藏醫熱病證候診斷量表研究初探*

仁青東主，洛桑東智，波毛措，尕藏多吉，仁增多杰

青海大學醫學院，青海 西寧 810001

量表發源于西方科學研究，原文為 Scale，表示數量的概念(如尺度、標度、刻度、等級、比例尺)［1］。近年來，隨著中醫診斷標準化研究的不斷深入，中醫研究者借鑒心理測量學的有關知識和精神疾病研究中的一些方法，不僅在中醫臨床科研中應用國際通用的一些量表評定患者的心理狀態、主觀癥狀、中醫藥臨床療效及其與中醫藥證候的關系，而且初步開展了一些與中醫有關的量表制訂工作，這些具有中醫特色的量表作為疾病嚴重程度的一般資料、科研中病例選擇的入選標準、療效的評價及病情演變的觀測，對中醫藥的科學研究起到了積極的促進作用。

量表診斷作為診斷標準化研究的基礎，是診斷標準化研究的一種主要方法，其能夠將疾病的臨床特征信息量化，便于結構化操作，通過描述各種人體狀態在量表評分上的特征(如數值分布特征等)將各種人體狀態明確區分開來［2］。藏醫學在診斷量表研究方面尚處于起步階段，需要現代科學方法來探索、創新各類疾病的證候評定量表體系。目前常用的幾種評定量表來自中醫，或西醫，這些量表中的各項指標無法體現藏醫的診斷與療效評定特色。本研究對藏區部分藏醫醫院的國家級臨床藥物研究平臺電話隨訪發現，藏醫臨床研究迫切需要自主創新的藏醫臨床疾病診療評定量表。編制藏醫熱病診斷量表為熱病診斷、證型確定、療效判定等標準化研究提供新的方法，為藏醫研究的客觀化、標準化、規范化提供新的思路和方法，客觀有效地評價藏醫的科學性，促進藏醫藥的現代化、國際化發展。

1 量表診斷在藏醫熱病證候中的意義

早在公元八世紀形成的藏醫藥學經典著作《四部醫典》對熱病就有系統闡述，認為熱病具有“廣泛性、多樣性、復雜性、頑固性、危險性高”等特色［3］6。臨床觀察發現，熱病的證候群能夠貫穿各類臨床疾病，包括內、外、婦、兒等疾病，是一種出現頻率較高的證候群。因此，熱病這種臨床上最常見、屬性最廣泛、貫穿各類疾病，而且出現最多的證候群，作為量表診斷研究的切入點進行客觀量化具有代表性意義，具體方法如下：

1.1 統一熱病證候術語規范化 證候術語規范化是熱病診斷標準化研究的前提，由于歷史原因，藏醫診斷學中許多熱病概念、術語還存在表述抽象模糊、稱謂復雜、內涵與外延含混不清、內容交錯等不規范之處，以至在臨床、科研及教學運用中理解不盡相同，一定程度上阻礙了藏醫臨床診療的可操作性與辨證論治水平的提高、藏醫學術的交流與走向世界及藏醫診斷學的現代化研究。

1.2 促進熱病證候標準化 證候是藏醫學診斷疾病的基礎，傳統藏醫學的證候確定是建立在問診、望診、切診的直觀基礎上，由醫生通過思辨而經驗性地形成，具有主觀性、隨意性、缺乏客觀的、統一的診斷標準。證候診斷標準的欠缺在很大程度上阻礙了藏醫科研和臨床的發展，阻礙了藏醫藥現代化的進程，因此，建立客觀、可行的證候診斷標準是目前藏醫藥研究的關鍵之舉。

1.3 建設熱病診斷量表評定體系 診斷量表是臨床診斷疾病的客觀量化依據，編制具有科學性及藏醫藥學特色的熱病量表體系，對熱性赤巴疾病的診斷、證型確定、療效判定等標準化研究提供了新的技術方法，用西方科學方法和手段來論證其科學性，能夠提高藏醫藥科學研究水平，推動藏醫藥學的科學性和合法性，促進國內外科學界對藏醫藥的認可，并對國家民族醫藥科技發展與國際科技競爭方面帶來一定的作用。

2 藏醫熱病證候診斷量表研究內容

熱病又稱熱性赤巴病，是各種熱性疾病病因病機、證型、臨床體征和癥狀表現的綜合。從西方生物醫學的角度分析，熱病屬發熱、炎癥、感染等范疇。藏醫學把熱病的動態性變化與性質的發生特征分為未熟熱、成熟熱、空虛熱、隱伏熱、陳舊熱、濁熱、傷散熱、搏熱、疫病熱、毒熱等16種證型［4］。編制一套含有熱病癥狀、體征、尿診、脈象等4個方面信息的綜合診斷量表評分體系，能夠對熱病的病理程度進行分級，評價藥物的臨床療效，提高診斷準確率，也能使熱病證候客觀化，規范化，科學化，對藏醫熱病臨床研究有開創性及探索性意義，對開展藏醫臨床疾病研究至關重要。

2.1 尿診診斷量表 尿診是藏醫診斷疾病的常用手段之一，可作為臨床判定疾病療效的依據。藏醫藥教材《藏醫診斷學》［5］詳述了尿診在臨床疾病診治過程中的應用價值，以“三時九項法”推斷尿與疾病的關系。根據熱病的臨床表現特征將熱病尿診的“三時九項法”分為3個時間段；即熱病尿診的溫期、涼期、后期。熱病尿診溫期主要觀察尿液的顏色、蒸汽、味、泡沫；涼期主要觀察尿液的沉淀物、表面物；后期主要觀察尿液的性質變化。根據臨床經驗研究，熱病尿液的顏色為紅或黃色、蒸汽大、氣味濃、泡沫易碎，沉淀物多、表面物厚，以及性質變化快速等臨床特征。將上述各項熱病尿液特征作為分值指標量化熱病尿液的臨床表現，制定一套熱病尿診評分量表，為評價熱病的診斷準確性與治療有效性提供定量化科學依據。

