支修益：亞肺葉切除或將成為肺癌患者“標準術式”

文/圖 《中國醫藥科學》 蘇 暄

支修益教授是傳遞“健康能量”的使者，更是當之無愧地被稱為影響了中國控煙進程的、最具影響力的著名專家之一。

作為全國最知名的胸外科和肺癌防治專家，支修益教授擔任專家組組長，主持了2015 年版國家衛生和計劃生育委員會《原發性肺癌診療規范》的編寫和修訂;他是最熱心公益的專家，頻頻出現在各大媒體上，用老百姓“聽得懂”的語言做科普宣傳，為推進我國的肺癌防治和控煙事業付出了極大的努力;他和國際胸外科和肺癌防治領域建立了深入交流和合作，讓我國的肺癌診治水平與世界基本保持同步。

支修益教授是首都醫科大學肺癌診療中心主任、北京宣武醫院胸外科主任、首都醫科大學腫瘤學系副主任兼肺癌學組組長和胸心血管外科學系胸外科學組組長；兼任中國胸外科醫師協會常務副會長兼總干事、中華胸心血管外科學會常委兼副秘書長、中華預防醫學會公眾健康與臨床控煙專家委員會副主席、中國控煙協會常務理事兼吸煙與疾病控制專業委員會副主任委員、中國癌癥基金會控煙與肺癌防治工作部主任、中國抗癌協會科普宣傳部部長、中國醫院協會醫療技術應用管理分會副主任委員、中國老年腫瘤學會常務理事。

□支修益：醫生、教師等群體也應成為“控煙表率”

與控煙和肺癌殊死搏斗的“勇士”

肺癌高發，追本溯源查“推手”→

吸煙和“6 化”：人口老齡化、城市現代化、農村城市化、環境污染化、生活方式不良化、醫學現代化。

在過去30 年中，國內肺癌死亡率上升了465%，取代肝癌成首位惡性腫瘤死亡原因，肺癌手術占全國三甲醫院胸外科手術首位。

為何肺癌如此高發？支修益教授介紹，吸煙和“6化”導致肺癌高發。我國有3 億以上煙民，7.4 億人遭受二手煙危害。人口老齡化進程加劇，城市現代化、農村城市化、工業化進程加速，空氣、水、食品環境污染化，生活方式不良化，醫學現代化提高了癌癥檢出率。

國家統計局公布我國目前60 歲以上人口超2 億，占全部人口比例的14%以上。隨著平均壽命的延長，我國癌癥的發病率與死亡率明顯上升。60%的腫瘤發生和70%的癌癥死亡發生在65 歲以上人群。

長期大氣污染導致肺癌高發，建筑和道路揚塵占污染等源的20%左右；燃煤等污染占15%~20%；機動車尾氣排放占22%；餐廳廚房油煙占12%。環保部公布的《2013 年中國環境狀況公報》顯示，2013 年開始首次監測PM2.5 的74 個重點城市中，只有3 個城市空氣質量達標，京津冀地區2013 年有半年以上時間空氣質量不達標，北京2013 年48%的天數空氣質量達標，重污染天比例達到16.2%。首要污染物全部是PM2.5。

“大氣污染防治是北京發展面臨的一個最突出問題，改善北京市空氣質量的首要任務是控制PM2.5。霧霾天氣給肺癌的發生埋下了隱患，胸外科、呼吸科、腫瘤科醫生只有去了解這些信息，并把這些信息傳遞給政府，轉化為衛生政策之時，患者才能因此而獲益。”支修益教授呼吁。

支修益教授透露，鑒于北京的重度污染狀況短時間內很難解決，現在國家和北京市計劃投入億元以上的資金，支持研究霧霾天氣與健康的關系的課題研究。公共衛生、呼吸科、肺癌防治人員，若有志于集中研究PM2.5 的物理特征和化學成分、PM2.5 在空間上的差異、我國PM2.5 濃度標準與國際標準的差別等課題，申報上百萬元的科研基金，獲批的可能性較大。他提醒說：“我們從事每一種疾病研究的臨床醫生，應該重視這些公共衛生信息，了解臨床發展、學科定位，疾病的發病情況和目前世界衛生組織針對慢性病的防治策略，為自己的研究找到好的方向。”

