人均住院率；t為出院者平均住院天數；n為在社區衛生服務機構住院的患者比例；P為區域人口數；α為醫生的非臨床或非日常(如出診、會診、外出學習考察等)工作量比例[5-6]，本研究經測算醫師非日常工作量(含公共衛生)的比例，結合專家咨詢和文獻研究，將該值取為20%；β為醫師全年處理門診人次數。

2 結果

2.1 人員配置、居民就醫流向和測算系數 各區縣目前配置衛技人員總數1 293人，每千人口衛技人員數為1.51人/千人，醫師全年處理門診人次數4個區縣共計15 873人次。居民首選社區衛生服務機構就診的比例為31.20%，首選社區衛生服務機構住院的比例為14.00%(見表1)。本研究將居民就醫流向分為門診30%(m1)、60%(m2)和90%(m3)首診在社區3個比例，代表對基層醫療服務利用的較低、中等和較高三種水平，分別測算不同利用水平下的衛生人力需求量。由于北京市社區衛生服務機構提供住院服務較少，功能逐漸弱化，對住院服務的利用水平仍按目前15%的比例測算。

2.2 醫師需求量 在較低社區衛生服務利用水平時，F區由于服務人口較多，居民需求量較大，社區衛生服務機構需要增加32.7%的醫師，其他3個區縣的醫師配置量均超出了人群的實際需求量，目前醫師配置存在過剩的情況；當達到較高和中等社區衛生服務利用水平時，M縣、S區和D區的醫師配置仍超出需求量的10%～30%(見表2)。

2.3 其他崗位衛技人員需求量 根據文獻研究和專家咨詢，確定其他崗位衛技人員與醫師崗位的比例，醫護比以及醫師和防保人員的比例均為1∶1，醫師與藥劑、檢驗和影像人員的比例分別為1∶0.3、1∶0.1和1∶0.05[7-8]，計算各崗位人員需求數和缺口情況。目前M縣、S區和F區的醫護比達到1∶1，D區的護理人員在1∶0.5的水平，醫師與防保人員的比例整體在1∶0.3左右。與需求量相比，在較低社區衛生服務利用水平時，M縣和S區除了防保人員外的其他衛生技術人員實際配置量均超過需求量，而F區其他衛技人員均有不同程度的缺口，尤其是防保人員，缺口率達到565.6%；在中等社區衛生服務利用水平時，F區的防保人員缺口率達到921.5%；在較高社區衛生服務利用水平時，各個區縣的護理人員和防保人員均存在缺口，有3個區縣的檢驗人員出現缺口(見表3～5)。

表1 各區縣居民社區衛生服務利用情況

表2 各區縣在不同社區衛生服務利用水平時醫師需求量

注：缺口率=尚缺人數/實際人數×100%

表3 各區縣在較低社區衛生服務利用水平時其他崗位衛技人員需求情況

Table 3 Demand of other health workers at low level of community health service utilization in each district and county

區縣需求人數(人)護理防保藥劑檢驗影像 缺口率(%)護理 防保 藥劑 檢驗 影像M縣2626831-699-281-811-838-856S區64641963-1371778-574-468-601D區132132401376102386-10-57-175F區1461464415777565669046220合計3683681113718-262069-270-342-406

表4 各區縣在中等社區衛生服務利用水平時其他崗位衛技人員需求情況

Table 4 Demand of other health workers at middle level of community health service utilization in each district and county

區縣需求人數(人)護理防保藥劑檢驗影像缺口率(%)護理 防保 藥劑 檢驗 影像M縣63631963-271742-541-608-652S區888826941932839-411-264-448D區127127381365522263-46-91-205F區22522567221165292151593605873合計50350315050243313192-13-102-226

2.4 每千人口衛技人員需求量 在較低社區衛生服務利用水平時，M縣的每千人口衛技人員需求量最低，為0.72人/千人；D區最高，為2.35人/千人；在中等社區衛生服務利用水平時，S區和D區的每千人口衛技人員需求量均超過2人，分別達到2.15人/千人和2.26人/千人；在較高社區衛生服務利用水平時，4個區縣的每千人口衛技人員需求量均超過2人，S區和D區分別達到2.95人/千人和2.93人/千人(見表6)。

