社區參與式研究在人群癌癥篩查領域的應用

丁 璐，王亞東，王貴齊，李 鵬，趙 君，劉 茉，楊文珍

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社區參與式研究在人群癌癥篩查領域的應用

丁 璐，王亞東，王貴齊，李 鵬，趙 君，劉 茉，楊文珍

癌癥是人類健康的頭號殺手，人群篩查是癌癥防控的基本手段。目前，癌癥篩查已被納入國家重大公共衛生服務項目，政府會針對不同癌癥定期組織篩查。然而，在資金和技術得到保障的前提下，較低的人群篩查參與率逐漸成為影響癌癥篩查效能的主要因素。社區參與式研究(community-based participatory research，CBPR)以社區參與理論為基礎，可以有效地提高社區人群的癌癥篩查參與率。本研究總結了國內外的人群癌癥篩查參與現狀和提高人群癌癥篩查參與率的研究現狀，詳細闡述了社區參與式研究及其在該領域的應用現狀，以期為各類公共衛生服務項目社區參與率的提高提供科學依據。

癌癥篩查；社區參與研究；應用

丁璐，王亞東，王貴齊，等.社區參與式研究在人群癌癥篩查領域的應用[J].中國全科醫學，2015，18(10)：1225-1228.[www.chinagp.net]

Ding L,Wang YD,Wang GQ,et al.Application of community-based participation research in population-based cancer screening[J].Chinese General Practice，2015，18(10)：1225-1228.

癌癥嚴重威脅著人類健康和社會發展。癌癥篩查是指采用適宜方法，從未表現出臨床癥狀的人群中發現早期癌和癌前病變患者，從而開展早診早治。癌癥篩查是癌癥防治的主要手段，已被世界各國廣泛應用。我國政府也高度重視癌癥的防控工作，自2006年起，中央財政開始支持在部分省市開展以社區人群為基礎的婦女“兩癌”篩查、城市“五癌”篩查等項目，覆蓋人群逐漸增加。同時，中國抗癌協會也制定了《中國癌癥篩查及早診早治指南》，以期為癌癥篩查提供技術標準。然而，在資金和技術得到保障的前提下，較低的人群篩查參與率逐漸成為影響癌癥篩查效能的主要因素[1-2]。

1 人群癌癥篩查的國內外參與現狀

Hassan等[3]對美國、澳大利亞、英國及意大利等多個國家1999—2012年共14項大腸癌篩查參與率的研究結果進行Meta分析，發現居民的參與率僅為33.3%。2000年，Linos等[4]總結了歐盟各國宮頸癌篩查情況，發現各國的篩查參與率差異性較大，在15個成員國中約有一半的國家篩查參與率<50%。2002年，世界衛生組織(WHO)對57個國家的宮頸癌篩查情況進行調查，發現居民的篩查總參與率為40%，發展中國家僅為19%[5]。可見，在癌癥篩查相對較成熟的西方國家，其居民參與率并不高。綜合分析近年來我國各類癌癥篩查文獻發現，大規模人群篩查的參與率普遍較低：2007年，一項在杭州、上海及哈爾濱等地進行的大規模大腸癌篩查，其居民參與率約為39.12%[6]；2007年，廣東省宮頸癌篩查的居民參與率僅為15.5%[7]；2008年，上海市宮頸癌篩查的居民參與率為38.0%[8]；2008年北京市宮頸癌和乳腺癌篩查的居民參與率分別為19.24%和26.74%[9]。腫瘤篩查的低依從性已嚴重影響到癌癥的防治效果，人群參與率亟待提高。

2 提高人群癌癥篩查參與率的研究現狀

多項研究結果顯示，居民癌癥篩查參與意愿和行為的影響因素主要包括兩方面：(1)需方(篩查人群)的因素，包括觀念、知識、恐懼及擔心篩查風險等主觀因素，以及缺乏保險、沒時間等客觀因素，也有研究者將其定義為文化的、認知的及財政的三方面因素。不同文化背景人群的癌癥篩查參與率存在差異，缺乏癌癥篩查參與意識是其主要原因[10-11]。(2)供方(篩查提供方)的因素，包括距離遠、流程復雜及時間沖突等。提高癌癥篩查參與率需要從供、需兩方面來實施干預[12]。

為提高人群的癌癥篩查參與率，國內外學者做了很多研究。包括：調查并分析各類癌癥篩查的參與率及其影響因素；發展知信行、健康信念模型等健康行為改變理論，探索提高人群癌癥篩查參與率的機制；開發以提高人群癌癥篩查參與率為目標的干預措施(如媒體宣傳、醫生建議、電話服務、上門動員及制定個性化干預方案)和技術方法(如宣傳品的編制、動員技巧及信件提示)等。其中，知信行理論和健康信念模型被廣泛應用于居民癌癥篩查參與意愿和行為的研究中，信念是影響居民癌癥篩查參與行為的最主要、最難改變的因素。獲取相關癌癥知識可以促進居民癌癥篩查參與信念的轉變，社區文化背景可以影響居民的癌癥篩查參與信念和知識獲取，進而影響其癌癥篩查參與率[13-14]。多項研究顯示，醫生建議、定制式干預(如定制宣傳材料、一對一電話服務、會談及上門宣傳服務)對提高人群癌癥篩查參與率有積極效果[15-16]。

