青少年特發性脊柱側彎的臨床治療

吳 鵬綜述，李 明審校

（重慶醫科大學附屬兒童醫院骨一科，重慶400014）

青少年特發性脊柱側彎的臨床治療

吳 鵬綜述，李 明審校

（重慶醫科大學附屬兒童醫院骨一科，重慶400014）

脊柱側凸/治療；青少年；綜述

青少年特發性脊柱側彎（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是指青少年時期發生的不合并其他器質性疾病的脊柱結構性側凸，是兒童最常見的脊柱側彎畸形[1]。AIS患者在冠狀面上側彎角度大于10°，隨著自然病程快速進展側彎角度增大并出現脊柱、胸廓外觀畸形，影響心、肺功能，對患兒身心健康造成嚴重危害，同時給患兒家庭及社會帶來嚴重負擔。因此，對AIS患兒早期、及時、有效的治療至關重要，現將AIS的臨床治療綜述如下。

1 AIS病因

多年來，國內外學者對AIS的病因進行了大量探索研究，從多種研究方向提出了各種學說，如基因遺傳因素，神經系統功能異常，內分泌因素，肌肉、骨骼發育異常，生長、發育的影響和生物力學因素等[2]。目前，大多數學者認為，AIS病因復雜，是多種因素協同作用的結果，不能用單一因素完全解釋[3]。

2 AIS治療

AIS患兒骨骼發育尚未成熟，在青春期疾病快速進展，若不治療或不能及時、有效治療帶來的后果是側彎曲線進展，出現脊柱、胸廓外觀畸形，心、肺受壓引起心、肺功能障礙[4]，可能出現脊柱早期退行性病變引起腰背部疼痛，畸形嚴重者甚至導致高位截癱，同時患兒可能產生自卑感，社會融入障礙，造成心理疾病，影響生活質量[5-6]。如何早期、及時、有效治療AIS對小兒矯形外科醫生是極大的挑戰。治療AIS方法多種多樣，可歸納為非手術治療和手術治療。

2.1 非手術治療 非手術治療的目的是在疾病快速進展期通過干預措施延緩或防止脊柱側彎曲線進一步加重，盡可能避免或減少手術治療。非手術治療適合診斷早、程度輕、曲線進展危險性小的患兒。AIS患兒側彎曲線進展的危險性根據患兒年齡、骨齡、Risser征、月經情況、初始Cobb′s角大小、軀干是否平衡、曲線頂椎位置、椎體后凸及旋轉畸形程度等多因素進行初步判斷[7]。一般認為，患兒年齡越小，骨骼發育、性發育越不成熟，側彎角度越大曲線進展可能性越大，頂椎在胸椎者曲線進展可能性大。但AIS患兒曲線進展的實際情況和預估值可能存在較大差異，一旦確診為AIS則需定期門診隨訪，并進行脊柱正側位X射線檢查以了解Cobb′s角動態變化情況，從而及時調整治療方案。

