基層醫院肺炎克雷伯菌的臨床感染分布和耐藥譜分析

李 忠 曾金紅 李 亞 李 霞 甘海鷹 溫麗嫻 林 城 彭友海

廣東省東莞市石排醫院，廣東東莞523330

肺炎克雷伯菌是臨床經常感染的菌株，肺部和尿路極易感染。近年來，隨著該菌株的耐藥菌株的出現，給臨床抗感染治療帶來了很多困難[1]。因此，了解和控制肺炎克雷伯菌的分布及其耐藥對于指導臨床治療和預防該菌感染具有重要的作用[2]。研究認為，產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）是肺炎克雷伯菌對青霉素類、頭孢菌素類等多藥耐藥的重要原因，且極易導致耐菌株的大量出現[3]。為更深入認識肺炎克雷伯菌，尤其是產ESBLs 菌在ICU 病房的分布和耐藥譜情況，本研究以2012 年6 月～2013年11 月從我院感染性標本中分離出的肺炎克雷伯菌298 株為研究對象，分析該菌的分布和耐藥情況，以期為基層醫院臨床治療、預防產肺炎克雷伯菌感染提供指導。

1 材料與方法

1.1 標本來源

收集2012 年6 月～2013 年11 月從我院住院患者感染性標本中分離出的肺炎克雷伯菌298 株。其中來自痰液，共228 株，咽拭子分離菌株15 株，尿液33 株，血液9 株，胸腔積液5 株，腹腔積液3 株，關節穿刺液和其他分泌物各2 株，腦脊液1 株。所有菌株均取自不同住院患者、不同部位，且均用常規方法和細菌鑒定儀鑒定菌種，質控菌株大腸埃希菌（ATCC25922）和銅綠假單胞菌（ATCC27853）均購自于衛生部臨床檢驗中心。

表1 肺炎克雷伯菌在基層醫院臨床送檢的各類標本中的分布情況

1.2 儀器及試劑

菌種鑒定卡、VITEK2 細菌鑒定儀、BacT/Alert 3D 全自動血培養儀均購自于法國生物梅里埃公司，細菌微量生化反應管、藥敏紙片及M-H 培養各種培養基則統一訂購于一家公司。

1.3 細菌鑒定及藥敏實驗

按常規方法進行細菌培養分離。細菌鑒定采用BDPhenix100 全自動細菌鑒定藥敏分析儀與常規鑒定相結合的方法，藥敏實驗采用BDPhenix100全自動細菌鑒定藥敏分析儀及部分K-B 藥敏紙片法。

1.4 ESBLs檢測

采用美國臨床試驗室國家標準化委員會NCCLS 1999 年推薦的紙片法進行ESBLs 表型的初步篩選和確證試驗。選用頭孢他啶、頭孢噻肟和頭孢曲松（30μg/片），利用M-H 藥敏瓊脂，按標準紙片擴散法測試抑菌環直徑。以對頭孢他啶抑菌環直徑＜22mm；頭孢曲松＜25mm；頭孢噻肟＜27mm初步判定為疑似產ESBLs 菌株，并將篩選試驗中所得的疑似產ESBLs 的菌株進行確認試驗加以驗證。

1.5 統計學分析

數據均經由SPSS17.0 統計軟件分析，計數資料的組間比較采用x2檢驗，以P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 肺炎克雷伯菌在基層醫院臨床送檢的各類標本中的分布

如表1 所示，298 株肺炎克雷伯菌主要來自痰液，共228 株（76.51%，228/298）；咽拭子分離菌株15 株（5.03%，15/298）；尿 液33 株（11.07%，33/298）；血液9 株（3.02%，9/298）；胸腔積液5 株（1.68%，5/298）；腹腔積液3 株（1.01%，3/298），關節穿刺液和其他分泌物各2 株（0.67%，2/298）；腦脊液1 株（0.34%，1/298）。

2.2 肺炎克雷伯菌在基層醫院疾病感染類型中的分布

如表2 所示，臨床送檢標本中肺炎克雷伯菌主要分離來源于患有呼吸系統疾?。?3.96%，131/298），消化系統疾病（25.50%，76/298），血液系統疾病（19.46%，58/298），神經系統疾?。?.38%，19/298）的患者，而在內分泌、泌尿、心血管系統疾病以及其他疾病中所占比例均較小。

