北京市海淀區青龍橋社區衛生服務中心開展家庭醫生式服務的實踐與思考

鄧宏艷，李一童

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·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

北京市海淀區青龍橋社區衛生服務中心開展家庭醫生式服務的實踐與思考

鄧宏艷，李一童

目的 對海淀區青龍橋社區衛生服務中心家庭醫生式服務實踐進行總結，以期進一步完善和優化家庭醫生式服務模式，并為其他社區衛生服務機構提供參考。方法 青龍橋社區衛生服務中心組建了10支新型全科服務團隊，初步形成了以全科醫生為主導，以全科服務團隊為載體，以社區為單位，以社區衛生服務中心-社區衛生服務站-家庭醫生式服務工作站為工作平臺，以簽約居民健康管理為主要內容的家庭醫生式服務模式。對青龍橋社區衛生服務中心2010—2014年家庭醫生式服務工作進行回顧，并收集衛生統計報表、團隊績效考核數據進行分析總結。結果 截止到2014-12-31，建立并完善了家庭健康檔案11 782戶，居民個人健康檔案45 731份，并全部錄入醫生工作站系統；家庭醫生式服務簽約8 254戶、31 942人。2011—2014年，高血壓和2型糖尿病患者的規范化管理人數、規范化管理率、血壓血糖控制人數及控制率呈提高趨勢。2010—2014年，中心診療人次、業務收入呈持續增長趨勢。簽約居民對社區衛生服務滿意度較高。結論 青龍橋社區衛生服務中心實施的家庭醫生式服務模式初見成效，是符合現有醫療資源的服務模式，但還存在著家庭醫生式服務沒有明確的規范、人力資源相對不足、信息化建設滯后等問題亟待解決。

家庭醫生式服務；全科服務團隊；服務模式

鄧宏艷，李一童.北京市海淀區青龍橋社區衛生服務中心開展家庭醫生式服務的實踐與思考[J].中國全科醫學，2015，18(10)：1145-1149.[www.chinagp.net]

Deng HY,Li YT.Practice of and thought about family doctor service in Qinglongqiao community health center of Haidian District,Beijing[J].Chinese General Practice，2015，18(10)：1145-1149.

2006年國務院頒布的《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》明確了發展社區衛生服務的總體方向、基本原則和執行框架[1]，2010年起北京、上海等城市提出了“家庭醫生服務”的概念。北京市家庭醫生式服務是借鑒英國、澳大利亞、加拿大、古巴等國家較為成熟的家庭醫生服務模式結合我國實際而提出的一種新型社區衛生服務理念[2]，它不同于國外的“家庭醫生”，而是以社區衛生服務團隊為核心，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規范服務的原則下與服務家庭簽訂協議，為居民提供主動、連續、綜合的健康責任制管理服務[3]。海淀區青龍橋社區衛生服務中心自2010年下半年開始在轄區開展家庭醫生式服務宣傳，2011年實施家庭醫生式服務，本文對該中心開展家庭醫生式服務的實踐情況進行總結，并深入探索符合該社區特點的服務模式，以期進一步完善和優化家庭醫生式服務模式，更好地完成轄區居民的健康管理。

1 中心的基本情況

青龍橋社區衛生服務中心成立于2008年8月，中心業務用房2 500 m2，下設5個社區衛生服務站。中心編制124人，現有職工121人，年齡20～52歲，平均36.7歲；男29人，女92人。其中衛生技術人員99人，高級職稱9人，中級職稱35人，初級職稱55人；本科以上學歷5人，本科學歷43人，專科學歷37人，中專學歷14人。青龍橋社區衛生服務中心是一所成立時間短、以初、中級衛生技術人員為主體、人員年輕化的社區衛生服務中心。

2 服務轄區的基本情況

青龍橋社區衛生服務中心承擔著海淀區青龍橋、馬連洼兩個街道的社區衛生服務工作，共35個居委會，常住人口19.5萬，戶籍人口10.4萬，其中老年人口1.53萬，轄區面積28.69平方公里，是海淀區惟一一所承擔兩個街道社區衛生服務工作的中心。青龍橋、馬連洼兩個街道均位于北五環外，為典型的北京城鄉結合部特點。流動人口眾多，人戶分離現象嚴重；轄區內有中央黨校、軍事科學院、國防大學、國際關系學院及國家安全部等涉密社區，開展家庭醫生式服務工作難度較大。

