初級醫療保健體系的“三個支點”：美國加州與中國廣東省的比較

黃敏芳，魏東海，Louis Rubino，王練深，李大壯，丁伯鳳，李 干

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·世界全科醫學工作瞭望·

初級醫療保健體系的“三個支點”：美國加州與中國廣東省的比較

黃敏芳，魏東海，Louis Rubino，王練深，李大壯，丁伯鳳，李 干

初級醫療保健體系是一個國家醫療衛生系統的門戶和基礎。構成初級醫療保健體系的要素很多，但該體系的建立與完善離不開全科醫師、醫療保險和政府衛生投入“三個支點”的支撐。本文通過對美國加州和中國廣東省初級醫療保健體系的“三個支點”進行比較分析，認為我國健全初級醫療保健體系的首要任務是培養合格的全科醫師；其次是建立多元化的醫療保險體系，加強醫療保險與初級醫療保健體系的政策對接；同時需加大政府衛生投入力度，拓寬衛生籌資渠道。

初級衛生保??；全科醫師；醫療保險；政府衛生投入；加利福尼亞州；廣東省

黃敏芳，魏東海，Rubino L，等.初級醫療保健體系的“三個支點”：美國加州與中國廣東省的比較[J].中國全科醫學，2015，18(10)：1105-1108.[www.chinagp.net]

Huang MF,Wei DH,Rubino L,et al."Three Pivots" of primary care system:a comparison between State of California in the United States and Guangdong Province in China [J].Chinese General Practice，2015，18(10)：1105-1108.

初級醫療保健體系是一個國家醫療衛生體系的門戶和基礎。健全的初級醫療保健體系對提升國民健康水平、防止國家衛生投入過快增長、體現醫療衛生服務福利性有重要意義。構成初級醫療保健體系的要素很多，但筆者認為該體系的建立與完善離不開全科醫師、醫療保險和政府衛生投入“三個支點”的支撐。筆者對中美初級醫療保健體系進行初步探究，進而發現兩者之間具有共性(福利性)和一定的可比性。同時，作為世界第一大經濟體，美國初級醫療保健體系相對比較成熟、完善，對我國起步較晚的初級醫療保健體系建設具有重要借鑒意義。為此，本文比較了美國加利福尼亞州(State of California，簡稱加州)和中國廣東省初級醫療保健體系的“三個支點”，借鑒美國經驗，立足我國國情，以期為我國健全和完善初級醫療保健體系提供建議和參考。

1 加州與廣東省初級醫療保健體系“三個支點”的比較

1.1 加州與廣東省基本情況概述 加州與廣東省在經濟發展狀況、地理位置、人口及衛生狀況方面存在一定的相似之處(見表1)。經濟發展方面，兩者均是兩國經濟比較發達的地區。地理位置方面，加州地處美國西南部，陸地面積占全美陸地總面積的4.41%，位居全美第三；廣東省則地處中國大陸南部，陸地面積占中國陸地總面積的1.87%。人口方面，加州人口數占全美人口總數的11.97%，為美國第一大州；廣東省人口數占全國人口總數的7.76%，位居中國第一。衛生狀況方面，兩地區均發展態勢良好，加州人口出生率及居民預期壽命均高于全美平均水平，死亡率低于全美平均水平；廣東省人口出生率、死亡率低于全國平均水平，居民預期壽命高于全國平均水平。綜上所述，本文對加州和廣東省的初級醫療保健體系進行比較，有一定的代表性和可比性。

表1 加州和廣東省基本情況比較[1-7]

Table 1 Comparison of basic information between State of California and Guangdong Province

國家地區地理面積(萬平方公里)人口數(億人)衛生狀況出生率(‰) 死亡率(‰) 預期壽命(歲)美國914.763.0912.608.0778.61加州40.350.3713.206.3780.37中國960.0013.4011.937.1474.83廣東省17.971.0410.454.3576.49

