胃癌前病變的干預及中醫藥治療

孫 心，陳滌平通信作者：陳滌平，電話－（05）85866，電子信箱－chendptcm＠6.com（.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，南京003；.南京中醫藥大學，南京003）

胃癌前病變的干預及中醫藥治療

孫 心1，陳滌平2*通信作者：陳滌平，電話－（025）85811266，電子信箱－chendptcm＠126.com
（1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，南京210023；2.南京中醫藥大學，南京210023）

胃癌前病變是一個病理學概念，通常包括腸上皮化生和異型增生，是正常胃黏膜向胃癌轉化過程中的一個重要階段。胃癌前病變的干預是胃癌防治研究的關鍵領域，現代醫學對胃癌前病變的研究取得了一定的成果，但尚未顯示有突破性進展。眾多的臨床報道證實，中醫藥對治療胃癌前病變具有優勢性療效，能夠在改善患者的臨床癥狀的同時，使部分腸上皮化生和異性增生減輕甚至消失，改變了胃癌前病變難以逆轉的傳統觀點，使胃癌的二級預防成為可能。

胃癌前病變；腸上皮化生；異性增生；中醫藥療法

胃癌是臨床高發的惡性腫瘤之一，該病早期診斷率低，病死率僅次于肺癌，位居惡性腫瘤第2位。胃癌發生前往往經歷數年至數十年的癌前病變過程［1］，對胃癌前病變進行跟蹤隨訪是提高胃癌早期診斷率和存活率的重要措施，及早識別并有效干預胃癌前病變是胃癌二級預防的關鍵環節。本文就胃癌前病變的干預及中醫藥治療研究進展綜述如下。

1 概念及重點干預對象

胃癌前病變是組織病理學概念，指具有惡性轉化可能性的胃黏膜病理改變，通常包括腸上皮化生和異型增生，其中異型增生（又稱上皮內瘤變）是目前最為公認的胃癌前病變。異型增生是指胃黏膜上皮內腫瘤性增殖但未向黏膜固有層浸潤的病變，分為輕度、中度、重度3級。WHO推薦使用非浸潤性低級別/高級別上皮內瘤變［2］，低級別上皮內瘤變指上皮結構和細胞學異常局限于上皮的下半部，相當于胃黏膜輕度和中度異型增生，經治療可部分消退，為目前干預治療的重點。高級別上皮內瘤變指上皮結構和細胞學異常擴展至上皮的上半部乃至全層，相當于胃黏膜重度異型增生和原位癌，短期進展為胃癌風險較高，需行內鏡下切除或手術治療，一般不在逆轉研究范疇內。

關于腸上皮化生是否為真正的胃癌前病變一直存在爭議。目前研究［3］認為腸化的分型、范圍和程度與胃癌發生風險相關，分泌硫黏蛋白的不完全性大腸型（Ⅲ型）腸化生發生胃癌的風險較高。也有觀點［4］認為腸化分布范圍越廣，其發生胃癌的危險性越高。完全性小腸型化生屬于胃黏膜的炎癥反應，多被認為是一種良性的病變，而不完全性大腸型化生可能為胃癌前病變，應進行重點干預。

2 現代醫學干預方法

對于大部分低級別胃上皮內瘤變應嚴密監測和隨訪，隨訪期間可采用化學干預治療，目前有效的治療包括根除幽門螺桿菌、抗氧化治療（β-胡蘿卜素，維生素 C，維生素 E等）、口服葉酸、COX-2抑制劑等［5-9］。對于高級別上皮內瘤變，由于其發生逆轉的概率較小、且在組織學上與黏膜內癌不易鑒別，因此，應采取積極治療的態度。對于腺瘤型和小病灶的高級別上皮內瘤變可考慮內鏡下切除，目前認為采用ESD效果優于EMR。而對范圍較廣的病灶可予外科手術切除。對于病灶較大并高度懷疑存在胃周淋巴結轉移的胃癌前病變，手術范圍應達到胃癌根治術的要求，腹腔鏡手術是合理的治療手段［10］。