支修益教授還憂心地表示，除了空氣污染，室內小環境污染也應引起重視。“二手煙產生的懸浮微粒比霧霾的PM2.5 更小，危害更大，且很容易擴散，在密閉空間空氣中可存留很久。”吸煙可導致多系統多種疾病，癌癥（肺、口、鼻、咽、喉、食管、胃、肝、腎、膀胱、胰腺和子宮頸）、心血管系統（高血壓、CHD、中風、血栓閉塞性脈管炎）、呼吸系統（COPD、哮喘、肺炎）、生殖系統（勃起功能障礙）、消化系統（消化性潰瘍、克隆病）、造血系統疾病。

眼下我國有7.4 億人暴露在二手煙煙霧中。暴露者中82%的人在家中遭受暴露，35%的人在工作場所遭受暴露，67%的人在公共場所遭受暴露，53%的兒童在家庭被動吸煙。2014 年12 月,由國家衛生計生委起草的我國首部《公共場所控制吸煙條例(送審稿)》已報送國務院，并向社會公開征求意見。該條例明確規定,所有室內公共場所一律禁止吸煙，煙民在公共場所吸煙是不道德的行為。2015 年6 月《北京市控制吸煙條例》將正式實施，室內將全面禁煙。

30 年如一日，支修益教授從未停下宣傳控煙的腳步，不遺余力地向公眾傳播吸煙對健康的危害。2012年，為表彰醫師們在控煙宣傳的表率作用，支修益等19名醫師獲得中國醫師協會頒發“醫師控煙領導力”獎。醫師協會同時倡議全國醫師憑借醫學知識和社會影響力，更積極地投入控煙大軍。在城市大醫院工作的醫生任務繁重，難以參與社會控煙活動，卻可以做到在日常診療時“多問一句、多提醒一句”，醫生的勸告對吸煙者而言“一句頂萬句”。2014 年，《關于領導干部帶頭在公共場所禁煙有關事項的通知》出臺，對領導干部不在公共場所吸煙提出了明確要求，被網友稱為“史上最嚴禁煙令”。支修益教授指出，除了領導干部要帶頭控煙外，教師、醫生、影視明星等群體也應該成為“控煙表率”。

他說，1950 年已有3 項關鍵的對照研究證實了吸煙與肺癌的關聯性，得出了戒煙可以降低肺癌發病率的結論。《美國醫學協會雜志》（JAMA）發表了Morton Levin 的一項有關吸煙和肺癌之間關聯性的研究；同樣發表于JAMA 雜志的Ernst L.Wynder 和Evarts A.Graham 的論文中指出，96.5%的受訪肺癌患者是吸煙者。1954 年，Richard Doll 和Bradford Hill在《英國醫學期刊》（BMJ）中發表論文指出，重度吸煙者患肺癌的可能性超出不吸煙者50 倍。

從吸煙引起死亡的前3 位疾病看，國外資料顯示，慢性阻塞性肺疾病（COPD）＞冠心病＞肺癌；國內資料顯示，COPD ＞肺癌＞冠心病。持續吸煙者的肺癌發病率為16%；50 歲戒煙，肺癌發病率為6%；30 歲戒煙，肺癌發病率為2%；從不吸煙者，肺癌發病率＜1%。支教授還指出，心理污染也容易導致肺癌。有的肺癌患者是因“癌前期性格”而致病，表現為內向性格、過分謹慎、過度合作；忍讓、服從、克制、無攻擊性；追求完美；情緒不穩定、孤獨、抑郁；不善于疏泄負性情緒等。

