臨床路徑單病種支付方式管理要素

張艷芳，熊小平，劉忠和

（黔江中心醫院，重慶409099）

臨床路徑單病種支付方式管理要素

張艷芳，熊小平，劉忠和

（黔江中心醫院，重慶409099）

通過醫療服務行為、醫療質量指標、醫療費用、患者及醫務工作者滿意度4個方面的管理要素對臨床路徑單病種支付方式進行管理，強化醫療機構內部管理、規范診療服務行為、提高醫療質量、控制醫療費用不合理增長，充分調動醫務人員積極性，使患者切實享受到方便、安全、質優、價廉的醫療服務。

費用，醫療；費用控制；臨床路徑；醫院，綜合

臨床路徑單病種支付方式改革是在《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的框架內對公立醫院改革的試點探索[1]，其主要改革內容為在政府層面探索建立合理的醫療服務補償機制及外部監管制度，在醫療機構實施臨床路徑管理并持續改進優化，完善醫療服務監管和內部管理制度，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量，控制醫療費用不合理增長，充分調動醫務人員積極性，使患者切實享受到方便、安全、質優、價廉的醫療服務[2]。改革的關鍵在于醫療機構，醫療機構內部管理是改革的關鍵所在。本文從醫療服務行為、醫療服務質量、醫療費用、患者及醫務工作者滿意度4個方面的管理要素進行闡述。

1 醫療服務行為

在規范醫療服務行為方面，采取制度監管與軟件控制相結合的方式進行。

1.1 制度監管 醫療機構應當制訂有關規范醫療服務行為的監督考核方案及獎懲辦法，對開展科室及其醫護人員的醫療服務行為作出明確規定，并在實際運行過程中根據具體情況實時調整。

1.1.1 對開展科室的監管 對開展科室醫療服務行為的監管主要從臨床路徑管理、單病種相關非特異性指標及臨床路徑執行情況3個方面進行每月監督考核，依據考核分值，對科室當月效益工資提取比例予以獎懲。

1.1.1.1 對開展科室臨床路徑管理、單病種相關非特異性指標的考核。注重對開展科室實施小組、個案管理員履行職責情況，臨床路徑實施過程（包括相關制度的制定、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等）、患者的臨床路徑實施效果等進行考核。

1.1.1.2 對臨床路徑執行情況的考核。注重對開展科室是否開展臨床路徑工作、進入臨床路徑及正常出徑患者是否符合臨床路徑標準、開展臨床路徑病例數及其所占比例等方面進行考核。

1.1.2 對開展科室醫護人員的監管

1.1.2.1 對手術患者，考核預防性抗菌藥物應用類型、預防性抗菌藥物應用時間、非計劃重返手術室次數、術后并發癥、住院時間、術前住院時間、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等指標是否符合臨床路徑標準，規范醫護人員尤其是醫生的醫療服務行為[3]。

1.1.2.2 對非手術患者，考核病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院時間、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等指標是否符合臨床路徑標準，規范醫護人員尤其是醫生的醫療服務行為。

1.2 軟件控制 為保證實施臨床路徑的患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意性，醫院在實施過程中，除制定相關制度規定外還要實施軟件開發，以控制醫療服務行為。

1.2.1 嚴格控制臨床路徑文本質量

1.2.1.1 嚴格劃分臨床路徑診療項目歸類屬性，將臨床路徑診療項目屬性分為醫囑類項目和非醫囑類項目兩大類。其中醫囑類醫療服務項目包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等；非醫囑類服務項目包括健康教育指導和心理支持[4]。

1.2.1.2 根據臨床實際需要將每一個診療項目設置時效性屬性和重要性屬性。時效性屬性分為長期醫囑和臨時醫囑；重要性屬性分為必選項和可選項。必選項軟件將強制醫生執行，可選項則提示醫生執行。

1.2.1.3 設置治療方案計劃的時間屬性，要求臨床路徑文本細化每一天診療行為，使患者的整個診療過程按規定的時間序列計劃進行。

1.2.1.4 將臨床路徑文本導入軟件系統，進行相應設置，要求臨床科室主任或個案管理員審核，并簽字確認。

1.2.2 嚴格臨床路徑流程 患者入院后醫生在病案首頁上根據國際疾病分類第10次修訂（ICD-10）填寫診斷時軟件會自動探測該病種是不是臨床路徑內病種，如果是臨床路徑內病種，會自動提示該診斷符合臨床路徑病種，是否按臨床路徑管理。如果確認按臨床路徑管理，患者屬性將加上臨床路徑標志。如果可按臨床路徑管理而沒按臨床路徑管理者申請出院時軟件則要求醫生寫明不按臨床路徑管理的原因。

1.2.3 嚴格臨床路徑操作

1.2.3.1 患者屬性有臨床路徑標志的患者，醫生只能調用相應的臨床路徑文本完成臨床診療計劃，當天的診療計劃必須當天完成，軟件可自動判斷當天的醫囑項目完成情況。具體操作中可根據患者實際情況提前或延后執行部分醫囑。