1.2 全科醫師 全科醫師是高質量初級醫療保健服務的最佳提供者，是健康保健系統的最佳“守門人”[8]。如表2所示，加州約有全科醫師30 000人[9]，每萬人口全科醫師數4.73，高于全美平均數4.61[10]；廣東省擁有全科醫師7 940人，每萬人口全科醫師數僅為0.75，低于全國平均水平0.81[7]。在全科醫師培養模式上，加州統一實行“4+4+3”培養模式，全科醫師需經至少11年全面而規范的培訓和考核，方可獲得行醫資格；當前廣東省全科醫師培養仍主要以非全科專業醫師轉崗培訓、基層在崗醫生培訓為主，逐步實行“5+3”規范化培養模式。在加州，全科醫師年收入約為18萬美元[11]，同時，全科醫師可自由在各類衛生機構執業，醫生自主權和自我認同度高，職業發展前景樂觀；廣東省全科醫師則受“單位人”身份和執業制度不完善的制約，大多數固身執業于基層醫療機構，職業晉升機會少，工資待遇差，調查結果顯示，我國醫生年收入約6.7萬，全科醫師約5萬，收入墊底，廣東省亦然[12]。

1.3 醫療保險 加州醫療保險體系以私人醫療保險為主，公共醫療保險為輔，具有高度市場化、多元化的特點(見表3)。2010—2012年加州醫保覆蓋率平均為78.80%，約有700萬居民沒有醫療保險[13]。在奧巴馬新醫改的推動下，加州建立健康保險交易所，即“加州全?！?Covered California)，試圖在醫保市場中引入競爭機制，為居民提供價廉的醫保計劃，實現全民醫保。相對而言，廣東省醫療保險體系以基本醫療保險制度為主，補充醫療保險為輔，城鄉醫療救助保底，具有政府干預強、網狀兜底和形式單一的特點。2012年廣東省醫療保險參保人數達8 421.81萬人，全省醫療保險覆蓋率達97.52%[14]，基本實現全民醫保。

表2 加州和廣東省全科醫師隊伍比較

Table 2 Comparison of general practitioner team between State of California and Guangdong Province

地區全科醫師(人)全科醫師/萬人口數培養模式薪酬待遇發展前景加州300004.73“4+4+3”模式:4年綜合院校本科教育、4年醫學院校研究生學習和3年全科住院醫師培訓高,年收入18萬美元樂觀廣東省79400.75①“5+3”模式:5年臨床醫學(含中醫學)專業本科教育、3年全科醫師規范化培養;②臨床或中醫類別的執業醫師轉崗培訓;③基層在崗醫生培訓普遍較低,無準確數據堪憂

加州和廣東省在初級醫療保健體系中都利用醫療保險的政策平臺，積極發揮社區首診的“守門人”作用，但運行機制不同。在加州，法律上沒有強行規定參保者進行社區首診，醫療保險機構利用經濟制約機制來引導患者在全科醫師處首診：一方面規定參保者的就醫程序，即參保者就診必須先找全科醫師，經全科醫師轉診才能到?？漆t生處或醫院就診，否則醫藥費無法報銷；另一方面規定?？漆t師或醫院接受參保患者的標準，即以全科醫師的轉診推薦信為依據，否則無法從醫保中獲得所有醫療服務報酬。在廣東省，醫療保險機構主要以拉大不同級別機構就診的報銷比例檔次來激勵參保者到初級醫療保健機構就診，目前普遍實行“兩定”管理，即定點醫療機構和定點零售藥店，參保者可隨意定點1家初級醫療保健機構和1家大醫院(“一大一小”原則)。

1.4 政府衛生投入 WHO公布數據顯示，2012年美國、中國衛生費用支出占GDP比重分別為17.9%、5.4%；政府衛生費用支出占政府總支出比例方面，美國19.9%、中國12.5%?；卺t療衛生服務的公平性和福利性，美國聯邦政府、各州及地方政府每年都投入大量的衛生資金，幫助弱勢人群獲得初級醫療保健服務。2011年度美國健康資源和服務管理局(HRSA)財政預算中，加州各項醫療衛生項目的資金投入總額達8.28億美元，其中初級醫療保健體系獲資助3.82億美元，占總額的46.14%[15]；2012—2013年度加州政府財政預算中，醫療衛生的投入資金達4 549.36萬美元，占政府總支出的31.9%[16]；2013年疾病預防控制中心(CDC)財政預算中，用于發展加州慢性病預防和健康教育項目的金額為0.25億美元[17]。

表3 加州和廣東省醫療保險體系比較

Table 3 Comparison of health insurance system between State of California and Guangdong Province