表5 各區縣在較高社區衛生服務利用水平時其他崗位衛技人員需求情況

Table 5 Demand of other health workers at high level of community health service utilization in each district and county

區縣需求人數(人)護理防保藥劑檢驗影像缺口率(%)護理 防保 藥劑 檢驗 影像M縣91912795611535-332-430-493S區121121361266414278-19112-241D區165165491681007321923417528F區309309933115127313050256712081576合計68668620568348164719349214107

表6 各區縣在不同社區衛生服務利用水平時每千人口衛技人員需求量

Table 6 Demand of health workers per thousand residents at different levels of community health service utilization in each district and county

區縣較低利用水平總數(人) 每千人口數(人/千人)中等利用水平總數(人) 每千人口數(人/千人)較高利用水平總數(人) 每千人口數(人/千人)M縣 90072217173314251S區 220156303215417295D區 456235438226568293F區 5041287751971066271合計127014917332032365277

3 討論

3.1 北京遠郊衛生人力配置的主要問題

3.1.1 衛技人力配置總量與居民健康需求存在差距 從目前居民對基層社區衛生服務較低利用水平來看，各區縣的每千人口衛技人員量基本能夠滿足甚至超過居民的需求。調查顯示4個區縣實際配置的每千人口衛技人員數達到1.51人/千人，而根據目前居民實際利用水平測算的衛生人力需求僅為1.49人/千人。但是，這種過剩是相對于目前的利用而言，目前僅有31.20%的門診患者、14.00%的住院患者首選社區，與全國農村在鄉鎮就醫患者所占比例(門診80%，住院40%)[9]有較大差距，而新醫改的目標之一就是促進居民對基層衛生服務的利用，原衛生部婦幼保健和社區衛生司推薦門診就醫首診在基層占90%。與全國平均水平和政策導向相比，北京遠郊區縣居民對基層衛生服務利用明顯不足，由于北京市醫療服務體系和服務可及性的特征，更多患者初診進入了區縣和市級醫療機構，流入社區級醫療機構患者的比例低于全國平均水平和醫療改革期望達到的水平。本研究假設當社區衛生服務機構能實際發揮健康守門人的作用，居民首診在社區的比例從30%提高到60%～90%，則每千人口需配置2～3名衛技人員，此時基層衛生人力會出現短缺，為了滿足未來居民的健康需求，仍需要逐步增加基層衛生人力。

3.1.2 崗位配置不平衡，護理和防保人員短缺 根據衛生計生委規定，醫護比例要達到1∶2。北京市衛生計生委要求的每2 000服務人口，社區衛生服務機構配置1名醫師、1名護理人員和1名防保人員。本研究顯示，雖然居民對基層機構醫療服務利用水平較低，但由于新醫改中基本公共衛生服務項目的開展，以及對基層機構職能的定位，各區縣的防保人員均有較大缺口，總體上還需增加2～6倍的防保人員，尤其是城鄉結合部、平原地區和半山區的防保人員明顯不能滿足需求。這與目前基層機構普遍缺乏專職防保人員，防保工作由醫療和護理人員兼任的實際情況相符[10]。其他衛技人員中，F區由于居民需求較大，護理、藥劑和影像人員均存在不足；M縣、S區和D區則主要表現為護理人員不足，藥劑、檢驗和影像人員略有過剩。可見，各區縣均存在人員配置與需求不相適應、衛生人力發展不平衡的情況，不同崗位人員的過剩與不足并存。人員配置與國家衛生計生委和北京市衛生計生委的要求還有較大差距。而且隨著社區康復養老服務需求增加，以及基層公共衛生服務均等化改革的深入[11]，護理和防保人員短缺的問題會更為突出。同類研究采用工作任務分析的方法，也認為北京社區衛生服務團隊中公共衛生人員存在較大缺口[12]。

