肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)指標(biāo)研究

王萬鵬，馮 靜，許 蕾，高海英，賈德興

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·論著·

肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)指標(biāo)研究

王萬鵬，馮 靜，許 蕾，高海英，賈德興

目的 了解血清腹腔積液清蛋白梯度(SAAG)、門靜脈內(nèi)徑(PVD)及血小板計(jì)數(shù)與脾長徑比值(Plt/S-D)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 抽取2013年1—12月，在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬濰坊市人民醫(yī)院接受住院治療的肝炎肝硬化患者50例。根據(jù)有無食管胃底靜脈曲張破裂出血，將其分為出血組(n=26)和非出血組(n=24)。比較并分析兩組SAAG、PVD及Plt/S-D，繪制SAAG、PVD、Plt/S-D及三者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)測(cè)的受試者工作特征(ROC)曲線。結(jié)果 (1)兩組SAAG、PVD及Plt/S-D比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；非條件Logistic回歸分析顯示，SAAG、PVD及Plt/S-D對(duì)肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)SAAG、PVD、Plt/S-D對(duì)肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積分別為0.74、0.81及0.67。SAAG取值為20.50 g/L時(shí)，靈敏度為80.8%，特異度為58.3%；取值為20.10 g/L時(shí)，靈敏度為65.4%，特異度為62.5%。PVD取值為13.50 mm時(shí)，靈敏度為80.8%，特異度為66.3%；取值為14.25 mm時(shí)，靈敏度為65.4%，特異度為83.3%。Plt/S-D取值為0.88×109個(gè)/mm時(shí)，靈敏度為80.8%，特異度為66.7%；取值為0.97×109個(gè)/mm時(shí)，靈敏度為65.4%，特異度為66.7%。(3)SAAG、PVD及Plt/S-D聯(lián)合應(yīng)用對(duì)肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)測(cè)的評(píng)分公式為：預(yù)測(cè)出血評(píng)分=SAAG×PVD÷Plt/S-D，ROC曲線下面積為0.91，取值為890.35時(shí)有最佳的靈敏度和特異度，分別為87.8%和90.7%。結(jié)論 SAAG、PVD及Plt/S-D是肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的影響因素，三項(xiàng)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。

肝炎；肝硬化；食管胃底靜脈曲張破裂出血；預(yù)測(cè)

王萬鵬，馮靜，許蕾，等.肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)指標(biāo)研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(22)：2676-2679.[www.chinagp.net]

Wang WP,Feng J,Xu L,et al.Predictive indicators of esophageal varices bleeding in hepatitis patients with liver cirrhosis[J].Chinese General Practice，2015，18(22)：2676-2679.

我國約有50%的肝硬化患者存在食管胃底靜脈曲張，而門靜脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，年發(fā)病率為5%～15%[1]，病死率超過20%[2-3]。盡管40%的肝硬化患者的食管胃底靜脈曲張破裂出血可以自行停止或經(jīng)內(nèi)科治療改善，但治療后近期內(nèi)再出血的病死率仍高達(dá)20%左右[1]。因此，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肝硬化患者食管胃底靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)防出血、改善預(yù)后及降低病死率都極為重要。目前，臨床上一般以內(nèi)鏡檢查為食管胃底靜脈曲張的診斷方法，通過對(duì)曲張靜脈進(jìn)行分析來預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)。但內(nèi)鏡檢查本身就存在誘發(fā)出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)，且易受患者身體情況和其他因素的影響，故多數(shù)患者無法耐受或拒絕接受此檢查。既往有研究嘗試采用其他替代指標(biāo)來診斷或預(yù)測(cè)食管胃底靜脈曲張程度和破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，如血小板計(jì)數(shù)、脾臟大小及門靜脈內(nèi)徑(PVD)等，但單一應(yīng)用這些指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值較低[4-5]。本研究同時(shí)采用血清腹腔積液清蛋白梯度(SAAG)、PVD及血小板計(jì)數(shù)與脾長徑比值(Plt/S-D)對(duì)肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血進(jìn)行預(yù)測(cè)，旨在評(píng)價(jià)三者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 采用查看病歷的方式，收集患者一般資料，包括性別、年齡、飲酒情況、臨床癥狀、用藥情況及既往病史等。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè) (1)于空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取患者靜脈血，采用羅氏全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血清清蛋白檢測(cè)和血常規(guī)檢查；(2)在患者知情同意的情況下，行腹腔穿刺術(shù)，采用羅氏全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行腹腔積液清蛋白定量檢測(cè)；(3)采用GE彩色多普勒(美國)測(cè)量患者PVD和脾臟長徑。SAAG=血清清蛋白-腹腔積液清蛋白。