3 家庭醫生式服務模式的實踐

幾年來，為了能規范有序、因地制宜地推進家庭醫生式服務，我們不斷實踐、思考、調整，最終把家庭醫生式服務模式定位為以全科醫生為核心，以全科服務團隊為載體，依托中心內部資源、社區資源和衛生縱向資源的支撐，為簽約居民提供健康管理服務。通過開展家庭醫生式服務將基本醫療和公共衛生有序結合，期望與簽約居民建立長期穩定的服務關系，提高居民對社區衛生服務機構的信任度，引導居民選擇在中心及下設社區衛生服務站就醫。

3.1 制定家庭醫生式服務方案 依據北京市衛生局等八部門制定并下發的《關于進一步推進社區衛生改革與管理工作的意見》(京衛基層字[2010]25號)和北京市衛生局、人力資源和社會保障局印發的《北京市社區衛生家庭醫生式服務工作方案》(京衛基層字[2011]10號)，青龍橋社區衛生服務中心在2011年3月制定了工作方案，確定了以全科服務團隊主動服務為原則，明確了工作目標、服務模式、工作內容、崗位職責與分工、團隊績效考核內容并全員培訓。

3.2 組建全科服務團隊 2011年青龍橋社區衛生服務中心全面考慮人力資源現狀和轄區特點，將2009年組建的由醫護防三類人員構成的社區衛生服務團隊改編為10支全科服務團隊。中心全體衛技人員在自愿報名的前提下編入團隊，每支團隊5～10人，服務2～4個社區，面向社區人群，提供醫療衛生服務，是具有探索意義的新型社區衛生服務模式[4]。由全科醫生擔任團隊長，每支團隊配備1～2名全科醫生，1名中醫醫生，1～2名社區護士，1～2名防保人員，1名醫技人員，1名藥劑人員。全科服務團隊以全科醫生為核心，醫護防三類人員為骨干，其他專業人員承擔團隊工作的支持和后勤保障任務。

3.3 營造家庭醫生式服務的良好氛圍 在開展家庭醫生式服務之初，中心進行了大量的宣傳工作，包括制作了全科服務團隊公示展板，將團隊長、團隊成員姓名、崗位、團隊聯系方式、家庭醫生式服務內容及服務監督電話等信息同時在中心門診大廳、下屬社區衛生服務站及社區居委會宣傳欄公示；中心統一制作了家庭醫生式服務宣傳折頁、全科服務團隊聯系卡，向轄區居民發放；在社區懸掛家庭醫生式服務橫幅及利用各社區電子屏滾動家庭醫生式服務宣傳內容等，營造家庭醫生式服務的良好氛圍，引導居民正確認識社區衛生服務機構的功能定位[5]。

3.4 搭建“三站式”家庭醫生式服務工作平臺 基層醫療保健服務的落腳點是社區，以社區為范圍的衛生服務能夠直接、方便、高效地解決多數人的醫學問題，是實現人人享有衛生保健的關鍵[6]。現階段北京市醫療資源還不具備實施真正意義上的家庭醫生服務的條件，青龍橋社區衛生服務中心基于服務轄區人口多、服務半徑大的特點，在中心及下設的5個社區衛生服務站輻射周邊居委會開展家庭醫生式服務的基礎上，在距離中心較遠且未設置社區衛生服務站的社區與居委會共同建立了10個家庭醫生式服務工作站，團隊成員每周一次在固定時間，在工作站以社區為單位“一對多”地主動為簽約居民提供衛生服務。開展健康教育、健康促進、醫療咨詢、預約轉診、生活方式干預、慢性病管理、中醫體質辨識、中醫養生指導、計劃生育指導及心理咨詢等服務。設立的10個家庭醫生式服務工作站是中心為全科服務團隊開展家庭醫生式服務搭建的工作平臺，經過幾年的探索，通過中心、下設社區衛生服務站、家庭醫生式服務工作站三種平臺為轄區居民近距離地提供衛生服務，逐步形成了有特色的“三站式”家庭醫生式服務模式。這種模式可以充分利用現有的醫療資源，是將基本醫療服務和公共衛生服務有機結合的服務模式。

3.5 全科服務團隊的工作方式和內容 在家庭醫生式服務的不斷推進中，我們不斷調整團隊的工作方式，打破了以往團隊成員分散在科室工作、下社區服務時臨時抽調的模式。全科服務團隊工作時間確定為3+1+1，全科醫生、社區護士每周3 d在中心(社區衛生服務站)開展全科門診、臨床護理工作，1 d開展慢性病管理工作，團隊全體成員均需參加1 d的家庭醫生式服務工作站工作，從制度上保障了深入社區開展服務的時間。

