某部戰士非特異性腰背痛的分級治療與療效

何曉清，梅良斌，王 毅，徐永清，朱躍良，趙萬秋，李 陽，李 霞

腰背痛（low back pain）是指背部肋緣以下，臀溝以上區域的疼痛或不適，可伴或不伴腿痛[1]。根據發病時間可分為急性腰背痛（＜4 w）、亞急性腰背痛（4～12 w）和慢性腰背痛（＞12 w）[2]。 根據病因可分為特異性腰背痛和非特異性腰背痛，特異性腰背痛約占90%[1]。

腰背痛是除了“感冒”以外最常見的疾病，是患者疼痛和功能障礙的常見原因，造成沉重的社會負擔[3]，軍隊更是如此。在伊拉克戰爭和阿富汗戰爭中，腰背痛是美軍慢性疼痛和醫療后送的最常見原因之一[4]。如何更好預防和治療腰背痛，是值得關注的問題。

前期我們對某部腰背痛流行病學調查發現，戰士腰背痛發病率達37.7%[5]，且腰背痛患者之間疼痛程度、功能障礙、心理因素等均存在很大差別。2008年6月～2012年12月，我們對某部264名非特異性腰背痛患者采取了分級治療，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本研究264例非特異性腰背痛，年齡18～31歲，均為男性。其中，急性腰背痛213例，亞急性腰背痛39例，慢性腰背痛12例。

1.2 診斷與分級流程 （1）腰背痛是否存在，通過病史和體格檢查判斷是特異性腰背痛還是非特異性腰背痛；（2）根據發病時間，判斷腰背痛是急性（＜4 w）、亞急性（4～12 w）、慢性腰背痛（＞12 w）；（3）應用視覺疼痛評分表（visual analogue scale,VAS）[6]，測量腰背痛的疼痛程度，有無固定的壓痛點；（4）應用Oswestry功能障礙指數 （Oswestry disability index,ODI）[7-8]，評估腰背部功能障礙情況；（5）對于部分亞急性和慢性腰背痛，額外測量SCL-90表，評估心理健康狀況。

對于有明確外傷史；或有風濕性疾病表現（如晨僵、多關節、對稱、夜間痛、靜息痛等）；或體格檢查中，直腿抬高試驗、Kerning征、仰臥挺腹試驗、股神經牽拉試驗、“4”字征、膝反射、踝反射、下肢肌力、肌張力等有異常表現，高度懷疑特異性腰背痛，需要進一步行影像學和實驗室檢查確診。

1.3 分級治療方案 以發病時間為基礎，根據疼痛程度、功能障礙情況采取不同的治療方案：急性腰背痛者，（1）VAS＜4，ODI＜9，短期理療，無需鎮痛治療，保持正常工作，禁劇烈運動；（2）VAS＜4，ODI≥9，短期理療，腰背肌功能鍛煉，間斷乙酰氨基酚類藥物鎮痛治療，禁劇烈運動；（3）VAS≥4，ODI＜9，短期理療，短期非甾體抗炎藥物鎮痛治療，保持正常工作，禁劇烈運動；（4）VAS≥4，ODI≥9，短期理療，短期非甾體抗炎藥物鎮痛治療，腰背肌功能鍛煉，腰帶輔助，禁劇烈運動。對于局部痛點明確的患者，局部封閉治療，不超過2次。

亞急性腰背痛者，（1）VAS＜4，ODI＜9，理療，間斷乙酰氨基酚類藥物鎮痛治療，鼓勵盡量正常工作，禁劇烈運動；（2）VAS＜4，ODI≥9，理療，腰背肌功能鍛煉，腰帶輔助，間斷乙酰氨基酚類藥物鎮痛治療，禁劇烈運動；（3）VAS≥4，ODI＜9，理療，非甾體抗炎藥物鎮痛治療（VAS≥7時短期應用阿片肽藥物），鼓勵保持正常工作，禁劇烈運動，脫離重體力工作；（4）VAS≥4，ODI≥9，理療，非甾體抗炎藥物鎮痛治療（VAS≥7時短期應用阿片肽藥物），間斷肌松藥物治療，腰背肌功能鍛煉，腰帶輔助，禁劇烈運動，脫離重體力工作。 （3）、（4）類患者，行 SCL-90表，評價心理健康水平，請心理醫師介入治療。