2 結(jié)果

2.1 兩組SAAG、PVD及Plt/S-D比較 兩組SAAG、PVD及Plt/S-D比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

2.2 肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血影響因素的非條件Logistic回歸分析 以食管胃底靜脈曲張破裂出血為應(yīng)變量，以SAAG、PVD及Plt/S-D為自變量，進(jìn)行非條件Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，SAAG、PVD及Plt/S-D對(duì)肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 SAAG、PVD、Plt/S-D及三者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)價(jià)值 (1)繪制SAAG、PVD及Plt/S-D對(duì)肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)測(cè)的ROC曲線(見圖1)。ROC曲線下面積分別為0.74、0.81及0.67，以靈敏度和特異度和的最大值確定每個(gè)參數(shù)的最佳臨界點(diǎn)：SAAG取值為20.50 g/L時(shí)，靈敏度為80.8%，特異度為58.3%；取值為20.10 g/L時(shí)，靈敏度為65.4%，特異度為62.5%。PVD取值為13.50 mm時(shí)，靈敏度為80.8%，特異度為66.3%；取值為14.25 mm時(shí)，靈敏度為65.4%，特異度為83.3%。Plt/S-D取值為0.88×109個(gè)/mm時(shí)，靈敏度為80.8%，特異度為66.7%；取值為0.97×109個(gè)/mm時(shí)，靈敏度為65.4%，特異度為66.7%。(2)聯(lián)合應(yīng)用SAAG、PVD及Plt/S-D，建立預(yù)測(cè)肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的評(píng)分系統(tǒng)，預(yù)測(cè)出血評(píng)分=SAAG×PVD÷Plt/S-D，計(jì)算每例患者的總分。以1-特異度為橫坐標(biāo)，以靈敏度為縱坐標(biāo)構(gòu)建ROC曲線(見圖2)，所得曲線下面積為0.91，取值為890.35時(shí)，有最佳靈敏度和特異度，分別為87.8%和90.7%。

表1 兩組SAAG、PVD及Plt/S-D比較

注：SAAG=血清腹腔積液清蛋白梯度，PVD=門靜脈內(nèi)徑，Plt/S-D=血小板計(jì)數(shù)與脾長徑比值

表2 肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血影響因素的非條件Logistic回歸分析

Table 2 Non-conditional logistic regression analysis of influencing factors for EGVB in hepatitis patients with liver cirrhosis

自變量β值SEWaldχ2值P值OR(95%CI)SAAG008007104<005109(107，127)PVD054018853<005171(119，242)Plt/S-D043075031<005154(132，602)

3 討論

肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓是食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要原因，門靜脈高壓發(fā)生時(shí)，食管胃底靜脈曲張程度加重，出血風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究顯示，當(dāng)門靜脈壓力>12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時(shí)，食管胃底曲張的靜脈壓力達(dá)到管壁彈性限度，靜脈曲張破裂出血發(fā)生，故監(jiān)測(cè)門靜脈壓力對(duì)預(yù)測(cè)出血有重要意義[6]。吳詩品等[7]發(fā)現(xiàn)，PVD>13 mm、脾靜脈內(nèi)徑>9 mm，提示門靜脈高壓；PVD>14 mm、脾靜脈內(nèi)徑>10 mm，提示有食管胃底靜脈曲張可能性。肖紹樹[8]發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者PVD≥15 mm、脾靜脈內(nèi)徑≥10 mm，可作為預(yù)測(cè)食管胃底靜脈曲張破裂出血的參考指標(biāo)。Chalasani等[9]發(fā)現(xiàn)，脾臟增大和血小板計(jì)數(shù)降低是重度靜脈曲張的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，脾臟增大是門靜脈高壓的表現(xiàn)之一。