3 社區參與式研究(community-based participatory research，CBPR)在人群癌癥篩查中的應用

以往的研究全面分析了影響人群癌癥篩查參與意愿和行為的因素及其作用機制，開發出了多種提高人群癌癥篩查參與率的干預方法，為癌癥篩查干預方案的建立提供了理論依據和技術支撐。但這些研究的出發點基本上都是篩查對象的個體特征，忽略了居民間、居民與群體間的相互影響，因此很難適用于各種不同類型的社區，可重復性較差。1998年，Israel等[17]提出社區參與式研究及其應用原則，它以社區參與理論為基礎，目標是克服社區文化背景差異對干預效果的影響。在此后的十幾年間，該方法在一些西方發達國家中被廣泛應用，但在發展中國家應用較少[18]。公共衛生是社區參與式研究的主要應用領域，許多研究者將其應用于提高人群癌癥篩查參與率方面[19]。

3.1 社區參與理論 社區參與理論認為，一個群體所具有的共同特征越多、內部聯系越大，該群體參與集體活動的能力就越強[20]。社區居民在生活、心理及文化上有一定的相互關聯性，不同類型社區(城鄉、社會階層、民族、地域等)有不同的文化背景(風俗習慣、社會關系、人群特征等)，而文化背景可以影響居民的參與行為。因此，干預措施難以在脫離社區文化背景的情況下充分發揮其作用。社區參與理論從不同方面對社區參與行為的決定因素和動力機制進行了解釋：結構主義強調居民間的社會關系；功利主義強調居民間的利益關系；建構主義強調居民對客觀事實的反映；社會網絡理論針對居民個人間關系進行分析；社會資本理論強調居民在社會關系中的存在價值；社會認同理論認為居民參與社區行動是由于群體認同，居民可能因為對社區的認同而參與更多的社區行動[21]。多項針對社區服務、文化建設、政治民主及社區維權等問題的社區參與研究表明，個人因素(職業、教育、收入、年齡、性別、居住時間等)、社區認同(追求共同利益、傳統文化、社區歸屬感等)、社會資本(鄰里關系、相互信任)、居民利益(經濟利益、健康利益、情感滿足等)、社區管理體制及居民參與渠道等，是影響社區參與行為的主要因素[22]。因此，應將“社區的決策角色”“社區行動中公平受益”“社區對決策的貢獻”“社區不單有自愿貢獻，同時也要有控制權”等觀點引入社區行動[23]。基于社區參與理論的研究成果較豐富，但國內少有將其應用于社區公共衛生服務領域的報道。

3.2 社區參與式研究 社區參與式研究是一種合作式的研究方法[17]，要求研究者、社區管理者及社區代表等組成研究小組，共同參與社區行動的目標確定、方案設計、計劃實施、效果評價、成果共享及可持續機制建立等。該方法強調共同利益：(1)造福于社區，樹立參與者的主人翁意識；(2)強調合作，彼此經驗知識共享；(3)充分利用社區資源，包括社區物質資源和社會資本；(4)強調對社區文化背景的理解，注重環境、文化、生態、風俗、宗教、歷史及政治因素對人群健康行為的影響；(5)提出社區認同觀點，強調發揮社區代表的示范和動員能力。社區參與式研究是一個循環、重復、循序漸進的過程，是一個相互學習、形成共識的過程，強調因地制宜，各社區應制定符合自身文化背景的具體措施。社區參與式研究的基本運作形式見圖1。

圖1 社區參與式研究(CBPR)的運作形式圖

3.3 社區參與式研究在癌癥篩查領域的國內外應用現狀 自1998年起，社區參與式研究在美國環境保護和公共衛生領域得到廣泛應用。美國疾病控制與預防中心和醫療保健研究與質量局均制定了專門的計劃支持社區參與式研究的方案。2002年，美國北卡羅來那大學證據基礎實踐中心對美國和加拿大等國家的社區參與式研究的相關文獻進行了系統綜述，發現60項研究中有12項完成了項目評估。該12項研究中有4項為隨機對照試驗(RCT)，5項為類試驗研究，3項針對提高癌癥篩查參與率[24]。2013年，Weiner等[25]在研究了大量案例的基礎上，總結出社區參與式研究的3種模式：(1)單一主題合作模式，即大學與各類社區組織就某一課題進行合作；(2)以目標為基礎的社區組織合作模式，即大學與某一社區組織就具體研究目標的合作；(3)廣泛的基層組織聯盟，即建立大學與社區的長期合作聯盟，可開展多課題合作。另外，部分大學制訂出了社區參與式研究培訓大綱，并開設了相關培訓課程。也有學者針對社區參與式研究論文發表中存在的問題，提出了社區參與式研究論文的撰寫指南[26]。