3.5.1 1 d的慢性病管理工作時間，主要是社區護士和全科醫生配合完成轄區慢性病患者的規范化管理。納入慢性病管理的患者每年要接受4次面對面的隨訪，對于定期在中心和社區衛生服務站就診的患者，全科醫生在診療同時完成其慢性病隨訪并記錄，當出現《國家公共衛生服務規范》中規定的需要兩周內隨訪的情況時，全科醫生會為其預約在本團隊慢性病管理時間再次隨訪。社區護士依據醫生工作站中慢性病管理模塊提示的近期需隨訪的患者名單，電話通知依從性差的患者在團隊慢性病管理時間到中心全科門診或社區站接受隨訪，指導其在健康小屋完成自測并記錄，協助中醫醫生為慢性病患者完成中醫體質辨識內容錄入，預約下一次隨訪時間。全科醫生在慢性病隨訪時給予患者個性化的健康指導、危險因素干預，為其制定飲食、運動方案，每年免費為患者進行1次健康體檢。

3.5.2 1 d的家庭醫生式服務工作站工作，是將團隊成員分成兩組，一組由公共衛生人員和中醫醫生牽頭在工作站開展以公共衛生服務內容為主的家庭醫生式服務；一組由全科醫生和社區護士為主體，主動到社區中部分有上門服務需求的家庭中進行訪視。在服務對象的選擇上借鑒長寧模式強調“雪中送炭”和放大效應[7]，優先面向重病臥床的患者、高齡空巢老人、失獨老人、離休干部、殘疾老人等，為其上門進行一對一的健康教育、用藥指導、康復指導、防壓瘡指導、防跌倒教育及物理體檢、測量血糖等，并在告知醫療風險簽訂知情同意書的前提下謹慎開展部分管路護理操作，如更換胃管、尿管等。

3.6 家庭醫生式服務的保障機制

3.6.1 實施全科服務團隊績效考核 為了保障家庭醫生式服務的穩步推進，中心自2012年推行全科服務團隊績效考核，與科室績效考核平行運行，中心每名工作人員的績效獎勵由科室獎金和團隊獎金兩部分構成。團隊作為一個整體，將醫療、公共衛生服務的數量、質量和社區居民滿意率納入團隊績效考核方案，團隊實行二級考核模式[8]，鼓勵多勞多得、優績優酬，調動員工參與家庭醫生式服務的積極性，不斷提升家庭醫生式服務的工作質量和服務效率。

3.6.2 返聘醫學專家并加入區域醫療共同體 中心自2011年加大返聘專家力度，共返聘中醫專家5名，內分泌專家1名，老年醫學專家1名；與海淀醫院建立了對口支援關系，每周均有眼科、康復醫學科及心內科專家在中心及社區衛生服務站出診。返聘及對口支援專家與中心年輕醫生結對，一對一臨床帶教。于2012年先后加入了北醫三院、北大人民醫院的醫療共同體，可以實現遠程預約掛號、雙向轉診及遠程會診，并選派中級以上職稱人員參加二、三級醫院的主任查房。全科服務團隊特別是全科醫生的臨床技能得到了提升，為深入開展家庭醫生式服務工作提供了專業支撐。

4 家庭醫生式服務的工作成效

4.1 建立完善健康檔案，簽訂家庭醫生式服務協議 全科服務團隊充分利用門診診療和下社區開展工作的時間建立并完善居民健康檔案，并與有意愿的居民簽訂家庭醫生式服務協議，截止到2014-12-31建立并完善了家庭健康檔案11 782 戶，居民個人健康檔案45 731份，并全部錄入醫生工作站系統。家庭醫生式服務簽約8 254戶、31 942人。

4.2 簽約居民慢性病規范化管理情況改善 隨著社會的發展，慢性病已成為社區居民的首要健康危害。自2011年起青龍橋社區衛生服務中心依據《北京市社區衛生家庭醫生式服務工作方案》《海淀區家庭醫生式服務規范化服務團隊工作細則》的文件要求，以規范化慢性病管理為切入點開展家庭醫生式服務。中心要求每支全科服務團隊規范化管理高血壓患者不少于100名，2型糖尿病患者不少于50名，并逐月遞增。為納入管理的慢性病患者每年進行1次全面健康檢查，4次面對面的隨訪和血壓、血糖及生化指標的檢測，及時了解掌握病情變化及治療用藥情況，并進行規范用藥指導、健康干預和生活方式指導；同時積極開展形式多樣的患者健康教育，組建患者俱樂部及自我管理小組，推廣同伴教育。2011—2014年，高血壓和2型糖尿病患者的規范化管理人數、規范化管理率、血壓血糖控制人數及控制率呈提高趨勢，見表1、2。