表2 基層醫院肺炎克雷伯菌在疾病感染類型中的分布情況

2.3 基層醫院產ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率及在標本中的分布

經紙片法分離確認的產ESBLs 肺炎克雷伯菌共148 株，產ESBLs 肺炎克雷伯菌檢出率為49.66%（148/298）。不同送檢標本中分離出的產ESBLs 菌株數，分別為痰液114 株（77.03%），尿液18 株（12.16%），咽拭子7 株（4.72%），胸腹腔積液4 株（2.70%）、血液3 株（2.03%）、其他標本2 株（1.35%）。

2.4 基層醫院肺炎克雷伯菌的耐藥譜分析

如表3 所示，碳青霉烯類抗生素美洛培南、亞胺培南對產ESBLs 菌和非產ESBLs 菌的敏感率均為100%。除氨芐西林外，產ESBLs 肺炎克雷伯菌株和非產ESBLs 菌株相比，對各類抗生素的耐藥率名顯要高，差異具有統計學意義（P ＜0.05），且加酶抑制劑的合劑對產ESBLs 酶細菌的耐藥率明顯高于青霉素類、頭孢菌素類單獨抗生素作用（P ＜0.05）。

3 討論

肺炎克雷伯菌在臨床上基層醫院病房的患者中常見的致病菌，但是因為它的耐藥性強，導致臨床治療效果不佳，沒有達到很好的預期效果[4-7]。既往研究認為，該菌株最常見的感染部位是下呼吸道，肺和尿道，其次的感染范圍是消化系統和血液系統。本研究中標本主要來源于痰液標本、咽拭子和尿液，這也充分說明該菌的常見感染部位[8-9]。同時，菌株來源于消化系統所占比例為25.50%，來源于血液系統疾病所占比例為19.46%，比其他系統感染率要高，也是該菌株易感染的部位[10-12]。

表3 基層醫院肺炎克雷伯菌產ESBLs株與非產ESBLs株的耐藥率比較[n（%）]

肺炎克雷伯菌有產ESBLs 和非產ESBLs 的兩種，但是各地區均調查發現產ESBLs 菌株檢出率要明顯高于非產ESBLs 菌株[8-9]。本研究結果發現，基層醫院產ESBLs 菌的檢出率較高，達到49.66%。分析主要原因有，不同醫院或地區所使用抗生素的種類、數量及時間不同對結果影響較大。研究表明，產ESBLs 菌株的耐藥性非常強，對各種一線抗生素都普遍存在有耐藥菌株。通過實驗發現，產ESBLs細菌對青霉素類、頭孢菌素類等抗生素的耐藥率普遍較高，而對碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美洛培南的耐藥性不明顯（非產ESBLs 菌株也沒有出現耐藥性），這為臨床治療肺炎克雷伯菌感染引起的疾病提供了選藥指導，即避免使用青霉素類、頭孢菌素類等抗生素，應該首先選用碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美洛培南予以治療。除此外，研究結果還表明，酶抑制劑（如舒巴坦等）可顯著提高抗生素治療ESBLs 細菌感染的療效，不僅可以提高抗生素對該菌的敏感性，還可以加強抗生素對該菌的抑制作用。因此，這為臨床上治療肺炎克雷伯菌（特別是產ESBLs 菌株）感染引起的疾病提供了新的解決方案，即抗生素和酶抑制劑的合用，這種方法可以有效解決該菌的耐藥性問題。同時，這也為臨床治療方案的制定提供了新的思路，即聯合用藥的思路。更為主要的是，研究發現對氨基糖苷類和磺胺類抗生素對治療由產ESBLs 菌株感染引起的疾病的治療效果不是很好，可見該菌株對這類抗生素也有較高的耐藥性。而且研究結果表明產ESBLs 肺炎克雷伯菌株和非產ESBLs 的菌株相比，對常用抗生素的耐藥性明顯要強，并且交叉耐藥的現象嚴重。因此，本研究結果充分證明，不論是治療產ESBLs 還是非產ESBLs 肺炎克雷伯菌感染，選擇抗菌藥物的正確與否是治療肺炎克雷伯菌（包括產ESBLs 和非產ESBLs 菌株）導致的感染成功與否的關鍵所在，所以臨床上治療肺炎克雷伯菌感染應結合藥敏結果合理給藥。

綜上所述，由于肺炎克雷伯菌存在對各類抗生素的耐藥菌株，尤其是產ESBLs 菌的耐藥性更強，故對抗生素種類的選擇關乎對治療效果的好壞。尤其是針對于與基層醫院患者類似的免疫力低下的患者，臨床上更應詳細依據藥敏結果選藥，防止抗生素的濫用，從而減少耐藥菌株的產生，達到更好的治療效果。

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