地區類型特點覆蓋率(%)運行機制加州①私人醫療保險:雇主為員工購買的團體醫療保險、居民自行購買的私人醫療保險;②公共醫療保險:聯邦老年人照顧計劃(Medicare)、加州醫療補助計劃(Medi-Cal)、其他公共醫療保險市場化、多元化78.80經濟制約機制:醫方和參保者廣東省①基本醫療保險:城鎮職工醫保和城鄉居民醫保;②補充醫療保險:大額醫療補助保險、企業補充醫療保險等商業保險;③城鄉醫療救助政府干預強、網狀兜底、形式單一97.52經濟激勵機制:參保者

廣東省初級醫療保健機構的收入來源包括政府直接投入(財政補助收入)、醫療收入、上級補助收入和其他收入四大部分，其中以財政補助收入(35.78%)及醫療收入(61.34%)為主[18]。由于初級醫療保健機構醫療服務價格偏低，醫療服務收入有限，政府財政補助尤為重要。如表4所示，近年來廣東省初級醫療保健機構的財政補助額逐年上漲，但占衛生財政補助總額的比重波動起伏，依次為22.96%、23.90%、17.23%、21.52%；醫院的財政補助額亦逐年上漲，每年約為初級醫療保健機構的2倍，且占衛生財政補助總額的比重穩定在40%以上。此外，我國財政撥款主要通過中央、省及縣(市、區)各級政府逐層下達，其中初級醫療保健機構財政補助投入以縣(市、區)級財政為主。

表4 2009—2012年廣東省初級醫療保健機構和醫院財政補助情況(億元)

Table 4 Status of financial aid to primary care settings and hospitals in Guangdong Province from 2009 to 2012

年份(年)初級醫療保健機構*醫院財政補助總額200925.9450.91112.97201028.2652.49118.25201131.4878.21182.67201246.9889.86218.30

注：*廣東省初級醫療保健機構，即基層醫療衛生機構，包括城市社區和鄉鎮衛生院；資料來源于《2009—2012年廣東省衛生統計年鑒》

2 討論與分析

2.1 廣東省全科醫師數量“捉襟見肘”，培養模式有待規范 由于奧巴馬新醫改下參保人群的劇增，目前加州亦存在著全科醫師短缺的現象。但是加州采用統一嚴格的全科醫師培養模式，保證了全科醫師以質量為導向和標準化的培養來源，從而滿足居民的初級醫療保健服務需求。且全科醫師具有樂觀的發展前景和豐厚的薪酬待遇，社會認可度非常高。廣東省全科醫師數量“捉襟見肘”，距離“2015年全省基層醫療機構全科醫師達到1.5萬名以上”[19]和每萬居民中有2～3名全科醫師的目標還比較遠[20]，且目前由在崗培訓和轉崗培訓而來的全科醫師質量參差不齊，難以取得居民的信任及滿足居民衛生服務需求，而又因全科醫師晉升空間狹窄、工資待遇較低等問題，全科醫師流失現象令人擔憂。

2.2 廣東省醫療保險種類單一，醫保政策發揮作用小 雖然廣東省與加州均以實現醫療保險廣覆蓋為目標，但加州醫療保險體系呈現多樣化的特點，廣東省則險種比較單一，難以滿足居民多層次的醫療保障需求。加州通過醫保政策的經濟制約機制及市場機制，把初級醫療保健服務引導到患者就醫流程中，并結合醫、保、患三方互相協調的內部環境，增加了患者對全科醫師首診的接受性。而廣東省單純地通過提高醫保報銷比例，引導居民向初級醫療保健機構就醫，實踐證明引導作用不大。與加州相比，廣東省醫保政策對醫療服務提供方(特別是二、三級醫院)的經濟制約力度有待加強，其作用未能最大化發揮。

2.3 廣東省政府衛生投入力度稍顯不足，資金不足成發展瓶頸 上述數據表明，美國政府對初級醫療保健體系投入了大量資金，雖有浪費的可能，但可看出政府對初級醫療保健體系的重視程度。我國政府對初級醫療保健體系衛生投入力度總體不足，且重點投入對象相反，初級衛生保健機構獲得的補助較低。行政性的層級下撥方式，往往會招致各級財政“分灶吃飯”的現象，最終亦致初級醫療保健機構獲得的補助額度較少。總體上，資金不足成為初級醫療保健體系發展的瓶頸。