4.3 老年人健康管理情況改善 目前老齡化問題日趨嚴重，老年人群是醫療保健服務需求量最高的群體[9]，全科服務團隊把老年人健康管理作為重點工作，依據《國家基本公共衛生服務規范》每年為符合條件的老年人進行1次免費體檢、健康評估，每半年隨訪1次。2013年中心在自愿的前提下為3 764名老年人進行了免費體檢、健康評估，通過免費體檢新診斷高血壓患者43名，2型糖尿病患者21名，老年人健康隨訪8 328人次，并將隨訪結果記入健康檔案。2014年為1 860名老年人進行了免費體檢，新診斷高血壓患者32名，2型糖尿病患者36名，新診斷患者全部納入慢性病規范化管理。

4.4 基本醫療服務能力顯著提升 隨著家庭醫生式服務工作深入開展，效果逐步顯現，社區居民在有健康需求時選擇在社區衛生服務機構就醫的意愿明顯加強。2010—2014年中心診療人次、業務收入呈持續增長趨勢，見表3。

表1 2011—2014年高血壓患者管理情況

表2 2011—2014年2型糖尿病患者管理情況

Table 2 Management of patients with type 2 diabetes mellitus from 2011 to 2014

時間管理人數規范化管理人數規范化管理率(%)血糖控制人數血糖控制率(%)2011年1235 76962.26 46260.082012年1557113572.90 82472.602013年2573233490.71175575.192014年2815249788.70191276.57

表3 2010—2014年基本醫療服務情況

4.5 簽約居民對社區衛生服務的滿意度較高 2013年10月，中心績效考核科隨機抽取了200名簽約并接受過家庭醫生式服務的居民進行滿意度調查，其中接受調查的居民有196人。居民對社區衛生服務的滿意度情況如下：全科診療74.0%(145/196)，中醫康復82.7%(162/196)，社區護理服務72.4%(142/196)，家庭醫生式服務88.3%(173/196)。

5 討論

家庭醫生式服務是發展和完善社區衛生服務的重要舉措，也是提高基層衛生服務能力的重要方式。青龍橋社區衛生服務中心探索的家庭醫生式服務模式已呈現出一定優勢，但也存在著不足。

5.1 家庭醫生式服務的優勢

5.1.1 簽約居民社區衛生服務利用度大幅度提升 通過簽約，全科服務團隊與社區居民建立了相對穩定的契約式服務關系，為居民提供主動、連續、綜合的健康管理，提高了居民對全科服務團隊的信任度，簽約居民更多地選擇在中心及下設社區衛生服務站就醫，次均診療費用、單張處方值、藥占比等指標均控制較好。2014年中心診療人次提升至30萬人次，簽約居民人均年接受社區衛生服務近10次，中心較好地承擔起“守門人”責任，為分級就診、社區首診做好準備。

5.1.2 全科服務團隊服務效能不斷提升 全科服務團隊以老年人、慢性病患者健康管理為切入點，在全面落實公共衛生服務項目的同時，不斷拓展基本醫療服務內容。高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率達到較好水平。新型的全科服務團隊打破了傳統醫療結構中各專業科室的分界，在家庭醫生式服務工作中醫、護、防、技不同專業、不同崗位人員分工合作，實現專業知識互補，形成團隊合力，服務效能得到了大幅度提升。

5.1.3 簽約居民對社區衛生服務的滿意度較高 居民對全科診療、中醫康復、社區護理服務、家庭醫生式服務的滿意度分別達到74.0%、82.7%、72.4%、88.3%。自開展家庭醫生式服務以來，全科服務團隊收到來自居委會領導和社區居民的表揚信45封、錦旗8面，居民對社區衛生服務的滿意度較高，家庭醫生式服務的社會認知度逐步提高。

5.2 家庭醫生式服務的不足

5.2.1 家庭醫生式服務沒有明確的規范 家庭醫生式服務是“六位一體”社區衛生服務的延伸，同時也是全面落實全科醫生制度的一個過渡模式，而個性化、以居民健康需求為導向的服務模式將是發展的方向。青龍橋社區衛生服務中心雖然經過幾年的艱苦探索，但因家庭醫生式服務特別是居民呼聲較高的上門醫療服務沒有明確的規范可依，主管部門的指導性文件也相對滯后，制約了工作的開展。

5.2.2 社區衛生服務機構人力資源不足，團隊成員專業結構不平衡 按照北京市家庭醫生式服務手冊規定的每個團隊服務2～3個社區、800戶計算，人員缺口非常大，加之青龍橋社區衛生服務中心家庭醫生式服務模式對團隊人員投入時間要求較高，更凸顯了人力資源不足。將全部衛生專技人員納入團隊，雖然增加了人員編制，但團隊成員專業結構不平衡，其他成員不能很好地分擔團隊長、全科醫生的工作重擔。