2.2 脈診診斷量表 脈象是藏醫診斷疾病的主要手段之一，脈象的前后變化可以作為評判治療效果的依據。藏醫各大著作中詳述了脈象在臨床疾病診治過程中的應用價值，以“熱病六脈象”和“寸、甘、恰”三部位的脈搏規律作為指標來推斷疾病與脈搏的關系。根據熱病的臨床表現，六脈象有強、洪、滑、數、緊、實等6種特征。此研究項目中將上述“熱病六脈象”和“寸、甘、恰”三部位的脈象規律特征作為分值指標，對量化脈象的臨床表現制定一套熱病脈診評分量表，評價熱病的診斷準確性與治療有效性，提供定量化科學依據。

2.3 體征與癥狀診斷量表 體征是診斷疾病的一種方法，能直接提供病人身體所表現出的疾病信息，作為臨床疾病診斷與療效評判的依據。根據藏醫經典《四部醫典》記載［3］13，熱病常見的體征有皮膚黃、口干、身體熱、睡眠少、腹瀉、頭痛、舌苔厚、多汗、呼吸短促等。本研究將進一步收集、整理其他經典中所描述的熱病，并綜合、歸納、分析這些體征，量化這些常見的臨床表現，制定一套熱病體征評分量表，評價熱病的診斷準確性與治療有效性，提供可量化的熱病臨床研究指標。

3 藏醫熱病量表診斷的研究方法

將熱病證候診斷量表編制研究作為切入點，主要借鑒中醫量表編制方法，通過文獻調研，專家咨詢，臨床案例實證觀察以及統計學等方法，進一步歸納、總結，分析熱病證候，篩選關鍵證候要素，依次排序優選條目，將出現頻率高、性質獨特以及決定性的證候要素分值化。編制方法主要有：

3.1 文獻調研與分析 主要采用文獻調研與文獻分析歸納法，對歷代藏醫經典文獻、高等院校各版本教材、藏醫藥期刊文獻資料等文獻中的有關熱病尿診、脈象、體征、癥狀等臨床表現，如《四部醫典》《祖先口述》《藍琉璃》《零星雜病診療法》《藏醫熱病學》等經典著作及教材，根據出現頻率對這些臨床表現進行歸納、分析、總結，選出關鍵臨床表現，確定為評分指標內容。

3.2 病例調研與分析 篩選各類熱病病例，主要收集與熱病相關的尿診、脈象、體征、癥狀等臨床信息。根據出現頻率對這些臨床表現進行歸納、分析、總結，選出關鍵臨床表現確定為評分指標內容。

3.3 專家咨詢法 邀請多名藏醫專家和臨床實踐者，召開2～3次會議，制定熱病證候綜合量化標準評分量表 (100分值，分別為尿診25%、脈象25%、體征25%、癥狀25%)，并建立熱病尿診評分量表、熱病脈象評分量表、熱病體征評分量表、熱病癥狀評分量表。

3.4 驗證熱病證候綜合量化標準評分量表 將以上兩種方法所獲得的熱病關鍵指標 (尿診、脈象、體征、癥狀等)作為量表內容，進行量化，初步制定分值為100的熱病綜合評分量(分別為尿診25%、脈象 25%、體征 25%、癥狀 25%)，篩選適當量的熱病患者，依據初步制定的熱病綜合指標進行臨床試驗，核實其準確性和有效性，并進一步確定量表的關鍵指標。

4 不足之處

20世紀80年代以來，我國中醫界的學者們借鑒國外標準化及研究的先進理念和研究方法,對中醫藥的標準化規范化建設做了大量工作，先后出臺了病證分類與代碼、臨床診療術語、中醫病證診斷療效標準等國家及行業標準。這些標準化的研究推動了中醫藥現代化、國際化、行業規范化等重要工作進程，同時提高了我國中醫界學者在世界上的話語權、制定權、主導權。

藏醫學的診斷標準化建設處于落后狀態，主要原因是藏醫臨床研究方面缺乏具有科學性及藏醫特色的臨床診斷與療效評價體系，包括全國首家國家級GCP臨床藥物研究平臺 (青海省藏醫院)，目前常用的幾種診療評定量表中的各項指標不能體現藏醫的診斷與療效評定特色。因此，藏醫診斷標準化研究對藏醫學界來說是新穎的，具有挑戰性，創新性的。開展藏醫臨床診斷標準化研究，需要多學科交叉，需要藏醫診斷專家，掌握行為量表設計的心理學專家、中醫量表制作專家，臨床醫生，統計學專家，中醫診斷學專家等不同學科背景人員，借鑒中醫證候標準化研究方法，遵循藏醫理論特色，建立一支多學科交叉的研究團隊，是建設藏醫診斷標化的必要條件。

［1］ 萬天芳，薛曉林，王慶國.量表在中醫藥研究中的應用現狀與展望［J］.北京中醫藥大學學報，2006，29(5)：293-297.

［2］ 王智瑜，萬天芳.建立中醫證候診斷標準體系思路的探討［J］.中華中醫藥雜志，2009，24(5)：634-637.

［3］ 旦正加.藏醫熱病學［M］.北京:民族出版社，2011：22.

［4］ 玉多·云登貢布.四部醫典［M］.拉薩：西藏人民出版社，1982：7.

［5］ 三智加.藏醫診斷學［M］.北京：民族出版社，2010：106.