甲狀腺錐體葉腺瘤伴囊性病變7 例的診治及臨床效果觀察

李思齊，陳翰博，張 力，張志超，向 東

甲狀腺腺瘤是甲狀腺最常見的有濾泡分化、完整包膜的甲狀腺良性腫瘤，約占到甲狀腺腫瘤發病的70%～80%，常伴有囊性病變發生[1-2]，手術切除治療是最常見的治療方法。 甲狀腺錐體葉是胚胎階段甲狀舌導管尾端未被吸收、繼續發育形成的自峽部向上延伸的錐狀組織，甲狀腺錐體葉腺瘤伴囊性病變發生率較低，易誤診，在手術治療中有一定的特殊性。 本研究回顧性分析了7 例甲狀腺錐體葉腺瘤伴囊性病變手術治療者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2010 年1 月～2014年8 月我院收治的甲狀腺錐體葉腺瘤伴囊性病變手術治療患者7 例的臨床資料，所有患者均因頸部包塊就診，可捫及頸部正中有包塊，隨吞咽上下活動，表面光滑，經彩超、CT 檢查見舌骨下層氣管之前存在扁圓形囊實混合回聲，邊界清楚，高度懷疑為甲狀腺錐體葉腫瘤，擬行手術切除及病理檢查。 其中男性2 例，女性5 例，年齡22～64（48.4±5.6）歲；發現包塊至就診2～6 個月，其中2 例有過單側甲狀腺腺葉切除史。

1.2 手術方法 頸叢阻滯麻醉后，患者取仰臥位，頸前胸鎖關節上方2～3 cm 橫向弧形切開， 分離頸闊肌與頸前筋膜間隙的結締組織，到達舌骨水平偏上，縱向切開頸白線，左右牽拉頸前肌，充分暴露甲狀腺； 見在甲狀軟骨與舌骨之間存在頸前包塊，上下端與舌骨分離， 與CT 檢查一致， 顏色為藍色偏暗，腫塊周圍存在包膜，直徑2～4 cm，與周圍組織存在粘連。 將腫塊完全切除后，從中剖開，內見淡紅色實質，部分褐色液體，取樣送檢病理檢查。 病理報告包塊內為纖維結締組織及部分甲狀腺組織，存在囊性病變。 確診為甲狀腺錐體葉腺瘤伴囊性病變，逐層縫合切口后完成手術。

1.3 檢測指標 分別于術前和術后6 個月空腹采集清晨靜脈血3 ml， 放入無添加劑玻璃試管內，3500 r/min 離心分離血清，-70 ℃凍存， 統一檢測血清甲狀腺激素三碘甲狀腺原氨酸 （T3）、 甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、血清促甲狀腺素（TSH）、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)水平，采用德國Bayer 自動化學發光免疫測定儀(ACS： 180)及其診斷試劑盒。

1.4 觀察指標 觀察記錄手術情況和住院時間；術后隨訪6～12 個月，觀察復發情況。

1.5 統計學方法 數據均用SPSS17.0 軟件包進行統計分析，計量資料以±s 表示， 采用t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 本組手術均順利完成，手術時間35～85（65.4±7.3）min；術中出血量20～40（28.5±5.4）ml；術后住院時間4～7（5.3±1.2）d。

2.2 甲狀腺功能改變情況 從表1 可見，與術前比較，術后6 個月，患者血清T3、T4、FT3、FT4、TPOAb無明顯變化(P ＞0.05)，TSH 有所下降，TGAb 有所上升（均P ＜0.05）。