3 中醫藥干預

3.1 病因病機 胃癌前病變無特定的中醫病名，根據其臨床表現列入中醫學“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等病的范疇。胃癌前病變的病因多由飲食勞倦，損傷脾胃；或情志不暢，肝木乘土；或稟賦不足，脾胃虛弱。其病機主要為脾胃受戕，運化不力，生化無權，氣血俱虛，胃體失養，久則氣血阻滯胃腑，使胃絡瘀阻，所謂“久病必瘀”“久痛入絡”，局部表現為黏膜循環障礙，缺血、缺氧，日久可致腺體萎縮、腸化、異型增生甚至惡變。

單兆偉教授［11］認為脾胃虛弱為本病主要病理基礎，強調氣虛血瘀為其病機之關鍵，胃體失養，日久不愈，由氣入血，久病入絡，久病必瘀，脾胃氣虛為本，胃絡血瘀為標，互為因果。李佃貴教授提出“濁毒”學說，認為濁毒是貫穿胃癌前病變整個過程的主要病因、病機之一，胃癌前病變多因飲食內傷、情志不舒，導致肝胃不和、通降失職、清陽不升、濁邪內停，日久則脾失健運，水濕不化，濕濁中阻，蘊積成熱，熱壅血瘀而成毒。濁毒內壅，進一步影響脾胃氣機升降，氣機阻滯；熱毒傷陰，濁毒瘀阻胃絡，導致胃失滋潤［12］。沈舒文教授認為本病的病變過程中具有因邪致虛，因虛致邪的轉化特點。其邪實是導致其虛，乃至損傷胃黏膜致腸上皮化生的直接病理因素，邪實的病理特征是毒瘀交阻，毒瘀交阻是發生胃癌前病變的病機關鍵。而毒與瘀之中，早期疾病，毒重于瘀，中后期瘀重于毒，具毒瘀交阻，與氣相結，也可兼濕阻，兼食滯［13］。王垂杰教授認為本病的病因多為稟賦不足、勞倦過度；或飲食不節，損及脾胃；或用藥不當，傷及胃腑；或情志內傷，肝失疏泄，氣機失調。久致中氣受損，脾胃虛弱，濕熱內阻，氣滯血瘀，日久成積。認為本病脾胃氣虛是其根本，氣滯血瘀胃熱是發展的病理關鍵，脾虛血瘀，虛實夾雜是本病的病機特點［14］。

