人工腦膜在開顱去骨瓣減壓術中的臨床應用研究*

邱乃錫，羅家揚，柯勝藍，趙 毅

(廣東省海豐縣彭湃紀念醫院，廣東 海豐 516400)

目前，對于急性腦梗死(大面積)、重型顱腦外傷及急性腦血管意外等相關因素造成的顱腦內部壓力突然增高的時候采取開顱去骨瓣減壓手術，可取得顯著的臨床效果，使病人生命安全得到保障，被眾多醫院廣泛應用［1］。然而以往開顱去骨瓣減壓手術，主要采取剪開硬腦膜(放射狀)，在手術中對其完整性沒有進行修補，而在術后引發各種各樣的并發癥。硬腦膜在腦部組織表面一層最為關鍵的組織結構，是對腦部組織進行保護的關鍵屏障。在外科手術中，對缺損硬腦膜進行修復來預防術后并發癥和保護腦部組織起到非常關鍵的作用［2］。本文分析采取人工腦膜無張力修補減壓窗的硬腦膜缺損手術治療重型顱腦損傷病人的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2012年6月至2014年4月本院進行開顱骨瓣減壓手術治療重型顱腦損傷的病人96例，隨機分為兩組。A組50例，男34例，女16例，年齡18－67歲，平均(35.5±11.3)歲;B 組46例，男32例，女14例;年齡 16－73歲.平均(37.8±12.7)歲。GCS3－5分39例，6－8分57例。平均GCS5.23。瞳孔變化:雙側瞳孔散大32例(33.3%)。單側散大56例(58.3%)。無瞳孔變化8例(8.3%)。額顳頂巨大硬膜外血腫伴雙側瞳孔散大8例(8.3%)，硬膜外血腫合并腦挫裂傷彌漫性腦腫脹11例(11.45%)，腦疝伴雙側急性硬膜下血腫12例(12.5%)和單側急性硬膜下血腫24例(25%)，急性腦腫脹6例(6.25%)。雙側額顳葉腦挫裂傷合并腦內血腫10例(10.42%)。腦對沖傷雙側額顳葉腦挫裂傷合并小腦血腫2例(2.08%)，廣泛腦挫裂傷腦腫脹19例(19.79%)，伴小腦血腫3例(3.13%)。大面積凹陷性骨折伴腦內血腫1例(1.04%)。兩組病人在性別、年齡、病況等一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法:B組:采用人工腦膜無張力修補減壓窗的硬腦膜缺損。常規去除額顳頂骨瓣大小10.0cm×l2.0cm－12.0 × l5.0cm，將破碎及血腫的腦部組織徹底清除，徹底止血后，根據硬膜缺損的范圍，選取適當規格(比硬膜敞開后暴露的腦表面略大)人工腦膜在顳筋膜下和硬腦膜作減張縫合，放置引流管，棄去骨瓣，常規關顱。在進行修補的時候人工腦膜的光滑面應該朝向大腦皮層，采取1號不吸收絲線把其和硬腦膜邊緣間斷減張縫合，原則是修補后的人工腦膜能松弛覆蓋于腦組織表面，提起人工腦膜后其中央處高度應高于顱骨外表面，從而達到手術后明顯減壓的目的，同時還可以保持充分的寬松度以利緩沖手術后顱內壓力的增高。A組:采用傳統手術，減壓窗硬腦膜敞開不縫合。開顱手術方式及徑路與B組放置人工硬膜之前步驟相同，手術完畢后硬膜復位，硬膜不采取縫合和修補，將大腦皮層覆以明膠海綿和裸露，放置引流導管后常規關閉整個顱腔。兩組患者其他治療均按顱腦創傷臨床救治指南要求執行。包括降低顱腦壓力、營養支持、防止感染等治療［3］。

1.3 觀察指標和療效判定標準:術后24h，3d、14d、24d通過CT影像學比較相同層面腦組織膨出骨窗的距離，評估腦膨出情況。預后隨訪3個月后采用GOS(格拉斯預后評分)進行療效評估:①恢復良好:5分，可以正常生活、工作，存在輕微缺陷。②中度殘疾:4分，殘疾但能夠單獨生活，需要在保護下進行工作。③重度殘疾:3分，意識清醒，嚴重殘疾，日常生活需要他人照顧。④植物生存:2分，植物生存，長期昏迷，去大腦強直狀態。⑤死亡:1分［4］。

1.4 統計學方法:采用SPSS13.0統計學軟件進行分析。計量資料以(±s)表示，行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發癥情況對比:B組并發癥發生率顯著低于A組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組并發癥情況對比 n(%)

2.2 兩組預后情況對比:在三個月的跟蹤隨訪中，B組恢復良好率要顯著優于A組，差異具有統計學意義(P＜0.05);B組中殘率和重殘率顯著低于A組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，A組和B組植物生存和死亡率差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組手術后預后情況對比 n(%)