注：1：SAAG=血清腹腔積液清蛋白梯度，2：PVD=門靜脈內(nèi)徑，3：Plt/S-D=血小板計(jì)數(shù)與脾長徑比值

圖1 SAAG、PVD及Plt/S-D對(duì)肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)測(cè)的ROC曲線

Figure 1 The ROC curves of SAAG,PVD and Plt/S-D predicting EGVB in hepatitis patients with liver cirrhosis

圖2 SAAG、PVD及Plt/S-D聯(lián)合應(yīng)用對(duì)肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)測(cè)的ROC曲線

Figure 2 ROC curves of the combined application of SAAG,PVD and Plt/S-D predicting EGVB in hepatitis patients with liver cirrhosis

Giannini等[10]對(duì)266例肝硬化患者分別進(jìn)行了回顧性和前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)Plt/S-D臨界值為909時(shí)，靜脈曲張程度的陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為96%和100%。李朝輝等[11]對(duì)73例肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張的患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)Plt/S-D與食管胃底靜脈曲張程度呈明顯相關(guān)性，且所有重度曲張患者的Plt/S-D均≤894。Chawla等[12]通過研究發(fā)現(xiàn)，Plt/S-D可以成為一個(gè)篩檢門靜脈高壓患者初級(jí)預(yù)防內(nèi)鏡檢查的實(shí)用參數(shù)模型。有研究顯示，SAAG只由門靜脈壓力決定，不受血清清蛋白、腹腔積液感染、利尿劑使用、治療性腹腔穿刺、清蛋白輸注及肝臟疾病病因等因素影響，且SAAG與門靜脈壓力呈正相關(guān)關(guān)系，隨著SAAG的升高，食管胃底靜脈曲張和破裂出血發(fā)生率升高，提示SAAG對(duì)肝硬化門靜脈高壓性食管胃底靜脈曲張破裂出血有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[13-14]。SAAG>20 g/L，需高度警惕食管胃底靜脈曲張破裂出血的可能[15]。

門靜脈壓的檢測(cè)包括游離肝靜脈壓力、肝靜脈插管測(cè)定肝靜脈契壓、肝靜脈壓力梯度及門靜脈造影時(shí)測(cè)壓等，也可以在內(nèi)鏡下直接行靜脈穿刺測(cè)壓。其中內(nèi)鏡下靜脈穿刺測(cè)壓和肝靜脈壓力梯度的臨床價(jià)值較高，但實(shí)際操作較難，目前主要用于科學(xué)研究?，F(xiàn)在臨床上主要通過內(nèi)鏡檢查食管胃底靜脈曲張程度來預(yù)測(cè)破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，但內(nèi)鏡檢查在操作過程中會(huì)給患者帶來痛苦，有誘發(fā)出血的危險(xiǎn)，且容易受患者身體狀況限制，臨床上難以普及。近年來，研究者們開始探討采用實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲影像學(xué)及CT等無創(chuàng)性手段來評(píng)估門靜脈高壓和食管胃底靜脈曲張程度，以達(dá)到預(yù)測(cè)消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的目的。