亞肺葉切除治療早期肺癌，將成標準術式？

現有證據顯示→

亞肺葉切除術（包括解剖性肺段切除和肺楔形切除），可以讓心肺功能不佳、不能耐受肺葉切除的老年肺癌患者獲得與肺葉切除相近的治療效果。

支修益教授回顧了早期肺癌外科手術從全肺切除到亞肺葉切除的歷史，自1933 年Graham EA 行世界第一例肺癌手術——全肺切除后，之后很長一段時間內，全肺切除成為肺癌外科治療標準術式。20 世紀80 年代末期以來，CT 檢查的普及使新發現的早期肺癌增多，胸外科領域的熱點研究逐漸聚集于——對于腫瘤直徑＜2cm、無法耐受肺葉切除的周圍型非小細胞肺癌（NSCLC）患者，亞肺葉切除（肺楔形切除或肺段切除）能否成為適合的治療選擇？

肺段切除最初是應用于支氣管擴張癥，1939 年，全球首例肺段切除治療支氣管擴張癥被報道，Jensik RL 于1973 年報道了其歷時15 年采用肺段切除治療早期肺癌的病例總結，認為肺段切除的術后遠期生存率類似于肺葉切除，肺段切除應用于腫瘤直徑＜2cm的患者，預后更佳。而近期日本多項回顧性臨床研究報道，對于直徑≤2cm 的早期NSCLC，亞肺葉切除可以取得類似于肺葉切除的治療結果。

1995 年，針對比較亞肺葉切除與肺葉切除治療早期NSCLC，美國肺癌研究組（LCSG）的一項多中心、前瞻性、隨機對照研究結果提示，從術后遠期生存率看，亞肺葉切除與肺葉切除效果相近，但局部復發率高于后者，研究者據此推論亞肺葉切除僅適用于肺功能不全患者，為妥協性術式，但該研究的病例選擇和研究方法，可能影響了其研究結果的準確性。

支修益教授介紹，他本人主持的一項北京市科委重大攻關課題《早期肺癌切除范圍臨床研究》——前瞻性、多中心、開放式、配對的早期肺癌切除范圍臨床研究，比較了亞肺葉切除與肺葉切除治療T ≤2cm N0M0 NSCLC 的 療 效。計 劃 入 組630 例T ≤2cmN0M0 NSCLC，按肺葉切除和亞肺葉切除組2 ∶1 的比例分配，比較兩組局部復發率、遠期生存率和肺功能的差別。這一大樣本、多中心的臨床研究，旨在解答亞肺葉切除術治療早期NSCLC 的爭議。

目前的證據顯示，對于心肺功能不佳、不能耐受肺葉切除的老年肺癌患者，亞肺葉切除取得了與肺葉切除相似的治療效果。以往臨床研究指出，包括肺段切除和肺楔形切除的亞肺葉切除治療早期NSCLC 會增加局部復發率。近年研究則發現，對于有適應證的部分早期NSCLC 患者行亞肺葉切除，與肺葉切除一樣安全有效。

我國臨床試驗聯盟（CCTC）課題——一項前瞻性、多中心、開放、隨機、平行對照臨床研究原位腺癌或微浸潤腺癌全胸腔鏡（VATS）肺段切除對比肺葉切除，通過多中心、隨機對照研究VATS 亞肺葉切除（肺段切除），對比肺葉切除治療原位腺癌或微浸潤腺癌的有效性及安全性數據，證明了肺段切除的療效不劣于肺葉切除術。

美國匹茲堡實驗研究中心研究顯示，兩組ⅠA 期肺癌患者行肺葉切除和肺段切除，在術后復發率及5年生存率方面無明顯差異。2004 年，Keenan 等開展的研究結果提示，低肺功能患者分2 組進行隨訪比較，肺段切除組的患者術后1 年僅一氧化碳彌散量（DLCO）有所下降，證實其切除病灶時，盡量保留患者正常的肺組織，能有效減少肺功能的損失，改善患者術后的生活質量；而肺葉切除組患者的一秒鐘用力呼氣容積（FEV1)、用力肺活量（FVC）、DLCO 明顯降低。VATS 肺段切除的并發癥和肺葉切除類似，主要包括肺膨脹不全、出血、咯血、持續漏氣、心律失常等。