慢性腰背痛者，（1）VAS＜4，ODI＜9，理療，乙酰氨基酚類藥物鎮痛治療，鼓勵盡量正常工作，禁劇烈運動， 脫離重體力工作；（2）VAS＜4，ODI≥9，理療，腰背肌功能鍛煉，腰帶輔助，乙酰氨基酚類藥物鎮痛治療，間斷肌松藥物治療，建議調換工作崗位，長期脫離重體力工作；（3）VAS≥4，ODI＜9，理療，非甾體抗炎藥物鎮痛治療 （VAS≥7時間斷應用阿片肽藥物），謹慎抗抑郁藥物治療，腰背肌功能鍛煉，腰帶輔助，建議調換工作崗位，長期脫離重體力工作；（4）VAS≥4，ODI≥9，理療，非甾體抗炎藥物鎮痛治療（VAS≥7時間斷應用阿片肽藥物），間斷肌松藥物治療，謹慎抗抑郁藥物治療，腰背肌功能鍛煉，腰帶輔助，建議調換工作崗位，長期脫離重體力工作。慢性腰背痛者均行SCL-90表，評價心理健康水平，請心理醫師介入治療。

1.4 隨訪 所有病例均獲得隨訪，隨訪時間6~12個月。患者治療后每月到衛生隊接受隨訪，詳細記錄患者疼痛程度、功能障礙情況、工作情況等。

2 結果

213例非特異性急性腰背痛患者中，198例癥狀明顯緩解或消失，無明顯腰背部功能障礙，重返工作崗位；11例疼痛偶有發作，無明顯腰背部功能障礙，不影響工作； 例疼痛反復發作，伴腰背部功能障礙，影響正常工作，治療總有效率為98.1%。39例亞急性腰背痛患者中，13例癥狀明顯緩解或消失，無明顯腰背部功能障礙，重返工作崗位；19例疼痛偶有發作，無明顯腰背部功能障礙，不影響工作；7例疼痛反復發作，伴腰背部功能障礙，影響或不能正常工作，治療總有效率為82.0%。12例慢性腰背痛患者中，2例癥狀明顯緩解或消失，無明顯腰背部功能障礙，能參與正常工作；6例疼痛時有發作，無明顯腰背部功能障礙，能完成日常工作；4例疼痛反復發作，伴腰背部功能障礙，影響或不能正常工作，治療總有效率為66.7%。

3 討論

2000年第3次歐洲工人工作狀況調查結果顯示，33%的工人出現腰背痛，是影響工作的最常見健康問題[9]。在美國腰背痛同樣是最常見的骨骼肌肉系統疾病，且花費非常巨大。1998年美國因腰背痛直接花費約263億美元，引起的勞動力損失約占整個美國勞動力的2%[10]。我們既往對某部戰士腰背痛流行病學研究顯示，戰士腰背痛患病率更高，且以非特異性腰背痛為主[5]。

非特異性腰背痛患病的相關危險因素眾多，如職業、年齡、抽煙、肥胖、性別、遺傳、心理、既往腰背痛史等[11]，因此，缺乏非常有效的預防措施。非特異性腰背痛預后與分期有很大關系，急性腰背痛有自愈傾向，大部分在4 w內自愈，但如不予干預，約10%患者發展成亞急性或慢性[12]。亞急性、慢性腰背痛雖然比例較小，但常伴有明顯的腰背部功能障礙，治療也較為困難，常耗費大量醫療資源，并造成勞動力損失。本研究同樣證實，亞急性、慢性腰背痛占非特異性腰背痛的19.3%，是治療的重點和難點。因此，如何防止或減少急性腰背痛慢性化是目前眾多學者關心的重要問題。