3.2 辨證論治 李巖等［15］將本病中醫辨證分型分為肝胃不和型、脾胃虛弱型、胃陰不足型及胃絡瘀阻型4個證型，分別給予胃炎系列方Ⅰ-Ⅳ號方口服，肝胃不和型給予胃炎系列方Ⅰ號（柴胡、香附、八月札、郁金等）；脾胃虛弱型給予胃炎系列方Ⅱ號（黨參、黃芪、炒白術、山藥等）；胃陰不足型給予胃炎系列方Ⅲ號（沙參、麥冬、玉竹、生地黃等）；胃絡瘀阻型給予胃炎系列方Ⅳ號（當歸、川芎、桃仁、紅花等）。結果總有效率86.7％，胃鏡改善總有效率78.3％，均明顯高于對照組胃復春。王道坤辨證施治如下：中虛氣滯型，治宜撫養脾胃，理氣消痞，方用化瘀消痞湯（自制方）：黨參、白術、茯苓、炙甘草、半夏、厚樸、炒萊菔子、炒枳實配合萎胃靈1號丸（由敦煌醫方大調中丸化裁而來）；脾胃陰虛證，治宜滋養胃陰，益氣健脾，方用益胃湯配合萎胃靈2號丸；濕熱阻絡證，治以清熱燥濕，通絡消痞，方用三仁湯合半夏瀉心湯配合萎胃靈4號丸；肝胃不和證，治以疏肝理氣，和胃止痛，方用疏肝和胃湯：柴胡、白芍、陳皮、茯苓、半夏、炒枳實、蘇梗、厚樸、炙甘草配合萎胃靈1號丸，取得了良好的療效［16］。王捷虹等［17］選擇慢性萎縮性胃炎合并異型增生和腸上皮化生的60例胃癌前病變患者，辨證為毒瘀交阻并/兼氣陰兩虛、毒瘀交阻并/兼脾胃虛弱（虛寒）兩型。對于毒瘀交阻并/兼氣陰兩虛型，治法：解毒化瘀，益氣養陰。藥用：太子參20 g，西洋參10 g，黃精10 g，炙黃芪30 g，炒白術20 g，半枝蓮15 g，蒲公英15 g，橘核10 g，莪術10 g，三棱10 g，炮穿山甲10 g，土鱉蟲4 g；對于毒瘀交阻并/兼脾胃虛弱（虛寒）型，治法：解毒化瘀，溫補脾胃。藥用：炙黃芪30 g，炒白術20 g，桂枝6 g，高良姜12 g，烏藥10 g，白蔻仁（后下）6 g，木香10 g，三棱10 g，郁金10 g，山慈菇10 g，土貝母10 g，九香蟲6 g。治療6個月后，治療組總有效率為85.0％，明顯高于對照組。袁紅霞等［18］將本病辨證分為3型：血瘀熱毒型、陰虛有熱型、氣陰兩虛型，分別給予善胃Ⅰ～Ⅲ號中藥，善胃Ⅰ號：丹參20 g，三棱10 g，莪術15 g，姜黃10 g，地鱉蟲10 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，露蜂房10 g；善胃Ⅱ號：天花粉20 g，玉竹15 g，沙參15 g，麥冬30 g，赤芍15 g，蚤休10 g，蒲公英30 g，夏枯草30 g；善胃Ⅲ號：白人參6 g，太子參20 g，黃精20 g，黃芪30 g，石斛10 g，鱉甲10 g，玄參15 g，山慈菇5 g，治療組總有效率為84.0％，顯效率為45.3％，其中尤以血瘀熱毒型和氣陰兩虛型改善更為明顯，證實了脾虛和血瘀為本病主要病機，以及運用活血健脾療法的臨床依據。

3.3 固定基本方治療

3.3.1 健脾益氣 呂林懋等［19］將88例符合標準的慢性萎縮性胃炎癌前病變患者隨機分為治療組56例及對照組32例，治療組予芪蓮舒痞湯（組方：黃芪15～30 g，女貞子6～12 g，醋莪術3～10 g，薏苡仁15～30 g，半枝蓮12～20 g等），對照組予胃復春片口服。結果治療組總有效率89.3％，對照組68.8％。在癥狀積分、病理積分、Hp清除率方面，治療組效果優于對照組。研究證實，芪蓮舒痞湯治療慢性萎縮性胃炎癌前病變療效確切，且安全性良好。謝晶日等［20］將確診為慢性萎縮性胃炎癌前病變中醫辨證屬脾虛肝郁血瘀證患者112例，隨機分為2組。治療組64例予胃靈顆粒（由炒白術、砂仁、黃芪、白芍、陳皮、柴胡、佛手、三棱、莪術、甘草等組成）用于治療組，對照組予胃復春治療，12周為1個療程。均治療2個療程。治療組的臨床、胃鏡和病理療效均顯著優于對照組（P＜0.05）；2組抗幽門螺桿菌療效比較差異無統計學意義（P＞0.05）。證實了胃靈顆粒對胃癌前病變具有良好的療效。