支修益教授指出，亞肺葉切除治療早期肺癌還缺乏大樣本、前瞻性、多中心、隨機對照研究結果，尚無遠期生存隨訪，主要證據多為多為手術近期結果對比或回顧性研究。因此，學術界對亞肺葉切除能否成為早期肺癌的標準術式還存在爭議。美國外科醫生協會腫瘤協作組及日本臨床腫瘤學組正在開展對亞肺葉切除治療早期肺癌的3 個大樣本、前瞻性、多中心、隨機對照臨床試驗療效研究，結果尚未公布。

他表示，掌握好亞肺葉切除術的適應證，對于手術成功至關重要。亞肺葉切除目前主要應用于心肺功能差、不耐受肺葉切除的ⅠA 期肺癌患者，或特殊組織學類型（AIS 和MIA）的NSCLC 患者。

“先分期，后治療”，次序不能顛倒

僅肺癌Ⅰ期到ⅢA 期以前的患者才能通過外科手術獲益。術前不做顱腦核磁、腹部CT、骨掃描，就會讓已發生腦轉移、腹腔轉移、骨轉移的患者“白挨一刀”。

支修益教授表示，胸部CT 篩查能發現更多的早期肺癌，早期肺癌首選外科手術治療主要是微創手術和胸腔鏡肺葉切除術；對于Ⅰ期肺癌，在手術治療方面，肺葉切除與亞肺葉切除對照研究正在進行；PETCT 精確定位放療技術（SBRT）療效研究，以及物理靶向治療——CT 引導下射頻消融、氬氦刀、微波、粒子刀的療效觀察也在推進。

目前早期肺癌的微創外科技術包括有保留胸肌小切口手術（muscle-sparing minithoracotomy）、電視輔助胸腔鏡手術（VATS）、Hybrid 胸腔鏡輔助小切口、達芬奇機器人手術系統。在手術方式方面，從傳統的3 孔或4 孔操作VATS，到如今的單孔（單操作孔）VATS、硬膜外麻醉VATS，從單純ⅠA 期間、ⅠB 期到Ⅱ~ⅢA 期NSCLC 患者都在應用。

談到肺癌的臨床分期，支教授指出，臨床醫生特別是基層醫生一定要重視肺癌的臨床分期，掌握好“先分期后治療”的規范。肺癌最新分期為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期，而從Ⅰ到Ⅲ期又細分為ⅠA 期、ⅠB 期，ⅡA 期、ⅡB 期，ⅢA 期、ⅢB 期，僅Ⅰ期到ⅢA 期以前的患者才能通過外科手術獲益。如果術前不做顱腦核磁、腹部CT、骨掃描，就會讓已發生腦轉移、腹腔轉移、骨轉移的患者“白挨一刀”；而同樣也要注意的是，一個有外傷史的患者，如果不做胸椎核磁，只通過骨掃描提示有骨骼的多代謝就診斷為Ⅳ期肺癌，將使患者失去手術根治的機會。

對于區域淋巴結（N）分期，肺癌手術常規清掃胸腔淋巴結、鎖骨上區域、1 下頸部、鎖骨上和胸骨頸靜脈切跡淋巴結。縱隔淋巴結上區 2R 上氣管旁（右）、2L 上氣管旁（左）、3a 血管前、3p 氣管后、4R 下氣管旁（右）、4L 下氣管旁（左）。

肺癌手術常規清掃胸腔淋巴結范圍主要包括——主動脈淋巴結：AP 區 5 主動脈下、6 主動脈旁（升主動脈或膈神經旁）；縱隔淋巴結：隆突下區 7 隆突下、8 食管周圍（隆突下）、9 下肺韌帶。應特別重視第11~14 組淋巴結送檢，包括N1 淋巴結、肺門/葉間區、10 肺門、11 葉間、周圍區、 12 葉內13 段內、14 亞段內。