本研究結(jié)果顯示，出血組患者的SAAG、PVD及Plt/S-D與非出血組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非條件Logistic回歸分析顯示，SAAG、PVD及Plt/S-D均為肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為了全面、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)SAAG、PVD及Plt/S-D的預(yù)測(cè)價(jià)值，以 1-特異度為橫坐標(biāo)，以靈敏度為縱坐標(biāo)，構(gòu)建SAAG、PVD及Plt/S-D的ROC曲線，ROC曲線下面積分別為0.74、0.81及0.67，提示使用單一因素預(yù)測(cè)肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的靈敏度和特異度均不高，出血預(yù)測(cè)價(jià)值較低。為提高靈敏度和特異度，聯(lián)合應(yīng)用SAAG、PVD及Plt/S-D建立一個(gè)預(yù)測(cè)出血評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)評(píng)分構(gòu)建ROC曲線，所得曲線下面積為0.91，取值為890.35時(shí)有最佳靈敏度和特異度，且靈敏度和特異度水平較高，提示當(dāng)肝炎肝硬化患者的出血評(píng)分達(dá)到890.35時(shí)應(yīng)進(jìn)行出血預(yù)防性治療。

綜上所述，SAAG、PVD及Plt/S-D均為肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的影響因素，且三者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)肝炎肝硬化患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，可用于出血高危人群的初步篩查。

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(本文編輯：王鳳微)

Predictive Indicators of Esophageal Varices Bleeding in Hepatitis Patients With Liver Cirrhosis

WANGWan-peng,FENGJing,XULei,etal.

DepartmentofInfectiousDiseases,WeifangPeople′sHospital,Weifang261041,China

Objective To evaluate the value of the combined application of serum-ascites albumin gradient(SAAG),portal vein diameter(PVD) and the ratio of platelet count/spleen-diameter(Plt/S-D) in predicting esophageal varices bleeding(EGVB) in hepatitis patients with liver cirrhosis.Methods We enrolled 50 hepatitis patients with liver cirrhosis who received hospitalized treatment in Weifang People′s Hospital Affiliated to Weifang Medical College from January to December 2013.According to whether EGVB occurred,the subjects were divided into two groups:bleeding group(n=26) and non-bleeding group(n=24).We analyzed and compared SAAG,PVD and Plt/S-D between the two groups.The ROC curves of SAAG,PVD,Plt/S-D and their combined application predicting EGVB in hepatitis patients with liver cirrhosis was drawn.Results (1)The two groups were significantly different(P<0.01) in SAAG,PVD and Plt/S-D;non-conditional logistic regression analysis showed that SAAG,PVD and Plt/S-D had significant influence(P<0.05) on EGVB in hepatitis patients with liver cirrhosis.(2)The areas under ROC curves of SAAG,PVD and Plt/S-D predicting EGVB in hepatitis patients with liver cirrhosis were 0.74,0.81 and 0.67 respectively.When the value of SAAG was 20.50 g/L,the corresponding sensitivity was 80.8% and the specificity was 58.3%;when the value of SAAG was 20.10 g/L,the corresponding sensitivity was 65.4% and the specificity was 62.5%.When the value of PVD was 13.50 mm,the corresponding sensitivity was 80.8% and the specificity was 66.3%;when the value of PVD was 14.25 mm,the corresponding sensitivity was 65.4% and the specificity was 83.3%.When the value of Plt/S-D was 0.88×109個(gè)/mm,the corresponding sensitivity was 80.8% and the specificity was 66.7%;when the value of Plt/S-D was 0.97×109個(gè)/mm,the corresponding sensitivity was 65.4% and the specificity was 66.7%.(3)The evaluation formula of the combined application of SAAG,PVD and Plt/S-D predicting EGVB in hepatitis patients with liver cirrhosis was found:score of bleeding prediction=SAAG×PVD÷Plt/S-D.When the area under ROC was 0.91 and the value was 890.35,we got the highest sensitivity and specificity,which were 87.8% and 90.7%.Conclusion SAAG,PVD and Plt/S-D are the influencing factors for EGVB in hepatitis patients with liver cirrhosis.The combined application of the three factors has higher value in predicting EGVB in hepatitis patients with liver cirrhosis.

Hepatitis;Liver cirrhosis;Esophageal varices bleeding;Forecasting

261041 山東省濰坊市人民醫(yī)院感染性疾病科

王萬鵬，261041 山東省濰坊市人民醫(yī)院感染性疾病科；E-mail：wangwanpeng0630@163.com

R 575

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.013

2015-04-02；

2015-06-01)