極低體質量早產兒支氣管肺發育不良的發生率及其影響因素研究

李春杰，肖志輝

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·論著·

極低體質量早產兒支氣管肺發育不良的發生率及其影響因素研究

李春杰，肖志輝

目的 了解極低體質量早產兒支氣管肺發育不良(BPD)的發生率，并探討其影響因素。方法 于2010年9月—2014年5月，在蘇州大學附屬兒童醫院新生兒科選取符合本研究納入及排除標準的極低體質量早產兒317例，記錄不同胎齡和不同出生體質量患兒的BPD發生率和28 d內死亡率。在存活時間≥28 d的患兒中，以并發BPD的46例患兒為BPD組；按1∶2的比例，采用隨機數字表法，在未并發BPD的205例患兒中抽取92例患兒為對照組。比較并分析2組患兒的臨床資料，探討極低體質量早產兒發生BPD的影響因素。結果 (1)317例患兒的28 d內死亡率為20.8%(66/317)。251例存活時間≥28 d患兒的BPD發生率為18.3%(46/251)；不同胎齡和出生體質量患兒的BPD發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。(2)BPD組患兒小于胎齡兒、Apgar評分(5 min，<7分)、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、產后肺表面活性物質(PS)應用、氣管插管、機械通氣(>7 d)、呼吸機相關性肺炎(VAP)、新生兒貧血及輸血(>3次)與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。(3)多因素Logistic回歸分析顯示，機械通氣(>7 d)、VAP及輸血(>3次)對極低體質量早產兒并發BPD的影響有統計學意義(P<0.05)。結論 極低體質量早產兒的BPD發生率較高，機械通氣(>7d)、VAP及輸血(>3次)是其影響因素。

支氣管肺發育不良；早產兒；極低體質量兒；影響因素分析

李春杰，肖志輝.極低體質量早產兒支氣管肺發育不良的發生率及其影響因素研究[J].中國全科醫學，2015，18(10)：1165-1167,1171.[www.chinagp.net]

Li CJ,Xiao ZH.Incidence and risk factors of bronchopulmonary dysplasia in very low birth weight preterm infants[J].Chinese General Practice，2015，18(10)：1165-1167,1171.

隨著新生兒重癥監護技術的迅速發展，我國極低體質量早產兒的存活率有所提高。產前預防性應用激素和產后應用肺表面活性物質(PS)使新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)的發生率明顯降低，但支氣管肺發育不良(BPD)的發生率卻隨存活率的升高而升高[1]。極低體質量早產兒生活能力較低，需要進行復雜、冗長及昂貴的醫療管理，易并發NRDS、新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)、早產兒腦室內出血(IVH)及敗血癥等。BPD作為存活早產兒的主要并發癥之一[2]，確切病因和發病機制尚不明確，且臨床治療較難。目前，關于極低體質量早產兒發生BPD影響因素的研究較少，本研究回顧性分析了317例極低體質量早產兒的臨床資料，以了解極低體質量早產兒BPD的發生率，并探討其影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以在蘇州大學附屬兒童醫院新生兒科接受住院治療的317例極低體質量早產兒為研究對象。納入出生體質量<1 500 g，且胎齡<37周的患兒；排除先天發育畸形的患兒。

1.2 診斷標準 (1)極低體質量早產兒：胎齡<37周，出生體質量<1 500 g。(2)BPD：有呼吸道癥狀(慢性持續性或進行性呼吸功能不全)、胸部X線片異常改變(兩肺廣泛顆粒狀影、肺野密度增加)、出生28 d仍需用氧(吸入氧濃度>21%，剔除因嚴重感染、嚴重心肺疾病、原發性呼吸暫停導致者)[3]。(3)小于胎齡兒：出生體質量在同胎齡平均體質量的第10百分位以下。(4)NRDS：依據臨床表現和影像學標準(毛玻璃樣改變，支氣管充氣征等)確診，采用動脈血氣分析和脈氧評估嚴重程度。(5)呼吸機相關性肺炎(VAP)：機械通氣時間>48 h，且超過48 h后出現新的持續性影像學征兆。以診斷當日的痰培養檢測VAP相關微生物。(6)新生兒貧血：出生后4周內血紅蛋白<145 g/L，出生后1～4個月血紅蛋白<90 g/L。(7)敗血癥：根據臨床癥狀和實驗室結果(血培養陽性、血細胞計數異常、C反應蛋白升高)確診。