目前腰背痛的治療方法很多，以保守治療為主，如腰背肌功能鍛煉、物理治療、腰帶輔助、鎮痛藥物、肌松藥物、抗抑郁藥物、局部封閉、針灸、瑜伽、心理治療、健康教育等。這些方法都取得一定療效，各有優缺點。但大量文獻Meta分析結果顯示，缺乏哪種治療措施更有效的證據[13]。原因之一是，非特異性腰背痛相關危險因素眾多，每個腰背痛分期內存在很多變異的亞型；亞型之間或為類似，很難鑒別與定義；任何獨立的治療措施都無法對所有亞型有效。為此，本研究提出了分級治療方案。

本研究中的分級治療方案以腰背痛分期為基礎，以疼痛程度和腰背部功能障礙指數為指標，結合不同治療措施的優點，進行更有針對性的治療。結果顯示，分級治療后急性腰背痛有效率為98.1%，明顯減少了急性腰背痛的慢性化比例。分級治療對于亞急性和慢性腰背痛有效率與以往文獻相當。最近有文獻報道，心理干預可能在亞急性和慢性腰背痛中發揮作用[14]，提示我們可能需要從更廣范圍認識亞急性和慢性腰背痛。

本研究的局限：缺乏多中心觀察；觀察的病例均為某部戰士，較為單一，雖然有利于觀察，但也限制了分級治療方法的觀察范圍；這種方法在普通人群中的應用效果還有待驗證。

[1]van Tulder M,Koes B,Bombardier C.Low back pain[J].Best Pract Res Clin Rheumatol,2002,16（5）:761-775.

[2]Abenhaim L,Rossignol M,Valat JP,et al.The role of activity in the therapeutic managementofback pain:reportofthe International Paris Task Force on Back Pain[J].Spine,2000,25（4 Suppl）:1s-33s.

[3]Patel AT,Ogle AA.Diagnosis and management of acute low back pain[J].Am Fam Physician,2000,61:1779-1790.

[4]Childs JD,Wu SS,Teyhen DS,et al.Prevention of low back pain in the military clusterrandomized trial:effectsofbrief psychosocial education on total and low back pain-related health care costs[J].The Spine Journal,2014,14:571-583.

[5]何曉清,徐永清,朱躍良,等.西南高炮部隊戰士腰背痛及相關危險因素[J].頸腰痛雜志,2009,30（1）:62-65.

[6]白艷,徐曉燕,杜棣,等.三級健康宣教對穿支皮瓣轉移術患者的疼痛管理[J].西南國防醫藥,2014,24（8）:891-893.

[7]趙祥,何升華,丁浩,等.經皮椎間孔鏡椎間盤切除術治療青年腰椎間盤突出癥[J].臨床骨科雜志,2014,17（5）:505-507.

[8]秦昊,李碩,周林,等.某炮兵部隊戰士腰椎間盤突出癥危險因素調查[J].西南國防醫藥,2013,23（7）:809-810.

[9]Paoli P,Merllie＇D.European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions（Third European Survey on Working Conditions）.Luxemburg[R].Office for Official Publications of the European Communities,2000.

[10]Chou R,Qaseem A,Snow V et al.Diagnosis and treatment of low back pain:a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society[J].Ann Intern Med,2007,147:478-491.

[11]Furtado RNV,Ribeiro LH,Abdo BDA,et al.Nonspicific low back pain in young adults:associated risk factors[J].Rev Bras Reumatol,2014,54（5）:371-377.

[12]Henschke N,Maher CG,Refshauge KM,et al.Prognosis in patients with recent onset low back pain in Australian primary care:inception cohort study[J].BMJ,2008,337:a171.

[13]Chou R,Altas SJ,Stanos SP,et al.Nonsurgical interventional therapies for low back pain:a review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline[J].Spine,2009,34（10）:1078-1093.

[14]Wertli MM,Barr ER,Weiser S,et al.The role of fear avoidance beliefsasprognostic factorforoutcome in patientswith nonspecific low back pain:a systematic review[J].The Spine Journal,2014,14:816-836.