3 政策建議

3.1 嚴格推行“5+3”培養模式，以培養合格全科醫師為首要任務 合格的全科醫師是支撐初級醫療保健體系運行的最關鍵支點。目前我國某些全科醫師培訓存在著參訓人員底子較薄、理論培訓與實踐銜接不夠等問題，這些年來證明實際效果不佳。我國可借鑒加州經驗，取消在崗或轉崗培訓的全科醫師培養方式，將重點轉入到規范的“5+3”培養模式。同時，可借鑒上海市倡導實行的全科醫學教育“四證合一”政策，即全科醫師研究生畢業后可獲得研究生畢業證書、碩士學位證書、執業醫師資格證書、上海市住院醫師規范化培訓合格證書4本證書，使得全科醫師的職稱晉升和工資待遇具有明顯優勢。此外，筆者建議進一步提高在崗全科醫師的薪酬待遇、社會聲望等，營造良好發展前景，留住人才。

3.2 建立多元化醫療保障體系，加強醫保與初級醫療保健體系的政策對接 借鑒美國經驗，我國應建立多元化醫療保險體系，滿足居民多層次的醫療保障需求：引入社會資本發展商業醫療保險，豐富醫療保險險種，予以定點資格，鼓勵個人及企業購買商業醫療保險；建立國家或省級的福利性醫療保險，保障各類弱勢人群；亦可借助社會基金力量，建立基金互助，擴大醫療救助渠道。與此同時，加強醫保與初級醫療保健體系的政策對接：改革醫保支付方式，合理確定報銷比例；加強對參保者就醫行為引導和醫療服務供給方醫療行為制約力度；適當引入市場機制，形成醫、保、患三方互相調節的內部環境，保證初級醫療保健體系的穩定性。

3.3 加大政府衛生投入力度，拓寬衛生籌資渠道 充足的資金支持是初級醫療保健體系可持續發展的必要條件。筆者建議我國加大政府對初級醫療保健體系的投入力度，支持優先發展初級醫療保健機構；明確各級政府財政分擔比例，確保政府補助資金及時并足額地撥付到初級醫療保健機構。與此同時，我國應當健全初級醫療保健機構的補償機制，拓寬衛生籌資渠道，如引入民營資本、民間慈善基金等支持初級醫療保健體系的發展。

總而言之，當前我國新醫改大背景下，培養合格的全科醫師、建立完善的醫療保險體系和確保充足的衛生經費，從而建立健全初級醫療保健體系已經成為共識。當然，除上述“三個支點”外，完善初級醫療保健體系仍需要多方面因素的支撐，如初級醫療保健機構和大醫院的合作以及如何合作也是完善初級醫療保健體系的重要研究領域，有待進一步研究。

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[19]廣東省人民政府.廣東省鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制實施方案的通知[Z].2013.

[20]廣東省人民政府.廣東省關于建立全科醫師制度的實施意見[Z].2012.

(本文編輯：崔沙沙)

"Three Pivots" of Primary Care System:A Comparison Between State of California in the United States and Guangdong Province in China

HUANGMin-fang,WEIDong-hai,LouisRubino,etal.

SchoolofHealthManagement,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510182,China

Primary care system is the portal and foundation of a nation′s health system.There are lots of elements in primary care system,but it cannot be established and developed without the support of "Three Pivots" which include general practitioner,health insurance and government health input.The "Three Pivots" of primary care system were compared between State of California in the United States and Guangdong Province in China.The study came up with several suggestions for the improvement of primary care system in China.The primary task is to train qualified general practitioners;another important task is to build diversified health insurance system and strengthen the connection of between health insurance and primary care system;the government should also intensify the health input and broaden health financing channels.

Primary health care;General practitioner;Health insurance;Government health input;State of California;Guangdong Province

美國中華醫學基金會(CMB)基金資助(11-076)

510182廣東省廣州市，廣州醫科大學衛生管理學院(黃敏芳，魏東海，王練深，李大壯，丁伯鳳，李干)；2013—2014年美國加州州立大學北嶺分校訪問學者(黃敏芳)；美國加州州立大學北嶺分校(Louis Rubino)

魏東海，510182廣東省廣州市，廣州醫科大學衛生管理學院；E-mail：weidhai@vip.163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.001

2015-01-10；

2015-02-18)