1.2.3.2 發生變異時醫生可取消患者臨床路徑標志，取消標志后醫生對該患者的診療行為將不再受臨床路徑文本計劃的限制，患者也不再按臨床路徑方式管理，但醫生必須在軟件內寫明變異原因。

1.2.3.3 患者出院時憑臨床路徑的蓋章證明到收費室按臨床路徑方式進行結算。

2 醫療服務質量

對臨床路徑單病種的醫療服務質量，按照臨床路徑試點工作監督考核方案中單病種相關非特異性指標評估表來實施。臨床路徑單病種的醫療服務質量主要體現為以下3個方面。

2.1 病死率、治愈率等質量指標 病死率、治愈率、好轉率、醫院內感染發生率、手術患者手術部位感染率是非臨床路徑特有指標，應當與非臨床路徑病種一樣，作為重點監控指標，14、31 d再住院率，非計劃重返手術室發生率為改革特有指標，因醫療保險（醫保）部門采取定額支付后，為防止醫療機構造假或減少臨床路徑開展項目而設置的，且醫保部門有相關的處罰規定，故必須作為臨床監控指標。

2.2 單病種平均住院時間、手術患者術前平均住院時間、前3位常見并發癥及其發生率 臨床路徑單病種平均住院時間應當與臨床路徑文本設計最少住院時間及最多住院時間比較，查驗是否在最少住院時間與最多住院時間之間，在運行一段時間后，若單病種平均住院時間確需小于最少住院時間，應更改臨床路徑文本及相關軟件程序，說明改革是顯效的，若單病種平均住院時間確需大于最多住院時間，在查找原因無更改理由時應調整平均住院時間；手術患者術前平均住院時間也應采取上述方法進行；前3位常見并發癥及其發生率應在進行單病種個案登記時就記錄翔實，以便為以后進一步深化改革打下基礎。

2.3 抗菌藥物使用指標 重點對使用三線抗菌藥物比例、抗生素使用平均時間及手術患者平均預防性抗菌藥物應用時間進行監控，在對后二者進行監控時主要查驗其是否在規定時間內，注意與國家有關抗菌藥物臨床合理應用指標相結合。

由于上述指標較多，且當患者大量增加時無法采取手工操作模式進行，故在開發臨床路徑軟件時應一并納入開發內容中。

3 醫療費用

醫療費用主要從臨床路徑前后各病種醫療費用情況及其變化情況，以及患者承擔醫療費用的變化情況等方面進行說明。

3.1 臨床路徑前后各病種醫療費用情況

3.1.1 臨床路徑前各病種醫療費用 臨床路徑前各病種醫療費用以覆蓋80%患者次均費用進行計算，因為在制訂醫療費用定額標準時也是以覆蓋80%患者為依據。覆蓋80%患者次均費用應當以實際情況劃分藥品費用、材料費用及檢查費用等，在核定時還應將患者自付費用部分計算出來，在核定自付費用時應區分患者參保類型，不同參保類型患者，由于籌資水平不同其報銷比例也不一樣。屬于城鎮職工基本醫保者因報銷比例不同，患者自付費用比例差異較大，應當與醫保政策相匹配；城鄉居民合作醫療只有一個報銷比例，故很好區分[5]。

3.1.2 臨床路徑后各病種醫療費用 臨床路徑后各病種醫療費用以開展單病種醫療費用定額標準為框架，采取以實際發生額、也按開展臨床路徑前各病種醫療費用的計算方法進行[6]，以便對照。

3.1.3 臨床路徑前后各病種醫療費用比較 對開展臨床路徑前后各病種醫療費用進行相關因素比較，即開展臨床路徑前后藥品費用、材料費用及檢查費用等進行比較，也要對患者自付費用情況進行比較，通過比較進行評價，以檢驗醫療費用是否合理分配。

3.2 臨床路徑前后各病種醫療費用變化情況 對開展臨床路徑前后各病種醫療費用變化情況進行比較，因臨床路徑前各病種醫療費用以覆蓋80%患者次均費用進行計算，因此，臨床路徑后的次均費用也應取正常出徑率達80%患者單病種實際發生費用，以顯示公平、公正性。該指標主要檢驗醫療費用是否趨于合理增長及是否控制了醫療費用不合理增長。

4 患者及醫務工作者滿意度

臨床路徑單病種支付方式在醫療機構的滿意度主要包括開展病種患者及開展科室醫護人員2個方面[7]。

4.1 患者 對患者的滿意度調查從服務態度、服務質量及收費標準3個方面進行，數據來源于調查表，調查對象樣本量越大越真實，但太大會加重工作負擔。

4.1.1 服務態度方面

4.1.1.1 健康宣教、告知治療方案及咨詢問題被推諉拒絕情況。主要包括健康宣教發生率、告知治療方案發生率及咨詢問題時被醫護人員推諉、拒絕發生率3個方面。查驗開展科室醫護人員在開展健康宣教、告知治療方案方面是否有所改進。