3.3.2 活血化瘀 席玉紅等［21］將胃癌前病變辨證為胃絡瘀阻證的患者隨機分為2組，治療組33例給予散瘀和胃湯方治療，對照組31例給予胃復春片治療，通過RT-PCR反應檢測治療前后let-7a的相對表達量，結果發現治療組let-7a的相對表達量顯著高于治療前及對照組；治療組臨床癥狀及病理積分的降低均較對照組更顯著。魏愛勤等［22］采用善胃Ⅰ號方（丹參20 g，三棱10 g，莪術15 g，姜黃10 g，地鱉蟲10 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，露蜂房10 g）治療34例，對照組48例服用猴頭菌片，均以3個月為1療程，服藥2個療程。治療后治療組總有效率及癥狀總有效率分別為85.3％和83.2％，顯著高于對照組，并且能降低EGF、PCNA的表達，從而阻斷并逆轉胃癌前病變。

3.3.3 化濁解毒 李佃貴等［23］將229例慢性萎縮性胃炎癌前病變患者隨機分為2組，治療組119例給予化濁解毒方口服，對照組110例給予胃復春片口服，觀察2組臨床療效及胃酸的含量，并檢測胃液和血液中腫瘤標記物的含量。治療6個月后，治療組臨床病理總有效率為83.2％，明顯高于對照組的60.9％；并發現化濁解毒方能刺激胃黏膜的分泌功能，提高胃液總酸度和游離酸的含量，并通過降低胃液中乳酸及亞硝酸鹽的含量和胃液及血清中CEA、CA19-9、CA72-4、CA125的含量，阻止胃癌前病變的進一步發展。王延麗等［24］將66例患者隨機分為對照組32例和治療組34例，治療組藥物為復方蜥蜴散不同微粒組合劑，主要組成蜥蜴、黃芪、白術、丹參、三七、海螵蛸、鹿角霜、白芍、半枝蓮等；對照組給予奧美拉唑腸溶片聯合維酶素片，2組均治療4周后統計療效，結果治療組臨床證候有效率為92.1％，治療組癌前病變療效有效率為88.2％，均明顯高于對照組。證實了復方蜥蜴散對胃癌前病變有較好的臨床療效。劉啟泉等［25］將120例患者隨機分為2組，治療組60例予小歸芍化濁解毒方（冬凌草10 g，藤梨根15 g，白豆蔻6 g，黃連6 g，半夏6 g，瓜蔞15 g，當歸12 g，白芍15 g，川芎9 g，茯苓15 g，白術10 g，澤瀉6 g），對照組60例予胃復春片。結果治療組臨床療效、胃鏡病理改善及抑殺Hp均明顯優于對照組，治療組在降低COX-2的表達上亦優于對照組。研究表明，小歸芍化濁解毒方治療胃癌前病變療效顯著，能有效緩解患者臨床癥狀，逆轉癌前病變，其作用可能與降低COX-2的表達有關。

3.3.4 化痰祛瘀 黃柳向［26］采用化痰祛瘀法治療慢性萎縮性胃炎伴腸化，治療組服用莪蠶健胃湯劑（藥用：黃芪30 g，太子參30 g，莪術10 g，僵蠶10 g，炮穿山甲3 g，百合15 g，當歸10 g，白芍20 g，茯苓10 g，枳殼10 g，佛手10 g，雞內金15 g，炙甘草6 g），對照組予口服胃復春片，結果治療組總有效率94.0％，對照組總有效率68.8％（P＜0.05）。冷秀梅等［27］將入選診斷為慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的患者261例給予化痰消瘀方治療，基本方為陳皮12 g，法半夏10 g，雞內金10 g，丹參15 g，薏苡仁30 g，蒲黃粉10 g，半枝蓮15 g，仙鶴草15 g，貓爪草15 g。經治療，總有效率89.3％，化痰消瘀方對逆轉慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生這一胃癌癌前病變療效確切，且對胃黏膜萎縮的療效優于腸上皮化生。

