支氣管激發試驗對咳嗽變異性哮喘的診斷價值

劉 喆，徐 丹，韓玉英，許迎輝

咳嗽變異性哮喘是以慢性咳嗽為主要甚至唯一表現的一種特殊類型哮喘，因缺乏典型的喘息癥狀，臨床上容易誤診、誤治或漏診，也是慢性咳嗽最常見的病因之一[1]。 患者長期忍受咳嗽的痛苦，并且反復就診，既增加了患者的經濟負擔，又浪費醫療資源。 因此，咳嗽變異性哮喘的早期診斷至關重要。氣道高反應性是哮喘的主要生理變化，支氣管激發試驗是檢測氣道高反應性的主要方法，為了探討支氣管激發試驗在診斷咳嗽變異性哮喘中的應用價值，本研究通過支氣管激發試驗，對286 例慢性咳嗽患者進行了鑒別診斷，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 以2014 年1 月～2014 年12 月在我院就診的286 例慢性咳嗽患者為研究對象， 其中男性162 例，女性124 例，年齡14～78（45.3±21.2）歲。納入標準：（1）長期慢性咳嗽為唯一癥狀，且持續8 w以上；（2）胸部體檢和X 線檢查無明顯異常；（3）能耐受支氣管激發試驗。 排除標準：（1）近8 w 內有呼吸道感染史；（2）已明確慢性咳嗽病因；（3）吸煙者；（4）伴有其他呼吸系統疾病，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化、肺結核等；（5）伴有嚴重心腦血管疾病；（6）有支氣管激發試驗禁忌證。

1.2 支氣管激發試驗 支氣管激發試驗所用藥物為乙酰甲膽堿（上海邁瑞爾化學技術有限公司），用前 以 生 理 鹽 水 配 成 以 下 濃 度 的 溶 液，0.03、0.06、0.125、0.25、0.50、1.00、2.00、4.00、8.00、16.00 mg/ml，于4 ℃保存。實驗前停用茶堿類、β2 受體激動藥、抗膽堿能藥物及吸入糖皮質激素12 h，停用口服糖皮質激素、抗組胺藥48 h，檢查前患者休息15 min。 檢查時，患者取坐位，采用HI-101 型肺功能儀（德國耶格）進行肺功能檢測，檢測患者用力肺活量（FVC）、第1 秒用力呼氣容積（FEV1），作為基礎值。 然后先霧化吸入生理鹽水， 以自然頻率潮氣呼吸2 min 后停止，其后30、60 s 各檢測1 次FEV1，然后按照乙酰甲膽堿濃度梯度，從0.03 mg/ml 開始，依次霧化吸入不同濃度乙酰甲膽堿溶液，每次吸入后30、60 s各檢測1 次FEV1，取2 次檢測中的高值，相鄰2 個劑量開始吸入時間間隔為5 min， 直至FEV1 下降值≥20%基礎值或者吸入最高濃度16 mg/ml 為止。如果FEV1 下降值≥20%為激發試驗陽性， 至吸入最高濃度后仍不能使FEV1 下降值≥20%為激發試驗陰性。

2 結果

本組286 例支氣管激發試驗前肺功能檢測均未見明顯異常，FEV1/FVC 均≥70%， 均成功完成支氣管激發試驗。 其中支氣管激發試驗陽性138 例（48.3%），陰性148 例（51.7%）。 激發試驗陽性患者中，經臨床治療反應及進一步檢查確診咳嗽變異性哮喘132 例（95.7%），男性80 例，女性52 例，年齡18～72(42.1±18.6)歲。 經正規抗哮喘治療后，癥狀均明顯緩解。 6 例（4.3%）支氣管激發試驗陽性但并非咳嗽變異性哮喘中，4 例為感染后咳嗽，2 例為慢性支氣管炎引起的咳嗽。

3 討論

慢性咳嗽是指以咳嗽為主要或唯一表現， 并且胸部體檢和X 線檢查無明顯異常，經抗生素或鎮咳治療無明顯療效的咳嗽，持續時間≥8 w。 慢性咳嗽的主要病因包括嗜酸粒細胞性支氣管炎、鼻炎/鼻竇炎、咳嗽變異型哮喘、變應性咳嗽、胃食管反流性咳嗽等[2-4]。 咳嗽變異性哮喘是慢性咳嗽的重要病因之一，缺乏典型的喘息癥狀，臨床上容易誤診、病情延誤，致典型哮喘發生[5]。 咳嗽變異性哮喘的發病機制包括氣道慢性炎癥、氣道高反應性、變應原致敏和氣道重構等?？人宰儺愋韵脑\斷標準為： 慢性咳嗽(超過8 w)，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；支氣管激發試驗陽性，或最大呼氣峰流速日間變異率＞20%或支氣管舒張試驗陽性；支氣管擴張劑治療有效。早期診斷及治療可以預防其發展為典型哮喘[6-7]。

支氣管激發試驗系用某種刺激， 使支氣管平滑肌收縮，再用肺功能做指標，判定支氣管狹窄的程度，從而用于測定氣道高反應性(AHR)。 根據激發劑的不同，常用的可分為藥物試驗、運動試驗、蒸餾水或高滲鹽水激發試驗、 特異性支氣管激發試驗等。本研究支氣管激發試驗應用的是乙酰甲膽堿，該藥是神經介質乙酰膽堿的合成衍生物，能與支氣管平滑肌上的膽堿能受體結合，刺激平滑肌收縮。 支氣管激發試驗對咳嗽變異性哮喘的診斷意義重大[8-10]。本研究發現，在286 例慢性咳嗽患者中，支氣管激發試驗陽性者達48.3%， 最終確診咳嗽變異性哮喘132 例?？梢妼β钥人曰颊哌M行支氣管激發試驗，有助于咳嗽變異性哮喘的早期診斷。

目前支氣管激發試驗已廣泛應用于檢測具有呼吸道癥狀患者的氣道高反應性[11]。本研究成功對286例慢性咳嗽患者進行了支氣管激發試驗， 我們體會如下：首先，應把握支氣管激發試驗的適應證和禁忌證，對有禁忌證患者，如FEV1＜70%基礎值、近期有心肌梗死或腦血管意外、未經控制的高血壓、中動脈瘤、2 w 內有上呼吸道感染、妊娠等，暫不宜行支氣管激發試驗。 其次，支氣管激發試驗相對比較繁瑣，需要患者充分配合才能完成。 因此，事先應向患者講明支氣管激發試驗的操作流程，取得患者充分配合。

本組有6 例出現支氣管激發試驗陽性， 但經過臨床治療及進一步檢查最終確定并非咳嗽變異性哮喘[12]。提示對支氣管激發試驗陽性的患者，應進行診斷性治療，結合對治療的反應，方可做出準確診斷。

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