1.3 研究方法 于2010年9月—2014年5月，在蘇州大學附屬兒童醫院新生兒科收治入院的2 349例早產兒中，抽取符合本研究納入及排除標準的極低體質量早產兒317例，記錄其胎齡、出生體質量、28 d內死亡率及BPD發生率。在存活時間≥28 d的患兒中，以并發BPD的46例患兒為BPD組；按1∶2的比例，采用隨機數字表法，在未并發BPD的205例患兒中抽取92例患兒為對照組。記錄2組患兒的一般資料，包括：(1)患兒出生前，產婦的妊娠并發癥、妊娠結局及分娩期并發癥情況；(2)患兒的性別、Apgar評分、產前激素應用、產后PS應用、氣管插管、機械通氣、輸血及各種并發癥情況。

1.4 Apgar評分 是嬰兒出生后立即檢查身體狀況的標準評估方法，包括：(1)皮膚顏色，評估新生兒肺部血氧交換的情況。全身皮膚呈粉紅色為2分，手腳末梢呈青紫色為1分，全身呈青紫色為0分。(2)心搏速率，評估新生兒心臟跳動強度和節律性。心搏有力且>100次/min為2分，心搏微弱且<100次/min為1分，聽不到心音為0分。(3)呼吸，評估新生兒神經中樞和肺臟成熟度。呼吸規律為2分，呼吸節律不齊(如淺而不規則或急促費力)為1分，沒有呼吸為0分。(4)肌張力及運動，評估新生兒中樞反射及肌肉強健度。肌張力正常為2分，肌張力異常為1分，肌張力松弛為0分。(5)反射，評估新生兒對外界刺激的反應能力。對彈足底或其他刺激，大聲啼哭為2分，低聲抽泣或皺眉為1分，毫無反應為0分。10分表示正常，<7分考慮為輕度窒息，<4分考慮為重度窒息。

1.5 統計學方法 采用SAS 9.2統計軟件對數據進行分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗；影響因素的探討采用多因素Logistic 回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 極低體質量早產兒的28 d內死亡率和BPD發生率 (1)317例患兒的28 d內死亡率為20.8%(66/317)，24 h內、48 h內、72 h內及7 d內死亡率分別為21.2%(14/66)、57.6%(38/66)、72.7%(48/66)及87.9%(58/66)。(2)患兒28 d內死亡原因中極度早產、新生兒肺出血(NPH)、NRDS、重度窒息、IVH、敗血癥及NEC的比例分別為7.6%(5/66)、24.2%(16/66)、18.2%(12/66)、15.2%(10/66)、12.1%(8/66)、9.1%(6/66)及6.1%(4/66)。(3)251例存活時間≥28 d的患兒中，BPD的發生率為18.3%(46/251)。不同胎齡的患兒BPD發生率比較，差異有統計學意義(χ2=34.20，P<0.05)；不同出生體質量的患兒BPD發生率比較，差異有統計學意義(χ2=39.68，P<0.05，見表1)。

2.2 極低體質量早產兒發生BPD影響因素的單因素分析 2組患兒小于胎齡兒、Apgar評分(5 min，<7分)、NRDS、產后應用PS、氣管插管、機械通氣(>7 d)、VAP、新生兒貧血及輸血(>3次)情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其他情況比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3 極低體質量早產兒發生BPD影響因素的多因素Logistic回歸分析 以發生BPD為因變量，以單因素分析中有統計學意義的因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，機械通氣(>7 d)、VAP及輸血(>3次)對極低體質量早產兒發生BPD的影響有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表1 不同胎齡、出生體質量患兒的28 d內死亡率和BDP發生率比較〔%(n/N)〕