3.4 中西醫結合治療 曹艷菊等［28］收集的101例慢性萎縮性胃炎患者，經內鏡及病理學檢查證實伴有不同程度的腸上皮化生（IM）及異型增生（ATP），其中幽門螺桿菌陽性者常規根除治療，隨機分為2組，治療組（葉酸聯合胃復春）及對照組（胃復春），療程均為6個月，觀察治療后患者臨床癥狀及病理學改變。結果治療組臨床癥狀、IM及ATP的總有效率分別為84.91％、70.27％、68.75％，對照組分別為41.67％、45.45％、33.33％（P＜0.05），葉酸聯合胃復春治療對萎縮性胃炎伴腸上皮化生及異型增生有良好的逆轉作用。林一帆等［29］觀察了加味四君子湯聯合甲硝唑、葉酸三聯療法對脾虛血瘀型萎縮性胃炎患者環氧合酶-2（COX-2）蛋白表達的影響及胃黏膜病理改變情況。68例萎縮性胃炎和（或）伴有腸上皮化生（IM）及異型增生（Dys）的患者均服用甲硝唑與葉酸，其中三聯組34例同時服用加味四君子湯，甲硝唑服用1周。其他服用至第24周。結果三聯組治療后COX-2蛋白表達較對照組減弱（P＜0.01），病理改變逆轉優于西醫對照組（P＜0.05）。中西醫結合療法能改善癥狀，一定程度逆轉胃黏膜萎縮、腸化和異型增生。厲秀云等［30］觀察中西醫結合治療胃黏膜非典型增生的臨床療效。40例患者均采用自擬中藥湯劑（自擬香連復胃湯）加西藥泮托拉唑膠囊內服治療，以30 d為1療程，服藥2個療程。結果總有效率85.0％。中藥湯劑具有疏肝健胃、清熱解毒的功效，泮托拉唑膠囊能夠有效地抑制胃酸的分泌，促進胃癌前病變逆轉，中西醫結合治療胃黏膜非典型增生有較好療效。

4 結語

胃癌的發生與胃癌前病變的關系密切，在胃癌前病變逆轉研究方面，中西醫在發揮自身優勢的同時，均需正視當前存在的問題：1）現代醫學對胃癌前病變的研究取得了一定的成績，但尚未顯示有突破性進展；2）中醫對胃癌前病變的認識缺少病機理論共識和立法基礎；3）中醫對胃癌前病變療效評價缺乏共識性，有些結果甚至是矛盾的，綜觀大多數臨床研究，缺乏臨床多中心的隨機雙盲對照研究的證據，治療優勢難以被廣泛接受和推廣。未來的目標應當進行嚴格設計的大樣本、多中心的臨床研究，建立規范的辨證診療標準和療效評定標準，保證研究的高水平，同時應不斷篩選有效藥物或方劑，研制開發更合理的劑型，提高本病的遠期療效，促進胃癌前病變逆轉，使胃癌的二級預防真正得以實現。

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Intervention and Chinese Medicine treatment on gastric precancerous lesions

SUN Xin1，CHEN Diping2*
（1.First Clinical Medical College，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China；
2.Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China）

Gastric precancerous lesions，being a pathological concept，included intestinalmetaplasia and dysplasia，and itwasan important stage of the transformation from normal gastricmucosa to gastric cancer.Intervention of gastric precancerous lesionswas themain area of gastric cancer prevention study.Modern medicine hasmade certain progress on the study of the precancerous lesions of gastric cancer，but it has not shown any breakthroughs.Many clinical studies have shown that traditional Chinesemedicine has advantageous effecton gastric precancerous lesions.It can improve the clinical symptoms of patients，while reducing and even evanishing the intestinalmetaplasia and dysplasia.Traditional Chinese medicine treatment has changed the traditional view that the reversal of gastric precancerous lesions is difficult，making the secondary prevention of gastric cancer possible.

gastric precancerous lesions；intestinalmetaplasia；dysplasia；traditional Chinesemedicine treatment

book=289,ebook=75

R273

A

2095－6258（2015）02－0289－05

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.02.025

2014－10－05）

孫 心（1989－），女，碩士研究生，主要從事中醫內科脾胃病研究。