2.3 術后并發癥及復發情況 術后未發生1 例切口感染、鄰近軟組織損傷等并發癥；術后隨訪6～12個月，無一例復發。

3 討論

甲狀腺的解剖結構由左右兩腺葉及之間的峽部組成，部分發育不良者，甲狀腺舌管在發育過程中會向上延伸，形成錐狀腺葉，并隨著年齡的增長而逐漸退化，這種由于胚胎發育所致的特殊形態甲狀腺葉即甲狀腺錐狀葉。 甲狀腺錐狀葉在正常狀態下對人體甲狀腺功能及體感無明顯影響[3]，臨床報道甲狀腺錐狀葉在健康人群中檢出率為1%～80%，差異巨大。 且有研究認為[4]，甲狀腺錐體葉在甲亢患者中檢出率較高，女性人群偏多，年齡偏低。 甲狀腺錐體葉腺瘤的發病率較少，其發病原因可能與潛在的腫瘤分子標志物，包括Kiss 基因、癌胚纖維連接蛋白(oncFN)、甲狀腺過氧化物酶(TPO)、半乳糖凝集素3(galectin-3)、鈣粘蛋白(cadherin)、血管內皮生長因子(VEGF)、包殼素(involucrin)、基質金屬蛋白酶(MMPs)等因素有關[5]。 當患者出現甲狀腺錐體葉腺瘤伴囊性病變后，往往會由于頸部包塊迅速增長而出現恐慌就診，捫及包塊質地結實，表面光滑，可隨吞咽上下活動。 由于臨床少見，極易被誤診為甲狀腺舌管囊腫，特別是甲狀腺舌管囊腫發病年齡普遍較低，因此，對年齡較低患者誤診率較高。 手術治療時可能對舌骨進行剪斷，帶來不必要的損傷[6]。 一般情況下。 甲狀腺錐體葉腺瘤與舌管囊腫相比，發病年齡偏高[7]，本研究30 歲以下患者僅1 例，平均年齡（48.4±5.6）歲，遠高于舌管囊腫者。 另外患者極少存在囊腫炎癥， 影像學檢查CT 可見扁圓形低密度影，為囊實混合回聲，邊界較為清楚，而解剖學可見包塊顏色為藍色偏暗，腫塊周圍存在包膜，且其盡端無明顯細蒂穿過舌骨體或并不經盲孔方向走行，囊腫無炎性癥狀，腫物下方存在索狀帶，向甲狀腺延伸，這些均可較為顯著地與甲狀腺舌管囊腫進行鑒別[8]。

表1 術前及術后6個月血清甲狀腺激素水平比較(n=7)

對于甲狀腺椎體葉腺瘤伴囊性病變主張手術治療，采用甲狀腺錐體葉摘除術治療，并快速送病理檢查[9]，手術創傷較小，位置較淺，解剖位置與傳統甲狀腺腺癌切開位置相同。 在暴露腫瘤過程中，主要注意觀察其與舌骨之間的位置關系，除等待病理報告時間外，手術時間較短，出血量低，術后恢復較快，術后并發癥較少。 其主要術后并發癥除了切口感染外，主要是喉上神經、喉返神經及甲狀腺峽部、兩葉的損傷，因此，在解剖時應注意對喉返神經的暴露和保護。 由于采用頸叢阻滯麻醉，因此，可令患者反復發音，減少軟組織損傷。 本組7 例術后均無明顯并發癥發生，術后住院時間較短，術后隨訪6～12 個月，均無復發病例。 甲狀腺功能檢查，術后6個月患者T3、T4、FT3、FT4、TPOAb 無明顯變化，表明甲狀腺錐體葉切除后，從長期來看甲狀腺功能狀態并無明顯改變。 TSH 有所下降，TGAb 有所上升，可能與甲狀腺組織受損后甲狀腺激素釋放進入血液有關[10]。 對甲狀腺錐體葉腺瘤伴囊性病變手術摘除后長期甲狀腺相關腺瘤復發及甲狀腺功能改變情況。 仍需更多病例和更長時間隨訪觀察。

綜上所述，甲狀腺錐體葉腺瘤伴囊性病變在影像學、解剖學、病理學檢查中均有一定的特異性，完善的術前檢查、手術切除、病理學檢查能夠較好地消除腫瘤，減少誤診，術后復發率較低，對甲狀腺功能影響較小。

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