近年來，多項提高社區人群宮頸癌[27]、乳腺癌[28]及大腸癌[29]等篩查率的研究均證實了社區參與式研究的有效性。社區參與式研究強調社區成員對研究過程的參與，但除社區界定存在差異外，不同干預研究中的組織構成和參與形式也不相同。美國大平原研究網絡(high plains research network，HPRN)組織定期采用社區參與式研究進行社區相關課題研究：(1)2003年選取當地農民、牧場主及小學教師等不同領域成員，成立了社區咨詢委員會(CAC)；(2)2006年在美國科羅拉多州農村地區主導提高人群結腸癌篩查參與率的試驗。CAC成員先進行“大腸癌強化訓練”，然后共同研討和設計干預通知、宣傳材料、實施策略及措施等。宣傳之后的調查結果顯示，宣傳的暴露率高達68%，且大大增加了居民的篩查參與意向[30]。2011年，美國一項提高婦女宮頸癌和乳腺癌篩查參與率的社區參與式研究，通過分階段對社區居民進行問卷調查來了解婦女認知，從而擬定干預措施進行干預試驗，發現宣傳教育后居民的篩查參與意向得到很大提高[31]。2012年，Salimi等[32]對近10年的70項社區參與式研究結果進行綜述，發現其中56項干預性研究雖采用了不同的研究設計，但結果均顯示社區參與在改善社區居民健康的同時縮小了醫療服務的區域性差異，表明了社區參與式研究在不同文化背景社區中的適宜性和有效性。

2004年，美國賓夕法尼亞大學聯合香港中文大學采用社區參與式研究方法在中國江蘇省金壇市開展了一項關于兒童健康促進的研究，以探索社區參與式研究在公共衛生領域的適用性。該項目是我國首個實施社區參與式研究的研究[18]。2009年后，我國環境保護和公共衛生領域的多位學者開始關注社區參與式研究及其適宜性，指出社區參與式研究可以消除文化隔閡、提高研究效率和效果，并提出了我國開展社區參與式研究的原則、策略、方法、程序及具體研究設想，但實際應用研究報告還未給出。

4 討論

提高社區居民對公共衛生活動的參與率，是公共衛生領域面臨的持續性挑戰。公共衛生領域的各項干預活動均需要社區居民的理解和參與，單純依靠技術手段和行政方式往往效果不佳。中國幅員遼闊，城鄉、不同地域、不同民族間的文化背景和經濟發展水平存在較大差異，建立一種適合于各類社區的有效干預方式是不現實的。選擇適合社區自身特點的干預方法和措施，有利于動員研究者和社區的人力資源、物力資源及社會資本。社區參與式研究以社區參與理論為基礎，可以消除文化隔閡、克服各種社會因素對居民參與意愿產生的影響。社區參與式研究在國外已經被廣泛應用，對其作用機制、應用領域、遵循原則、適用條件及應用效果等也進行了較充分的研究，但其在我國社區公共衛生服務中的適宜性和有效性如何，仍需進一步研究。

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修回日期：2015-02-25)

(本文編輯：王鳳微)

Application of Community-based Participation Research in Population-based Cancer Screening

DINGLu,WANGYa-dong,WANGGui-qi,etal.

SchoolofHealthAdministrationandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

Cancer is the leading killer of human beings.Population-based screening is the basic means for cancer prevention and control.Cancer screening has been listed as a major public health project in China at present and relevant government departments regularly organizes screening for different cancers.However,under the premise of guaranteed fund and technology,the low participation rate of population-based screening has become the main factor influencing the efficiency of cancer screening.Based on the community participation theory,community-based participation research can effectively improve the participation rate of the community population-based cancer screening.In this study,we summarized the participation status of population-based cancer screening and its research status to improve the participation rate at home and abroad.We also elaborated the community-based participation research and its application status in this field,thus providing a scientific basis for improving the community participation of various kinds of public health service.

Cancer screening;Community-based participatory research;Application

北京市科學技術委員會——結腸癌早期預警及篩查規范研究(D121100004712001)

100069 北京市，首都醫科大學衛生管理與教育學院(丁璐，王亞東，趙君，劉茉，楊文珍)；中國醫學科學院腫瘤醫院內鏡科(王貴齊)；北京市西城區陶然亭社區衛生服務中心(李鵬)

王亞東，100069 北京市，首都醫科大學衛生管理與教育學院；

E-mail：yadong61@ccmu.edu.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.031

2015-01-01；