Table 1 Mortality within 28 days and BPD incidence of infants with different gestational age and birth weight

因素例數28d內死亡率BPD發生率胎齡(周) <283378.8(26/33)42.9(3/ 7) 28～3012919.4(25/129)33.7(35/104) 31～329810.2(10/98)6.8(6/88) 33～36578.8(5/57)3.8(2/52)出生體質量(g) ≤10004070.0(28/40)58.3(7/12) 1001～12508221.9(18/82)37.5(24/64) 1251～149919510.3(20/195)8.6(15/175)

表2 極低體質量早產兒發生BPD影響因素的單因素分析〔n(%)〕

Table 2 Univariate analysis of risk factors for BPD incidence in very low birth weight infants

因素對照組(n=92)BPD組(n=46)χ2值P值男性53(57.6)26(56.5)0.020.90小于胎齡兒39(42.4)8(17.4)9.12<0.01Apgar評分(5min,<7分)41(44.5)34(73.9)11.01<0.01NRDS39(42.4)36(78.3)16.69<0.01產后應用PS38(41.3)32(69.6)10.00<0.01氣管插管40(43.4)33(71.7)10.10<0.01機械通氣 >7d5(5.4)15(32.6)17.28<0.01 3～7d14(15.2)11(23.9)1.510.22 <3d13(14.1)8(17.4)0.250.62VAP7(7.6)27(58.7)42.21<0.01新生兒貧血61(66.3)40(87.0)7.260.01輸血(>3次)5(5.4)22(47.8)33.90<0.01剖宮產30(32.6)13(28.2)0.270.60胎膜早破25(27.2)14(30.4)0.160.69產前應用激素26(28.2)12(26.1)0.070.79妊娠高血壓13(14.1)6(13.0)0.030.86敗血癥27(29.3)16(34.8)0.420.52

注：BPD=支氣管肺發育不良，NRDS=新生兒呼吸窘迫綜合征，PS=肺表面活性物質，VAP=呼吸機相關性肺炎

表3 極低體質量早產兒發生BPD影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate logistic analysis of risk factors for BPD incidence in very low birth weight infants

自變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)機械通氣(>7d)1.060.2814.62<0.018.42(2.82,25.09)VAP1.420.2533.21<0.0117.26(6.55,45.46)輸血(>3次)1.380.2725.68<0.0115.95(5.46,46.55)

3 討論

隨著新生兒重癥監護技術的迅速發展，發達國家極低體質量兒的存活率從不到70%提高到了80%以上，超低體質量兒的存活率從低于40%提高到了50%以上，極低體質量早產兒中約有20%在糾正胎齡36周時發生BPD[4]。更多近期研究表明，胎齡<28周的存活嬰兒在36周時的氧依賴性更高，為53.2%；出生體質量<1 000 g的嬰兒在36周時的氧依賴程度為40%[5]。本研究結果顯示，317例極低體質量早產兒的28 d內死亡率為20.8%，存活患兒的BPD發生率為18.3%。BPD是胎齡<27周早產兒的常見并發癥，出生體質量>1 250 g或胎齡>30周的早產兒并發率較低[6]。本研究中，胎齡<28周的早產兒BPD發生率為42.9%，胎齡為28～30周的早產兒BPD發生率為33.7%，高于胎齡>30周早產兒的BPD發生率。有近期研究結果顯示，小于胎齡兒具有BPD高發性[7-8]，這與本研究結果不符。可能原因為：(1)本研究樣本量不足，容易產生誤差；(2)本研究中出生體質量≤1 000 g的超低體質量兒占28 d內死亡患兒的大部分[9]。

