丙泊酚靶控全身輸注麻醉在骨外傷危重患者急診中的應用

艾 倫，王 燕，李立新

隨著我國人口流動量的增加，骨外傷的發生在逐漸增加，特別是股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折[1-2]。并且由于許多老年患者生理功能減退，常合并有心腦血管疾病，器官系統儲備功能減少，使其對麻醉和手術的耐受性明顯降低，對麻醉的要求也更高[3-4]。特別是循環系統代償能力減弱的患者，表現為術中血壓波動較大，為此需要在麻醉中維持血液循環平穩，維持心肌氧供需平衡[5-6]。 在麻醉方法中，當前丙泊酚靶控全身輸注麻醉應用比較多，丙泊酚能通過抑制中性粒細胞聚集及趨化因子的釋放而抵抗外在因素所引起的機體損傷，并且對中性粒細胞的趨化、吞噬功能及過氧化陰離子產生無影響，有利于促進患者康復[7-9]。 筆者探討了丙泊酚靶控輸注全麻在骨外傷危重患者急診中的應用，希望為臨床合理使用麻醉方法提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011 年9 月～2013 年12 月在我院進行急診的骨外傷危重患者120 例為研究對象，納入標準：急診入院，需要手術內固定治療；ASA Ⅰ～Ⅱ級；對本研究知情同意；既往無麻醉鎮痛藥耐受或成癮史；年齡30～60 歲；體重指數19～30 kg/m2。排除標準：存在復雜的病理性肥胖/阻塞性睡眠呼吸暫停；圍術期需要輸血；合并有心、肺、腦、肝、腎等重要臟器疾病。 本研究已得到醫院醫學倫理委員會的批準。 按照患者入院順序編號，根據隨機數字表法原則分為治療組60 例與對照組60 例，兩組的性別、年齡、體重指數、ASA 分級、手術時間對比差異無統計學意義(P ＞0.05，表1)。

表1 兩組基礎資料對比(n=60)

1.2 麻醉方法 所有患者急診入手術室后建立靜脈輸液通道，積極監測生命體征。 治療組選擇丙泊酚靶控輸注，麻醉誘導采用咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨0.08 mg/kg、丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司， 國藥準字H20843344)1.5 mg/kg；切皮前靜注芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20341236)8 μg/kg，然后靶控輸注丙泊酚36 μg/(kg·h)；同時靜脈持續輸注鹽酸瑞芬太尼0.3 μg/(kg·h)， 維庫溴銨0.08 mg/(kg·h)。 對照組選擇吸入七氟烷(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H28731145)全麻。兩組術后接靜脈自控鎮痛泵，鎮痛藥配方：芬太尼15 μg/kg+0.9%生理鹽水，鎖定時間15 min，背景劑量2 ml/h，自控追加劑量2 ml/次。

1.3 觀察指標 平均動脈壓(MAP)與心率(HR)：于麻醉誘導前、誘導后2 min、手術開始及術畢時，采用5621 型生命體征監測儀(北京三博公司生產)分別監測記錄兩組的MAP 與HR。

麻醉恢復情況觀察：觀察兩組術后的自主呼吸恢復時間、睜眼及應答時間。

可溶性白介素-2 受體(sIL-2R)和白介素-2(IL-2)檢測：分別于麻醉誘導前、誘導后2 min、手術開始及術畢時抽取患者肘靜脈血， 低溫分離血清后，采用HP1344 型酶聯免疫測定儀(上海生工生產)測定各時間點血清sIL-2R 和IL-2 的含量。

不良反應： 觀察兩組術后出現的不良反應情況，主要包括惡心、嘔吐、頭暈等。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計軟件分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料用±s 表示， 組間比較采用獨立樣本t 檢驗與方差分析，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組MAP 與HR 監測結果對比 所有患者都完成手術，所有患者的MAP 與HR 值在誘導后2 min 與誘導前比較明顯降低(P ＜0.05)，而MAP 和HR 在組間相比較均無統計學差異(P ＞0.05)，其余時間點的上述值在組內與組間比較均無統計學差異(P ＞0.05)。 見表2。