3 討論

在急性期顱內血腫手術方案當中采取去骨瓣減壓手術，是其中最為關鍵的一個環節，同時也是顱腦受損以后治療顱內高壓的措施之一。對于顱腦挫裂傷伴有顱內血腫的病人，其臨床治療目的就是可以將顱腦內部壓力減輕，使顱腔容積明顯增加，使顱腦移位以及受壓明顯減輕［5］。對于各種因素造成的顱內壓升高，當采取非手術治療仍然沒有辦法減輕顱腦內部壓力的時候，要馬上實施去骨瓣減壓手術。如果有以下幾點情況要立即采取開顱去大骨瓣減壓手術:①顱腦挫裂傷伴有顱內血腫、顱內高壓、繼發性腦水腫以及中線偏移在1cm以上的腦疝病人;②無法控制的重型顱腦受損，采取非手術治療無法控制的顱內高壓;③臨床手術要選擇在腦干損害前(不可逆)，腦疝時間越短，臨床療效就愈加明顯，病情進展較慢病人的臨床效果明顯要比較快的病人顯著。現如今，顱腦外傷主要采取去骨瓣減壓手術，在以往臨床手術當中，因為顱腦內部壓力相對比較高，無法將硬腦膜進行縫合，因此，采取把其切開一直到骨窗的邊緣，對頭皮采取間斷縫合，然而對顳肌筋膜沒有進行縫合，進而取得顯著的減壓效果。在將硬腦膜剪開的時候，其基底邊寬度在3－5cm最為合適，不但不會出現“勒束帶”，同時又不會造成縫合硬膜時間進一步延長［6］。

可是在傳統去骨瓣減壓手術會引發各種各樣的并發癥:①非常容易使膨出的腦部組織在骨窗處嵌頓，嵌出來的腦部組織缺少血液和壞死，長時間會導致腦畸形。②臨床手術創面的體液和血液滲出非常容易流入到腦室以及腦池系統，非常容易出現腦積水。③顱腦受損以后病人處于一個營養不良的狀態，其切口愈合較為緩慢，因為腦部組織膨出，其內部壓力比較高，非常容易導致切口裂開。而采取硬腦膜減張縫合修補手術不但會對顱腦內部起到良好的減壓作用，同時又明顯減少出現切口裂開情況。另外，在頭皮和腦部組織當中有一個屏障，腦脊液不容易滲漏到皮下。現如今，大部分相關臨床研究人員都已經認同在臨床手術當中對硬腦膜進行修補能夠使手術以后發生癲癇的幾率明顯減少。通常而言，開放顱腦受損比較閉合顱腦受損出現癲癇的幾率要高，在硬腦膜缺損以后，腦部組織匯合肌肉或者頭皮相接觸，極易形成粘連和瘢痕［7］。

另外，在開顱去骨瓣減壓手術當中采取人工腦膜，不但將硬腦膜下腔完全封閉，使解剖結構完全恢復，使發生相關并發癥的幾率明顯減少，同時也使發生顱腦內部感染率顯著減少。人工腦膜材料具有以下優點:①具備良好的彈性和韌性，可以經受住手術縫合，可以使硬腦膜下腔保持完整;②不會造成宿主排斥以及炎癥反應;③不會增加手術以后感染以及顱內血腫的幾率;④可以為硬腦膜自主修復提供支架，便于纖維細胞移動以及生長，進而對硬腦膜再生起到良好的促進作用。新的硬腦膜出現以后，移動植物被不斷吸收，以免長時間在機體當中的異物帶來非常大的影響;⑤對腦部組織沒有損壞，不會傳播疾病，沒有導致癌癥的作用;⑥非常方便于儲存以及消毒，費用低廉。

人工腦膜還要根據是不是需要和自身硬腦膜進行縫合，根據相關臨床實踐研究表明，在顱內腫瘤、Chiari畸形手術以及脊髓腫瘤手術當中，如果要采取縫合人工腦膜修補，在臨床手術當中要嚴密進行縫合，以免在臨床手術以后出現皮下積液以及腦脊液滲漏等相關情況出現。然而在部分無法嚴密縫合硬腦膜修補的臨床手術當中，可以采取免縫合人工腦膜可以大面積覆蓋，臨床操作非常簡單、方便，可是在臨床手術以后臥床休息在14d左右為宜。本文結果顯示，B組并發癥發生率顯著低于A組，差異具有統計學意義(P＜0.05);B組預后效果明顯高于A組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，和以上相關文獻報道大致相同。

［1］ 楊大為，馮繼，周益民，等.人工硬膜在神經外科顱腦手術的應用［J］.中國療養醫學，2011，16(8):488－489.

［2］ 江基堯，朱誠，羅其中.顱腦創傷臨床救治指南［M］.上海:第二軍醫大學出版社，2007.3－35.

［3］ 王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2005.432－448.

［4］ 陳新，張傳玲.硬腦膜放射狀減張切開加星形人工補片硬腦膜囊擴大成形在標準去大骨瓣減壓術中的應用［J］.中國醫師進修雜志，2012，35(2):10－14.

［5］ Malliti M，Page P，Gury C，et al.Comparison of deep wound infection rates using a synthetic dural substitute(neuropatch)or pericranium graft for dural closure:a clinical review of 1 year［J］.Neurosurgery，2012，54(3):599.

［6］ 劉曉霞，胡文媛，趙仁芬.小兒結核性腦膜炎顱內高壓的護理［J］.中國醫藥導報，2012，6(6):69－70.

［7］ 張孝武，董瑞峰.標準大骨瓣帶蒂硬腦膜成形術治療重型顱腦損傷［J］.臨床和實驗醫學雜志，2006，5(7):949－952.