3.2 北京遠郊衛生人力配置的建議 農村城鎮化程度(或經濟發展水平)、地形、人口數量與密度等因素是決定衛生服務需求的重要因素，也是配置基層衛生機構資源的重要影響因素[13]。本研究發現，各區縣衛生機構所處的社會經濟環境、當地群眾的醫療需求和社區機構自身的服務能力均有較大差距。因此，難以用某一個單一的模式或標準進行社區衛生服務機構的資源配置。從國際經驗來看，對較大區域的人力規劃可以根據地區內的居民組成、潛在的醫療需求，以及地區間差異進行科學測算和合理配置，對較小區域或邊遠農村的人員配置則需要根據具體的社會經濟情況、群眾需求和社區衛生服務機構現有條件合理有效地配置人力資源，并對處于弱勢的農村地區有適度的政策傾斜[14-15]。建議可以分兩種情況配置北京遠郊區縣社區衛生服務機構的衛生人力。

3.2.1 平原、城鄉結合部和半山區 從不同地理區域來看，平原、城鄉結合部和半山區的人力需求比較接近，在目前居民對基層衛生服務利用不充分的狀況下(門診首診比例僅占30%左右)，可每千服務人口配置1.5～2名衛技人員；當居民對基層衛生服務的利用水平提高，達到首診60%～90%在社區時，每千服務人口需配置2～3名衛技人員。從推進的時間來看，從政策調整到居民對服務利用水平的變化尚需3～5年的時間才能顯現出效果，因此建議近3年內根據較低利用水平的模型配置衛生人力，3年后逐步推進到中等和較高利用水平模型的每千服務人口配置2～3名衛技人員。

3.2.2 深山區 在山區和深山區的情況則有所不同，如果僅僅依據服務人口和居民需求配置衛生人力，則可能出現服務可及性非常差的問題；如果根據服務半徑配置衛生人力，則可能存在配置資源超出實際服務需求量的情況，出現資源閑置的問題。因此，需要綜合考慮社會經濟、地理條件和居民需求，在可及性相對較差的地區，即使需求較小，也要根據服務人口的狀況配置最基本的醫療服務提供團隊，從而保障轄區居民的基本醫療服務和公共衛生服務需求。這時，這些機構就需要政府部門給予更多的支持，機構人員配置則需由行政部門根據基本衛生服務提供水平和政府所能資助水平等因素綜合權衡。

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(本文編輯：崔沙沙)

The Allocation Standard of Manpower in Community Health Service Settings in Beijing Outer Suburb Area

WUNi-na,LYUZhao-feng,WANGXiao-yan,etal.

SchoolofHealthManagementandEducation，CapitalMedicalUniversity，Beijing100069,China

Objective To establish a health manpower demand model based on the actual utilization of community health services and to provide references for formulating the allocation standard of health manpower at grass-root level.Methods From April to June in 2012,we conducted field investigation with 3 133 residents in the community health service settings of 4 areas in Beijing outer suburb (including mountainous area,semi-mountainous area,plain area and rural-urban continuum).The health manpower demand and allocation status at grass-root level were analyzed,and the demand of community health workers was calculated by the health manpower demand method.Results The proportion of residents who chose community health service settings as the place for first contact diagnosis was only 31.20%,The total number of health workers in community health service settings was 1 293,with 1.51 health workers per thousand residents.If we assumed 30% of residents chose community health service settings to receive first contact diagnosis,1.49 health workers for per thousand residents were enough,while if the proportion increased to 60% to 90%,2 to 3 health workers per thousand residents were needed.There was a serious lack of nursing staff and prevention staff.Conclusion Currently,health workers allocated for per thousand residents in Beijing outer suburb can basically satisfy or even exceed residents′ demand.However,with the better fulfillment of the responsibility as the health gatekeeper,community health service settings in plain area,rural-urban continuum and semi-mountainous area should allocate 2 to 3 health workers per thousand residents.In mountainous area,basic health service team should be allocated according to service radium,accessibility and service population,in order to satisfy the basic demand for health service.

Community health service settings;Health manpower;Resource allocation;Standard

國家軟科學項目(2010GXS5D179)；教育部人文社會科學面上項目(10YJAZH055)；北京市哲學社會科學重大項目(11ZDA05)；北京市屬高等學校教學創新人才——教學名師項目(PHR201106207)；北京市哲學社會科學青年項目(10BdSH089)

100069北京市，首都醫科大學衛生管理與教育學院

吳妮娜，100069北京市，首都醫科大學衛生管理與教育學院；E-mail：wunina@ccmu.edu.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.005

2015-04-20；

2015-07-01)