2.2 兩組各時間點血清sIL-2R 和IL-2 含量的對比 麻醉誘導后， 兩組IL-2 都呈現明顯下降的趨勢，但誘導后各時間點治療組的IL-2 都明顯高于對照組(P ＜0.05)；兩組不同時間點的sIL-2R 值在組內與組間對比差異都無統計學意義（P ＞0.05）。 見表3。

2.3 兩組麻醉后恢復情況對比 治療組的自主呼吸恢復時間、睜眼及應答時間都明顯短于對照組(P ＜0.05，表4)。

表2 兩組不同時間點的MAP與HR監測結果對比（n=60）

表3 兩組不同時間點的應激反應血液細胞因子檢測結果對比(n=60)

表4 兩組麻醉后恢復情況對比(n=60)

2.4 不良反應對比 經過觀察， 術后治療組與對照組的頭暈(1 例、0 例)、惡心嘔吐(3 例、1 例)、皮膚瘙癢(1 例、2 例)等不良反應發生率對比差異都無統計學意義(P ＞0.05)。

3 討論

近年來我院收治的骨外傷危重患者越來越多，雖然隨著手術內固定技術的發展，手術時間及臥床時間明顯縮短，減少了患者的痛苦。 但是很多患者常合并有多種疾病，機體重要器官貯備功能明顯下降，對麻醉藥物的敏感性增強，對于麻醉的要求比較高[10-11]。

理想的麻醉方法與麻醉藥物應能使誘導平穩，鎮痛完善， 有效抑制應激反應且對循環抑制輕，術后蘇醒迅速，無藥物殘留作用。 在傳統的吸入麻醉與硬膜外阻滯麻醉中，由于很多患者存在腰椎骨質增生、韌帶鈣化，導致穿刺困難，同時體位變換也會給患者帶來更大的痛苦；硬膜外阻滯有可能鎮痛不全，給患者帶來風險，所以全身麻醉越來越被廣大麻醉醫生和患者所接受。 丙泊酚是一種起效快、復蘇迅速的短效麻醉劑[12]，其可通過非中樞神經系統機制來減少心血管阻力和容量，對心血管的影響輕微，從而維持生命體征的穩定。 本研究結果表明，骨外傷危重患者采用丙泊酚靶控輸注全麻后，血壓和心率變化不明顯，在術中的安全性好，同時也不產生嚴重不良反應。

T 淋巴細胞主要功能是介導細胞免疫， 在調節機體免疫反應中發揮重要作用[13]。 IL-2 由活化的T細胞產生， IL-2 作用于T 細胞表面的IL-2 受體，能增強自然殺傷細胞的活性，在骨外傷患者的細胞免疫中發揮十分重要的作用。 而骨外傷患者血清中的免疫抑制作用主要是由sIL-2R 增多引起的。 本研究兩組誘導后IL-2 值都呈現明顯下降的趨勢，不過誘導后治療組的IL-2 值都明顯高于對照組(P ＜0.05)。兩組不同時間點的sIL-2R 值在組內與組間對比差異都無統計學意義，說明丙泊酚靶控全身輸注麻醉并不會對患者的免疫功能產生明顯影響。

藥理學研究表明，丙泊酚全身靜脈麻醉能迅速透過血腦屏障，產生順行性遺忘、催眠、抗驚厥、抗焦慮等作用，具有起效快，持續時間短，蘇醒快而完全等特點[14]。也有研究認為，在丙泊酚靶控全身輸注麻醉中，小劑量丙泊酚有直接的止吐作用，可增強鎮痛效果[9]。 而本研究結果顯示，治療組的自主呼吸恢復時間、睜眼及應答時間都明顯短于對照組(P ＜0.05)，證實了上述理論。

總之，相對于吸入全麻，丙泊酚靶控輸注全麻在骨外傷危重患者急診中的應用能縮短麻醉后自主呼吸恢復時間、睜眼及應答時間，值得推廣應用。

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