5.2.3 信息化建設不到位，不能實現互聯互通 目前中心加入了北醫三院、北大人民醫院醫療共同體，實現了預約掛號和雙向轉診的功能，但沒有信息系統支撐，不能相互及時獲得患者的診療情況，制約了雙向轉診工作的開展。中心和下屬社區衛生服務站雖然均使用北京市統一的社區衛生信息化系統，但并未實現中心與社區衛生服務站的互聯互通。另外全科服務團隊在社區工作站及居民家中開展的健康管理工作均需回到中心和站再補錄入信息系統，低效率的重復工作影響了團隊下社區的積極性。

5.3 家庭醫生式服務發展的建議和對策

5.3.1 建立健全相關配套政策和工作規范 在家庭醫生式服務不斷推進過程中，各項配套政策和相關工作規范的滯后日益凸顯，呼吁衛生主管部門盡快出臺相關服務方式、服務內容、服務規范、激勵機制、人才引進與培養等配套政策和工作規范，為家庭醫生式服務的深入開展提供依據和保障。

5.3.2 全面提升全科服務團隊的理論水平和專業技能 現階段社區衛生服務人力資源特別是高水平的全科醫生缺口很大，加之簽約居民的衛生需求日益增加，對社區衛生服務從業人員的執業能力提出了前所未有的挑戰。在加強人才引進的同時，更應著力現有全科服務團隊全員理論知識和專業技能的培訓，提高綜合素質。積極利用區域醫療共同體的輻射和帶動作用，通過專家下社區出診、臨床帶教、專題培訓、雙向轉診、遠程會診及觀摩二三級醫院的主任查房等形式，全面提升全科服務團隊服務能力。

5.3.3 建立實用共享的衛生信息系統 現有的社區衛生信息化水平與家庭醫生式服務實際工作需求差距較大，盡快建立北京市乃至全國范圍內的各級醫療機構互聯互通的衛生信息系統已迫在眉睫。通過信息系統采集、儲存、整合、共享衛生相關數據，將有助于提高基層衛生服務效率和服務質量，實現真正意義上的雙向轉診。在信息化平臺建設的同時為全科服務團隊配備移動終端設備，支撐家庭醫生式服務的可持續發展。

綜上所述，青龍橋社區衛生服務中心在實踐中不斷探索的以全科醫生為主導，以全科服務團隊為載體，以社區為單位，以社區衛生服務中心-社區衛生服務站-家庭醫生式服務工作站為工作平臺，以簽約居民健康管理為主要內容的家庭醫生式服務模式，充分利用了本社區有限的醫療資源，更好地服務于社區居民，展現了社區衛生服務的公平性與可及性[3]。

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(本文編輯：閆行敏)

Practice of and Thought About Family Doctor Service in Qinglongqiao Community Health Center of Haidian District,Beijing

DENGHong-yan,LIYi-tong.

QinglongqiaoCommunityHealthServiceCenter,HaidianDistrict,Beijing100091,China

Objective To summarize the practice of family doctor service in Qinglongqiao community health center of Haidian District in order to further improve and optimize the family doctor service model,and provide a reference for other community health service settings.Methods Qinglongqiao community health service center set up 10 new-type general practice service teams.It applied a model which takes general practitioners as the leading force,community as a unit,community health center - community health station - family doctor service station as the working platform and the health management of contracted residents as main service content.A review was made about the family doctor service of Qinglongqiao community health center from 2010 to 2014,and reports of health statistics and data of team performance evaluation were collected and analyzed.Results By December 31,2014,health records of 11 782 families and 45 731 people were set up and registered into the system of family doctor service station;the number of contracted families and people reached 8 254 and 31 942.From 2011 to 2014,the number of patients with hypertension and type-2 diabetes mellitus under standardized management,the rate of standardized management,the number of patients with effective BP control and the rate of effective BP control kept an increasing trend.From 2010 to 2014,the number of clinic visits and revenue showed a continual growth.Contracted residents hold high satisfaction degree about the community health service.Conclusion The family doctor service model of Qinglongqiao community health center has showed initial success,and it accords with current status of medical resources.However,issues like the lack of clear regulations,the inadequacy of human resource,and the lag of information construction are urgent to be solved.

Family doctor service;General practice service team;Service model

100091 北京市海淀區青龍橋社區衛生服務中心

鄧宏艷，100091 北京市海淀區青龍橋社區衛生服務中心；E-mail：13693179319@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.011

2014-11-10；

2015-02-27)