常見非手術治療方法有手法治療、矯形體操、矯形支具治療、電刺激、牽引治療等。目前，療效已得到公認的是矯形支具治療，在骨骼發育成熟前通過長期佩戴矯形支具治療能延緩或防止曲線進展，從而避免手術或降低仍需手術患者的手術難度，降低并發癥發生率[8]。矯形支具的應用可追溯到20世紀中期，Blount首先于1948年應用Milwaukee支具（最初應用于骨科術后）治療AIS，Milwaukee支具是帶有頸托或上部金屬結構的矯形支具，其為代表性頸胸腰骶支具，即頸胸腰骶矯形器，適用于較高節段胸主側彎者，通常指側彎頂椎在T7以上者；后來又出現了去掉頸椎部分的胸腰骶支具，即胸腰骶矯形器（thoracic lumbar sacral orthosis，TLSO），適用于側彎頂椎在T7以下者。臨床上應用較廣泛的改良硬性TLSO支具是波士頓 （Boston）支具和舍努（Cheneau）支具。一般認為，Cobb′s角大于25°或Cobb′s角小于25°但側彎角度進行性加重患兒具有矯形支具治療適應證。矯形支具利用三點固定原理能獲得良好矯形作用。陳東等[9]應用Cheneau支具治療168例AIS患兒，平均隨訪時間2年，治療前后比較，差異有統計學意義（P＜0.01），矯正率為44.4%。陳理端等[10]對43例采用TLSO治療的AIS患者進行回顧性分析，矯形支具配戴時間6個月至6年并進行隨訪，治療有效率為81.4%。矯形支具治療時間較長，治療過程中可能出現皮膚壓瘡、呼吸及消化系統癥狀、肌力下降、神經壓迫癥狀等，治療過程中需加強護理，采取定期專科指導患兒正確穿戴矯形支具、積極預防并發癥、進行正確功能訓練等措施可保證矯形支具療效。有研究顯示，具有矯形支具治療適應證的AIS患兒經治療后手術率為7.0%～43.0%[3]。

2.2 手術治療 AIS畸形手術治療的目的在于阻止脊柱側彎曲線繼續進展，盡可能達到三維層面上最大程度且穩定的矯正效果，保持軀干平衡，改善外觀，同時減少短期及長期并發癥。AIS患兒Cobb′s角大于40°且骨骼發育未成熟者、保守治療無效（半年內側彎進展超過5°）者、胸腰段后凸或腰椎后凸畸形伴明顯外觀畸形者、腰背疼痛者可考慮手術治療[11]。不能僅根據Cobb′s角大小決定是否給予手術治療，還要根據患者骨骼發育狀態、年齡、側彎分型、累及節段，以及脊柱、胸廓畸形對患者心、肺功能及外觀形體影響程度等因素共同決定。脊柱側彎矯形手術難度高、創傷大、術后恢復時間長，應嚴格把控手術指征，避免盲目手術給患者帶來不必要的傷害。

2.2.1 后路手術 1962年Harrington[12]提出了首套有效的脊柱側彎內固定系統，此后后路手術一直是脊柱側彎矯形手術的主流術式。Harrington內固定系統具有良好的縱向支撐力，適用于胸腰段側彎患者，冠狀面側彎角度矯形率接近55.0%，術后植骨融合好，神經系統并發癥較低，但Harrington內固定系統是基于二維平面矯形理論，矢狀面畸形矯正不理想，不能矯正椎體后凸畸形及旋轉畸形，此外，術后金屬內固定物可能因長期承受強大應力作用而發生斷棒、脫鉤等[13]。1982年 Luque[14]提出了節段性脊柱內固定系統，其采用2根L形金屬棒置于側彎節段兩側椎板，多節段椎板下鋼絲橫向擰緊固定，與Harrington內固定系統比較，Luque內固定系統將應力分散到各節段，降低了斷棒率，又因多節段應力疊加而獲得更強大的矯形力。Luque內固定系統不僅能矯正冠狀面側彎畸形，并且能在一定程度上矯正矢狀面畸形。但應用Luque內固定系統治療脊柱側彎手術難度大，術中操作復雜，手術時間長，脊髓神經損傷發生率高。20世紀80年代法國Dubousset醫生在臨床首先應用了基于三維矯形理論的CD（Cotrel-Dubousset）內固定系統，其屬于一種后路多鉤節段性內固定系統，此后在CD內固定器械基礎上又出現了CD-Horizon、TSRH （texas scottish rite hospital）、ISOLA等多鉤、多釘內固定系統，其統稱為第3代后路矯形系統。第3代后路矯形系統在獲得良好冠狀面矯正基礎上進一步改善了矢狀面畸形的矯正，恢復脊柱正常生理曲度，達到脊柱側彎的三維矯正。目前，應用最廣泛的是椎弓根釘棒內固定系統，椎弓根螺釘的應用不僅提供了堅強可靠的固定，同時更好的三柱機械固定還可減少融合節段，獲得更好的融合率[15]。Suk等[16]和Kim等[17]認為，其在胸椎畸形矯正程度、減少矯正角度的丟失、減少失血量、改善肺功能等方面均具有優勢，就腰段畸形矯正而言，椎弓根螺釘也明顯優于椎板鉤的療效。AIS患兒椎弓根周徑較成人更小，常伴椎體畸形，同時椎弓根附近解剖結構復雜、多變，術中如何安全、準確地植入椎弓根螺釘難度較高。術前進行脊柱三維CT俯臥位掃描了解脊柱精細結構、評價脊柱旋轉情況、測量椎弓根各參數、術中體位保持一致結合C型臂X射線機透視下置釘能提高螺釘植入的安全性與準確性[18]。

