應激性潰瘍大出血DSA表現及介入治療的臨床價值*

楊銀山，趙 玲，周勁梅，李金粼

(云南省腫瘤醫院/昆明醫科大學附屬第三醫院微創介入科，云南 昆明 650000)

應激性潰瘍是在嚴重創傷、手術、感染等應激狀態下，胃、十二指腸黏膜發生淺表性糜爛和潰瘍［1］。應激性潰瘍主要表現為上消化道出血，屬于臨床危重病，如果治療不及時，可能危及患者生命。應激性潰瘍大出血的出血部位、原因較難判斷，尤其對于不能耐受手術的晚期腫瘤患者及老年患者，數字減影血管造影(DSA)檢查能夠較為準確地評估出血部位及出血原因，進行動脈栓塞治療，達到快速止血的臨床目的［2］。2013年10月至2014年2月期間，我院應激性潰瘍大出血患者進行選擇性動脈造影術，待出血部位明確后，進行動脈栓塞治療，取得了較好的臨床效果，現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2013年10月至2014年2月期間，我院30例應激性潰瘍大出血患者，其中男性24例、女性6例，年齡 46.0－75.0 歲，平均年齡(52.0±6.0)歲，主要表現為便血、嘔血、嘔血伴便血、失血性休克等，均符合WHO應激性潰瘍大出血的相關診斷標準［3］。

1.2 DSA檢查及治療方法:為了減少腸蠕動所致的運動偽影，DSA造影檢查前5min，肌肉注射15mg山莨菪堿(國藥準字H33021707，杭州民生藥業集團有限公司)。應用Seldinger股動脈穿刺法，有目的、選擇性地進行疑似出血的血管造影(腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈)，根據檢查結果再進行超選擇性血管造影檢查，繼而明確動脈出血部位、病變性質。應用GE公司LCV+數字減影血管造影儀，COOK公司5F導管及微導管，碘氟醇或碘海醇作為對比劑，以6幀/s攝影減影速度，3－6mL/s注射速度，每次注射總量為9－18mL。待出血部位明確后，應用明膠海綿顆粒、彈簧圈進行動脈栓塞介入治療。觀察指標包括血紅蛋白、紅細胞壓積、血壓及心率。

1.3 統計學方法:所有資料采用SPSS 17.0統計軟件進行分析處理，資料用均數±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

表1 患者出血部位分析

2 結果

2.1 治療效果:30例應激性潰瘍大出血患者中，24例經DSA檢查明確出血部位，如表1所示。另外8例未發現出血部位，經介入治療后成功止血。

2.2 治療前后指標比較:患者術前與術后第3天比較，血紅蛋白、紅細胞壓積、血壓均明顯升高，心率降低，統計均有明顯差異(P＜0.05)，見表2。

表2 患者術前和術后第3天的血紅蛋白、紅細胞壓積、血壓和心率的變化

3 討論

嚴重創傷、大手術、危重癥患者容易并發應激性潰瘍，主要表現為胃十二指腸畸形、胃十二指腸粘膜多發性、淺表性糜爛和潰瘍，多數應激性潰瘍患者可能并發上消化道出血，少數應激性潰瘍患者可能并發穿孔，如果治療不及時，可能危及患者生命［4］。應激性潰瘍患者的大出血原因相對復雜，與神經系統、內分泌系統、免疫系統、胃蠕動、胃腸激素分泌、血流、氧自由基等因素有關［5，6］。研究表明，在應激因素作用下，胃十二指腸粘膜表現為缺血、粘膜屏障受損、胃酸分泌增多等。

應激性潰瘍大出血的常用檢查方法為胃鏡、腸鏡，而內科止血效果不佳，術前難以明確出血部位，因此手術存在較大風險。血管造影檢查能夠較為準確地判斷出血部位，迅速進行動脈栓塞介入治療，達到快速止血，被逐漸應用于應激性潰瘍大出血的臨床治療中，并得到了普遍認可。患者術前與術后第3天比較，血紅蛋白、紅細胞壓積、血壓均明顯升高，心率降低，統計均有明顯差異(P＜0.05)，也提示了治療的有效性。介入治療的臨床療效受造影時機、操作技巧、出血速度等多因素影響，一般情況下，每分鐘出血速度超過0.5mL時，可較容易被DSA檢查發現，但出血6h以上進行DSA 檢查，可能難以找到出血部位［7，8］。另外，腸蠕動、腸內積氣、縮血管藥物應用等，都會影響DSA檢查對出血部位判斷的準確性。本研究中，30例應激性潰瘍大出血患者中，經DSA檢查后，24例發現出血部位，陽性率為80.0%，這可能與患者出血量較大、活動性出血、造影前肌注山莨菪堿等因素有關。

動脈栓塞介入治療過程中，應用超選擇性插管，有效避免腸壞死的發生;明膠海綿顆粒、彈簧圈能夠在栓塞治療后短期內形成側枝循環，從而有效減少再次發生出血現象。栓塞材料選擇時，考慮到外科手術切除因素，選擇明膠海綿栓塞治療，具有較高的安全性和經濟性，如果急性手術切除，可加用彈簧圈。對于血管畸形患者，可選用明膠海綿顆粒，進行永久栓塞介入治療，避免再次手術。對于性質難以明確的應激性潰瘍大出血患者，建議應用立止血、明膠海綿治療。

動脈栓塞介入治療過程中，小腸和大腸的側支吻合不夠豐富，栓塞治療后常伴有缺血、疼痛、腸壞死等并發癥。腸系膜動脈栓塞治療時，操作應相對謹慎，避免弓狀吻合支下的直動脈過度栓塞，并且，盡可能進行超選擇性插管治療。

［1］ 夏永欣，尚品杰，劉曉政，等.奧美拉唑聯合谷氨酰胺四聯療法治療應激性潰瘍的臨床效果［J］.世界華人消化雜志，2013，21(33):3762－3766.

［2］ 曲春雪.應激性潰瘍20例治療體會［J］.中國社區醫師，2013，19(15):11－12.

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［4］ 王志學，吳濤，韓大正，等.22例急性上消化道出血的介入治療［J］.中國現代藥物應用，2011，20(5):15－16.

［5］ 蘇國強，馬建華，盧立軍.消化道大出血的DSA檢查及介入治療［J］.醫療衛生裝備，2014，35(1):83－85.

［6］ 張旭魁，孫英剛，劉曉洋.直腸癌術后發生應激性潰瘍出血的影響因素探討［J］.河北醫學，2013，19(11):1646－1649.

［7］ 曾志宏，張志強.急性大出血介入栓塞治療的臨床應用［J］.江西醫藥，2011，46(11):1006－1008.

［8］ 葛士波，肖淑芬.腮腺腫物切除術后應激性潰瘍致上消化道大出血1例［J］.臨床和實驗醫學雜志，2010，9(22):1750.