4.1.1.2 醫護人員回答問題滿意度。醫護人員回答問題滿意度應設置非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意及非常不滿意5個維度，查驗其百分比分布情況，以改進開展臨床路徑醫護人員回答問題滿意度。

4.1.1.3 入院手續辦理流程便捷程度。入院手續辦理流程便捷程度應從非常便捷、便捷、一般、不便捷及非常不便捷5個維度進行，以改進開展臨床路徑患者入院手續辦理流程便捷程度。

4.1.2 服務質量方面

4.1.2.1 療效滿意度。療效滿意度應從非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意及非常不滿意5個維度進行，以便檢驗患者對改革模式的依從性。

4.1.2.2 診療技術滿意度。對醫護人員診療技術滿意度應從非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意及非常不滿意5個維度進行，以改進臨床路徑診療技術。

4.1.2.3 醫生診斷準確度。醫生診斷準確程度主要包括診斷準確程度和患者是否知曉2個方面。

4.1.2.4 護士操作技術熟練程度。護士操作技術熟練程度主要包括患者認為護士操作很熟練、熟練及不熟練3個維度。

4.1.2.5 醫院醫療質量信任度。醫院醫療質量信任度主要包括患者對醫院醫療質量非常信任、信任、一般、不信任及非常不信任5個維度。

4.1.3 收費標準方面 醫院收費標準方面主要包括患者認為醫院收費標準非常便宜、便宜、一般、收費高及非常高5個維度。

4.2 醫護人員 開展科室醫護人員滿意度包括臨床路徑總體工作、文本制訂、費用標準、操作軟件、激勵機制及監管部門服務等方面。

4.2.1 開展臨床路徑工作總體滿意度 醫院開展臨床路徑工作總體滿意度主要包括開展科室醫護人員很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度，以推進工作達到優化。

4.2.2 科室病種選擇及臨床路徑文本合理性

4.2.2.1 科室選擇臨床路徑病種滿意度。對科室選擇臨床路徑病種的滿意程度以很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度進行，以便更合理選擇路徑病種。

4.2.2.2 科室臨床路徑文本合理性、實用性滿意度。對科室臨床路徑文本制訂的合理性、實用性方面主要從很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度進行，以制訂更合理的臨床路徑文本。

4.2.3 科室臨床路徑病種費用標準合理性。臨床路徑病種費用標準主要從很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度進行，以便在以后的工作中不斷優化費用標準，達到患者、醫務人員及醫保部門三方滿意的效果。

4.2.4 臨床路徑當前軟件便捷性 軟件便捷性非常關鍵，直接影響整個改革方式是否能成功開展，故對醫務人員開展滿意度調查尤其重要，主要從醫務人員對軟件的使用很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度進行，以便進一步優化軟件系統[8]。

4.2.5 臨床路徑激勵機制

4.2.5.1 對醫院制訂的臨床路徑激勵機制滿意度。對醫院制訂的臨床路徑激勵機制主要從很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度進行，以檢驗醫院制訂的臨床路徑激勵機制是否合理，是否收到激勵效果。

4.2.5.2 對科室落實臨床路徑激勵機制滿意度。對科室落實臨床路徑激勵機制主要從很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度進行，以檢驗醫院制訂的臨床路徑激勵機制是否合理，是否收到激勵效果[9]。

4.2.6 相關行政職能部門服務

4.2.6.1 對臨床路徑辦公室、醫療質量監控部門指導監督滿意度。有關臨床路徑辦公室、醫療質量監控部門對臨床科室的指導監督滿意度還涉及考核，主要從很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度進行，以便更好地溝通協調[10]。

4.2.6.2 對信息科的服務、指導滿意度。信息科主要是對軟件的使用指導，經常到科室不斷糾正軟件不足，主要從很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度進行，以便更好地溝通協調。

4.2.6.3 對財務科核算及兌現獎勵滿意度。財務科主要是對開展科室的核算及獎懲的及時兌現，主要從很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度進行，以便更好溝通協調。主要考查絕大多數醫護人員是否接受獎懲制度的設計。

4.2.6.4 對藥劑科指導合理用藥滿意度。藥劑科主要是對開展科室醫護人員用藥的合理性進行指導，主要從很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度進行，對科室合理用藥具有明顯的指導作用。

4.2.6.5 對醫保辦的服務、指導滿意度。醫保辦主要是加強醫保局與開展科室的銜接，對單病種醫療費用定額報銷問題進行溝通解釋，主要從很滿意、滿意、較滿意、不滿意及很不滿意5個維度進行，以便更好溝通協調。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.17.066

B

1009-5519（2015）17-2716-03

2015-03-14）

張艷芳（1976-），女，重慶黔江人，副主任醫師，主要從事心血管內科及臨床路徑管理工作；E-mail：526967658@qq.com。

，熊小平（E-mail：hanse188@163.com）。