早產是極早產兒發生BPD的主要決定因素，與其肺發育不成熟有關。現在普遍認為肺部炎性病變是BPD發生發展的風險因素，肺部炎性病變干擾早產兒肺的正常發育，加重其肺組織損傷[10]。早產、宮內或產后感染、VAP、肺部炎性病變、肺氧中毒及氧化損傷可能與BPD的發病機制有關[4]。產后因素，如機械通氣和氣道內炎性因子水平升高，均是BPD發生的高危因素[11]。本研究結果表明，機械通氣(>7 d)、VAP及輸血(>3次)是極低體質量早產兒發生BPD的影響因素。機械通氣時間每增加1周，發生VAP的風險增加11%，故減少氣管插管時間可能有助于預防VAP的發生，從而降低BPD的發生率[10]。以往研究表明，輸血次數也是發生BPD的危險因素[12]，這與本研究結果相符。BPD 患兒大多為低胎齡兒和需要較長時間通氣支持的患兒，因較多的血液采樣而導致醫院性貧血。輸血可以使循環血量升高，肺血流量增加，自由鐵負荷增加，從而產生更多的有毒羥自由基，引發細胞和分子變化，肺組織永久性病變，最終導致BPD發生[12]。與以往研究結果不同，本研究中產前應用激素和產后應用PS對BPD的發生率無影響[12]。可能原因為：(1)本研究樣本量不足；(2)本研究為回顧性分析，有些臨床數據(如通氣參數)未被完整記錄；(3)對BPD的定義不同，研究結果產生差異。

綜上所述，極低體質量早產兒的BPD發生率較高，機械通氣(>7d)、VAP及輸血(>3次)是其影響因素。雖然本研究為回顧性分析，但仍能為極低體質量早產兒發生BPD的影響因素分析提出有意義的臨床依據，為關于BPD的進一步研究提供有用信息。

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(本文編輯：王鳳微)

Incidence and Risk Factors of Bronchopulmonary Dysplasia in Very Low Birth Weight Preterm Infants

LIChun-jie,XIAOZhi-hui.

DepartmentofNeonatology,Children′sHospitalofSuzhouUniversity,Suzhou215000,China

Objective To investigate the incidence of bronchopulmonary dysplasia(BPD) in very low birth weight preterm infants and its risk factors.Methods We selected 317 very low birth weight preterm infants that accorded with inclusion and exclusion criteria from the Department of Neonatology of Children′s Hospital of Suzhou University between September,2010 and May,2014.We recorded BPD incidence and mortality within 28 days of included infants with different gestational age and birth weight.Among infants with survival time≥28 d,46 infants with BPD were assigned as BPD group;92 infants were randomly selected from the rest 205 infants without BPD as control group,with a ratio of 1∶2 between the two groups.Risk factors for BPD incidence in very low birth weight preterm infants were investigated.Results (1)For 317 included preterm infants,mortality within 28 days was 20.8%(66/317).The incidence of BPD in infants with survival time≥28 d was 18.3%(46/251).Difference in BPD incidence among infants of different gestational age and birth weight was significant(P<0.05).(2)Significant difference existed between BPD group and control group in number of infants with gestational age less than normal,Apgar score(5 min,<7),neonatal respiratory distress syndrome(NRDS),application of postnatal pulmonary surfactant(PS),endotracheal intubation,mechanical ventilation(>7 d),ventilator associated pneumonia(VAP) and neonatal anemia and blood transfusion(>3 times)(P<0.05).(3)Multivariable logistic regression analysis showed that mechanical ventilation(>7 d),VAP,neonatal anemia and blood transfusion(>3 times) had influence on BPD incidence of very low weight preterm infants(P<0.05).Conclusion Very low birth weight preterm infants have high incidence of BPD.Risk factors include mechanical ventilation(>7 d),VAP and blood transfusion(>3 times).

Bronchopulmonary dysplasia;Preterm infants;Very low birth weight;Root cause analysis

215000 江蘇省蘇州市，蘇州大學附屬兒童醫院新生兒科

肖志輝，215000 江蘇省蘇州市，蘇州大學附屬兒童醫院新生兒科；E-mail：xzh195678@sina.com

R 563.9

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.016

2015-01-01；

2015-03-01)