2.2.2 前路手術 前路矯形內固定手術一直是治療腰段或胸腰段AIS患兒的經典術式。1969年Dwyer等[19]首先報道了前路脊柱側彎矯形術，在椎體凸側擰入螺釘，螺釘間使用鋼纜相連并拉緊從而達到矯正目的。其采用較少的融合節段即可達到與后路手術同樣的矯正效果。術中可進行椎間盤切除及椎間植骨，一定程度上提高了術后骨融合率，但術后矯正角度丟失、矯正節段后凸畸形、金屬內固定物斷裂、假關節形成等是較為常見的并發癥。1976年Zielke等[20]對Dwyer內固定器械進行了改進，使用堅固的金屬螺紋棒替代鋼纜，從而獲得更堅強的固定，降低了術后并發癥發生率。前路手術在術中摘除椎間盤和軟骨板，使脊柱長度縮短，相對于后路手術降低了脊髓牽拉的風險；前路手術由于廣泛切除了軟骨板、破壞了前面的生長中心，防止了前后生長速度不一致造成“曲軸現象”的發生[21]。隨著TSRH、ISOLA、前路雙棒系統等的出現，脊柱側彎的前路手術有了新的發展，并取得了良好療效。近年來，隨著腔鏡技術的發展與推廣，電視輔助胸腔鏡技術也更多地應用于胸段脊柱側彎矯形手術。胸腔鏡技術以前常應用于重度僵硬性脊柱側彎的前路松解，隨著內固定材料和技術的發展，應用胸腔鏡技術治療胸段脊柱側彎能取得與后路手術、傳統前路開胸手術同樣的效果，并且具有切口小、創傷小、術后肺功能恢復快、患兒生活質量較高等優點[22]。但并發癥發生率仍偏高，可能出現術中出血量大、肺不張、胸腔積液、乳糜胸、胸壁麻木等，同時胸腔鏡技術操作難度大，較難掌握，在選擇時應慎重[22-23]。

2.2.3 前后路聯合手術 目前，重度僵硬性脊柱側彎的手術方式尚存在爭論，眾多手術方式中前后路聯合手術是一種較為常規而有效的治療方法，常采用分期手術進行：一期前路松解，二期后路矯形。但部分學者認為一期前后路矯形手術治療重度僵硬性脊柱側彎能獲得與分期前后路手術同樣的效果[24]。龍智生等[25]應用前后路分期手術，一期前路松解、二期頭盆環牽引、三期后路矯形手術治療重度僵硬性脊柱側彎取得了良好療效。

綜上所述，隨著對AIS認識的不斷深入，其療效得到明顯提高，但AIS的治療難度仍然很大，應遵循早診斷、早治療的原則，盡可能采取非手術治療，對需要手術治療的患兒應嚴格把握手術指征、選擇正確的入路及手術方式，盡量降低并發癥發生率，促使患兒身心健康，提高生活質量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.17.018

A

1009-5519（2015）17-2618-03

2015-04-05）

吳鵬（1989-），男，重慶渝北人，碩士研究生，主要從事兒童矯形骨科方向的研究；E-mail：823008464@qq.com。

李明（E-mail：lm3180@126.com）。